胡雅姣，韓 坤

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院麻醉科，出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點實驗室，四川 成都 610041)

患兒，男，1歲2月，因“發(fā)現(xiàn)食管裂孔疝、右側(cè)腹股溝斜疝1年余，術(shù)后6月，復(fù)發(fā)10天”于2019年12月30日入院。患兒1年余前(出生后第二天)出現(xiàn)吐奶、嗆奶，行上消化道造影提示食管裂孔疝，未特殊處理并定期門診隨訪。后吐奶、嗆奶未見好轉(zhuǎn)，并反復(fù)出現(xiàn)呼吸道感染。6個月前，患兒于外院行腹腔鏡下右側(cè)腹股溝斜疝修補、腹腔鏡下食管裂孔疝修補、胃底折疊術(shù)。術(shù)后患兒有腹瀉，無嘔吐、嗆咳等，予以抗感染、補液等對癥治療后好轉(zhuǎn)。本次患兒來門診隨訪，復(fù)查上消化道造影，提示可復(fù)性食管裂孔疝，伴胃食管反流?；純杭韧?個月抬頭，10個月獨坐，現(xiàn)能扶走，不能獨立行走，四肢肌張力低。6個月前行染色體及基因篩查提示15號染色體q24.1～24.2區(qū)域約3.15 Mb雜合性缺失，致病性拷貝數(shù)變異(圖1)。無家族史及遺傳病史。現(xiàn)患兒身高73 cm,體重7.5 kg，特殊面容(眼距過寬、鼻梁塌陷、鼻唇溝長而平)，伴中度營養(yǎng)不良。查體四肢肌張力降低，病理征陰性。心臟聽診胸骨左緣第3、4肋間可聞及II級收縮期雜音。右側(cè)腹股溝可捫及3 cm×4 cm包塊，可部分回納。輔助檢查：心臟彩超提示室間隔肌部缺損，室水平左向右分流。入院診斷為：①食管裂孔疝術(shù)后復(fù)發(fā)；②右側(cè)腹股溝斜疝修補術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)；③先天性心臟?。菏议g隔缺損(肌部)；④運動發(fā)育落后；⑤中度營養(yǎng)不良。入院后完善血常規(guī)、生化、凝血功能及胸部CT等術(shù)前相關(guān)檢查，胸部CT示：食管裂孔疝，部分肝尾狀葉、部分胃腔及鄰近網(wǎng)膜疝入胸腔內(nèi)；雙肺受推擠體積變小，以左肺明顯，局部有壓迫性不張；其余雙肺少許炎癥；左側(cè)胸腔少許積液。本次入院擬擇期行腹腔鏡下右側(cè)腹股溝斜疝修補術(shù)，待患兒營養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)后再行食管裂孔疝修補術(shù)。

圖1 患兒基因組DNA樣本CNV-seq結(jié)果圖譜 患兒15號染色體q24.1～24.2區(qū)域存在3.15 Mb的雜合性缺失

入院后4天，患兒于手術(shù)室行腹腔鏡下右側(cè)腹股溝斜疝修補術(shù)。入室后，給予患兒鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液(商品名：樂加，生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞)250 ml靜脈滴注。同時，靜脈依次推注丙泊酚25 mg、芬太尼15 μg、羅庫溴銨10 mg快速順序誘導(dǎo)，并插入3.5號氣管導(dǎo)管。插管成功后，給予0.2%羅哌卡因7.5 ml行骶管麻醉。術(shù)中使用丙泊酚6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)維持麻醉并持續(xù)進行呼吸末二氧化碳(PetCO2)、體溫監(jiān)測。手術(shù)持續(xù)時間60分鐘，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，PetCO2、體溫正常。手術(shù)結(jié)束10分鐘患兒呼吸恢復(fù)，潮氣量達到3～4 ml/kg。給予阿托品0.075 mