西北農(nóng)林科技大學(xué) 陰曉暉，產(chǎn)啟賢，付鈺童

一、引言

健康不公平已經(jīng)成為影響全球健康的核心問(wèn)題。我國(guó)目前現(xiàn)存的健康不公平現(xiàn)象主要體現(xiàn)在城鄉(xiāng)、區(qū)域之間不同收入居民群體間的差異。全國(guó)第三次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，低收入人群能享受到的公共衛(wèi)生服務(wù)與高收入人群相比有著很大差異，低收入人群和邊遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)居民的衛(wèi)生服務(wù)利用率更低，衛(wèi)生服務(wù)可及性更差。2016年8月全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)和《“健康中國(guó) 2030”規(guī)劃綱要》均提出“把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，促進(jìn)健康理念融入公共政策制定實(shí)施的全過(guò)程，通過(guò)全方位、全周期的健康服務(wù)供給，邁向全民健康覆蓋的目標(biāo)”。因此，研究不同收入組別城鄉(xiāng)居民的健康公平性問(wèn)題，特別是農(nóng)村中低收入分組中居民群體的健康公平狀況，對(duì)逐步縮小城鄉(xiāng)人群間健康水平的差異，實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋，推進(jìn)健康鄉(xiāng)村建設(shè)等多個(gè)方面都具有重要意義。

本研究使用陜西省城鄉(xiāng)居民健康狀況的入戶調(diào)查數(shù)據(jù)，利用集中指數(shù)法度量不同收入組別的城鄉(xiāng)居民健康不平等程度。重點(diǎn)關(guān)注農(nóng)村中低收入群體的健康情況，并找出影響相對(duì)貧困居民群體健康不公平的關(guān)鍵因素，并提出政策建議。

二、現(xiàn)有文獻(xiàn)研究

（一）項(xiàng)目相關(guān)研究現(xiàn)狀

2018年中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)《鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略規(guī)劃（2018－2022年）》中第三十章又重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)要推進(jìn)健康鄉(xiāng)村建設(shè)，提供基礎(chǔ)性全方位全周期的健康管理服務(wù)。近年來(lái)，我國(guó)多項(xiàng)醫(yī)保政策和社會(huì)福利等都向農(nóng)村傾斜，對(duì)振興鄉(xiāng)村的資金投入也不斷增大。但是在普遍受益的情況下，健康不公平現(xiàn)象卻仍然存在。尤其是絕對(duì)貧困消滅之后，以農(nóng)村中低收入群體為代表的相對(duì)貧困群體的健康狀況更需要關(guān)注?；诖耍覀儗?duì)陜西省城鄉(xiāng)居民健康公平性狀況進(jìn)行評(píng)估，并進(jìn)一步討論健康公平的提升路徑問(wèn)題。

多數(shù)學(xué)者定義健康公平性為經(jīng)濟(jì)狀況、居住環(huán)境以及生活方式等可以避免的社會(huì)因素不會(huì)引起居民健康方面的差異。例如郭磊等人（2020）在實(shí)證研究中將健康公平性具體定義為不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況的人群,其健康水平應(yīng)該相同。劉汝剛等人（2016）界定健康公平性為不同社會(huì)優(yōu)勢(shì)群體(財(cái)富、權(quán)利和地位)之間不應(yīng)該有健康差異或健康主要社會(huì)決定因素的差異。也有部分學(xué)者從獲取機(jī)會(huì)的平等性衡量健康公平性。本項(xiàng)目以收入作為主要因素討論不同收入等級(jí)的城鄉(xiāng)居民健康公平性，并著重考察中低收入農(nóng)村居民群體的健康公平現(xiàn)狀。所以本項(xiàng)目所提到的健康不平等，是指與經(jīng)濟(jì)社會(huì)地位相關(guān)的健康不平等，即不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的人群間的健康差異。

我國(guó)關(guān)于健康公平性的研究中，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為收入是影響居民健康公平性的最重要因素。劉汝剛等人（2016）通過(guò)研究農(nóng)村居民的自評(píng)健康公平性及各因素對(duì)健康不公平的貢獻(xiàn)率，發(fā)現(xiàn)收入對(duì)農(nóng)村居民健康不公平性貢獻(xiàn)最大。高蓉等人（2016）利用集中指數(shù)法分析收入差距對(duì)農(nóng)村居民健康不平等的影響并將集中指數(shù)進(jìn)行回歸分析，發(fā)現(xiàn)收入較低影響著農(nóng)村居民的健康問(wèn)題，我國(guó)農(nóng)村存在著嚴(yán)重的親富人健康不公平。

另外，還有一系列研究從醫(yī)療服務(wù)利用角度分析其對(duì)健康公平性的影響，側(cè)面揭示城鄉(xiāng)居民健康公平性問(wèn)題。例如陳鳴聲、陳城（2018）運(yùn)用集中指數(shù)模型并結(jié)合收入五分法，通過(guò)測(cè)量與比較江蘇省城鄉(xiāng)地區(qū)門(mén)診和住院服務(wù)實(shí)際利用、預(yù)期需要和標(biāo)化利用，發(fā)現(xiàn)低收入群體對(duì)衛(wèi)生服務(wù)需求更大但利用較低的現(xiàn)象沒(méi)有徹底改變。國(guó)內(nèi)有關(guān)這方面的文獻(xiàn)所得結(jié)論基本一致，即在醫(yī)保一體化背景下，城鄉(xiāng)居民群體間醫(yī)療服務(wù)的需求與利用仍存在不公平現(xiàn)象。因此政府應(yīng)加大基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)投入，彌合城鄉(xiāng)差異，提高全民衛(wèi)生服務(wù)可獲得性。

（二）研究評(píng)述及發(fā)展動(dòng)態(tài)

從上述文獻(xiàn)可以看出，同樣是對(duì)城鄉(xiāng)居民健康公平性進(jìn)行研究，各位學(xué)者得出的結(jié)論卻不盡相同，有的甚至相互矛盾，這可能與研究對(duì)象、方法或數(shù)據(jù)的采集不同有關(guān)。

但是學(xué)者們對(duì)健康公平性的研究大多數(shù)基于全國(guó)層面的大樣本數(shù)據(jù)分析(如中國(guó)健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查)且多在沿海城市，針對(duì)西北欠發(fā)達(dá)地區(qū)的專門(mén)研究還比較缺乏，并且對(duì)以農(nóng)村中低收入群體為代表的相對(duì)貧困群體的健康狀況關(guān)注更少。而這些地區(qū)和人群恰好是健康公平問(wèn)題研究者和政策層需重點(diǎn)關(guān)注的區(qū)域。

本項(xiàng)目將從家庭及衛(wèi)生特征、居民健康特征、健康公平性評(píng)估三個(gè)方面分析陜西省居民健康狀況，并尋找出影響居民健康的主要因素，最后，針對(duì)各個(gè)主要影響因素提出具體的優(yōu)化路徑。

三、研究對(duì)象與方法

（一）研究對(duì)象

本項(xiàng)目的研究對(duì)象為陜西省城鄉(xiāng)居民，通過(guò)采用分層隨機(jī)抽樣，對(duì)陜西省西安市、寶雞市、咸陽(yáng)市三個(gè)市的城市和鄉(xiāng)村兩大居民主體進(jìn)行入戶調(diào)查。通過(guò)詢問(wèn)被調(diào)查者家庭基本情況，患病情況（兩周患病情況、慢性病患病情況），以及健康自評(píng)得分（VAS得分）并填寫(xiě)EQ-5D問(wèn)卷等方法調(diào)查城市和農(nóng)村家庭中18歲及以上在家所有家庭成員的身體健康狀況。項(xiàng)目調(diào)研過(guò)程中累計(jì)走訪村莊24個(gè)，發(fā)放問(wèn)卷280份。其中西安市發(fā)放調(diào)研問(wèn)卷106份，寶雞市發(fā)放農(nóng)戶調(diào)研問(wèn)卷85份，咸陽(yáng)市發(fā)放農(nóng)戶調(diào)研問(wèn)卷89份，共回收有效問(wèn)卷268份，樣本有效率為95.71%。

（二）統(tǒng)計(jì)學(xué)研究方法

采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，有序分類變量比較采用趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)與秩和檢驗(yàn)，無(wú)序分類變量比較采用χ2檢驗(yàn)。

（三）健康公平性研究方法

集中指數(shù)及其分解已被廣泛應(yīng)用于測(cè)算衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)的不平等。本文中利用該方法測(cè)量不同收入的城鄉(xiāng)居民群體間健康狀況的公平性。利用集中指數(shù)法可以從總體上量化與經(jīng)濟(jì)水平相關(guān)的居民健康狀況的公平程度，其大小為居民健康集中曲線和絕對(duì)公平線之間面積的2倍，取值范圍為－1～1。集中指數(shù)為0，說(shuō)明絕對(duì)公平，為1說(shuō)明絕對(duì)不公平。

集中指數(shù)計(jì)算公式如下:

如式(1)所示，r是居民收入排序，h是居民健康狀況，μ是居民健康均值。

四、結(jié)果

（一）居民基本特征

研究表明性別、年齡、受教育程度、就業(yè)狀況、煙酒史、是否參加新農(nóng)合及醫(yī)療保險(xiǎn)等個(gè)人特征對(duì)居民健康狀況均有影響。樣本的描述性統(tǒng)計(jì)顯示(詳見(jiàn)表1)，調(diào)研中的男性女性比例基本相等，平均年齡在50歲以上，表明陜西省農(nóng)村地區(qū)從事農(nóng)業(yè)勞動(dòng)的勞動(dòng)力老齡化嚴(yán)重，不利于外出從事非農(nóng)活動(dòng)；且受訪者的教育水平普遍在初中以下。

表1 受訪者基本特征

（二）家庭及衛(wèi)生特征

家庭勞動(dòng)方面：調(diào)研農(nóng)戶家庭以務(wù)農(nóng)和外出打工為主，收入也主要來(lái)自種糧和打工，從事商業(yè)活動(dòng)的村民僅為13.9%，可見(jiàn)，農(nóng)戶家庭種植結(jié)構(gòu)和收入來(lái)源單一，且體力消耗較大；家庭平均農(nóng)業(yè)勞動(dòng)力是 2.01 個(gè)，基本能夠滿足生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)需要。家庭燃料方面，居民做飯主要燃料為電和液化氣，但仍有33%的居民采用傳統(tǒng)的柴火、柴草為做飯燃料，這類居民主要集中在相對(duì)偏遠(yuǎn)、經(jīng)濟(jì)條件較差的村子中。家庭衛(wèi)生方面，居民獲得飲用水的主要方式是室內(nèi)自來(lái)水和院內(nèi)自來(lái)水，僅有4.8%的居民選擇桶裝水和純凈水作為日常飲用水，且76.6%的居民表示并未安裝凈水器濾水；居民家庭廁所類型以室內(nèi)沖水和開(kāi)放式水泥坑居多；大部分受訪居民居室周圍環(huán)境較好沒(méi)有糞便，但仍有35.3%的居民居室周圍衛(wèi)生環(huán)境相對(duì)較差，有少量糞便；對(duì)農(nóng)戶家庭信貸情況的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，90%以上受訪者表示家中沒(méi)有貸款。

（三）居民健康特征

采取的健康指標(biāo)主要分為患病情況指標(biāo)和自評(píng)健康指標(biāo)兩大類?；疾∏闆r方面，我們用“近四周患病率”這一具體指標(biāo)衡量，自評(píng)健康方面主要由“自評(píng)生活質(zhì)量”“自評(píng)健康狀況”“生活滿意度”三個(gè)方面綜合反映居民的身體和心理自評(píng)健康狀況。

通過(guò)詢問(wèn)受訪者“過(guò)去四周是否生病或受傷”我們發(fā)現(xiàn)68.3%的居民表示過(guò)去四周未患病或受傷。對(duì)表示近四周患病的城鄉(xiāng)居民進(jìn)行進(jìn)一步分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增長(zhǎng)，四周內(nèi)患病的人群在逐漸增加，40歲之前較為年輕的人四周內(nèi)很少或幾乎不患病，特別是60歲以上的老年人，四周內(nèi)患病的男女之和占總體的60%以上。同時(shí)，戶口類型對(duì)四周患病率的影響不大。

對(duì)不同特征的居民四周患病率情況進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，不同年齡、文化程度、是否在家務(wù)農(nóng)、是否吸煙、是否擁有其他醫(yī)療保險(xiǎn)、是否濾水、廁所類型以及家庭衛(wèi)生特征間的四周患病率存在差異 (P＜0.1)。

（四）健康公平性分析

對(duì)陜西省城鄉(xiāng)居民參與醫(yī)療保險(xiǎn)保障的人數(shù)，和近四周患病率按收入分組并測(cè)算健康集中指數(shù)以反映不同收入的城鄉(xiāng)居民群體之間健康公平情況。結(jié)果如表2所示。

表2 城鄉(xiāng)居民健康集中指數(shù)

結(jié)果顯示，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)保障的公平性和城鄉(xiāng)居民四周患病率集中指數(shù)分別為-0.0036和-0.0143。集中指數(shù)為負(fù)數(shù)，說(shuō)明醫(yī)療保險(xiǎn)保障和居民健康狀況存在親窮人的不平等。即收入較高，經(jīng)濟(jì)狀況較好的人群，健康狀況更好。在調(diào)查人群中，農(nóng)村居民和城市居民兩周患病率與收入之間呈負(fù)相關(guān)，隨著收入的提高，兩周患病率會(huì)隨之降低。城鄉(xiāng)居民中低收入( 23.0769%)和較低收入(24.6154%)人群的兩周患病率最高。

以居民近四周患病率作為因變量，將性別、受教育程度等因素作為自變量帶入Logistic回歸模型進(jìn)行居民健康狀況影響因素分析。結(jié)果顯示，性別、就業(yè)狀況、受教育程度、生活滿意度、飲用水源等是影響居民近四周患病率的主要影響因素。結(jié)果表明：性別方面，女性四周患病的概率低于男性；就業(yè)方面，不在家務(wù)農(nóng)（外出打工等）的居民四周患病的概率低于在家務(wù)農(nóng)居民；受教育程度方面，初中、高中、大專及以上學(xué)歷四周患病率均低于小學(xué)及以下居民；生活滿意度方面，生活較滿意的居民四周患病率更低；飲用水方面，飲用地下水、純凈水的居民四周患病率更低。

綜上所述，在本次調(diào)研涉及到的多個(gè)要素中，收入、年齡、學(xué)歷，是否在家務(wù)農(nóng)，廁所類型以及飲用水源等對(duì)居民的健康狀況有顯著影響。其中，年齡、學(xué)歷以及廁所類型等因素對(duì)居民的健康影響尤為顯著。

五、討論

研究結(jié)果表明，陜西省城鄉(xiāng)居民存在健康不公平現(xiàn)象。醫(yī)療保險(xiǎn)保障和居民健康狀況存在親窮人的不平等。并且，不同的婚姻狀態(tài)、文化程度、就業(yè)情況以及家庭人均年收入會(huì)造成居民健康差異，導(dǎo)致不公平的現(xiàn)象。為提高城鄉(xiāng)居民的生命質(zhì)量和解決健康公平性的問(wèn)題提出以下建議:

（1）結(jié)果顯示，農(nóng)村居民文化程度普遍較低，而文化程度的高低影響了居民的健康意識(shí)。因此，應(yīng)積極鼓勵(lì)農(nóng)民接受教育，提高農(nóng)村居民整體文化水平，開(kāi)展多種形式的健康教育活動(dòng)，逐漸增強(qiáng)農(nóng)村居民預(yù)防疾病和自我保健的意識(shí)。

（2）研究結(jié)果表明，廁所類型、居室周圍是否有糞便等家庭衛(wèi)生特征對(duì)居民近四周患病率存在顯著影響。這類情況主要集中在農(nóng)村居民家庭中。因此農(nóng)村家庭的衛(wèi)生狀況值得關(guān)注，應(yīng)積極鼓勵(lì)引領(lǐng)農(nóng)村居民樹(shù)立健康衛(wèi)生意識(shí)，進(jìn)一步完善推進(jìn)農(nóng)村家庭廁所的改建。

（3）收入水平顯著影響居民健康生命質(zhì)量的好壞，低收入人群的患病率高于高收入人群，并且，低收入群體的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。因此，政府應(yīng)加大對(duì)低收入人群的扶持力度，尤其是對(duì)農(nóng)村低收入人群的救助，提高醫(yī)療報(bào)銷的比例，減少報(bào)銷環(huán)節(jié)和地域限制，從而減少因收入分化導(dǎo)致的健康不公平現(xiàn)象。

綜上所述，陜西省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用和費(fèi)用的公平性有所改善，但城鄉(xiāng)居民健康不公平的現(xiàn)象依然存在。城鄉(xiāng)居民的整體健康狀況存在差異，不同的婚姻狀態(tài)、文化程度、就業(yè)情況以及家庭人均年收入會(huì)造成居民健康差異，導(dǎo)致不公平的現(xiàn)象。因此采取有效的措施提高城鄉(xiāng)居民的生命質(zhì)量和改善健康公平性十分重要。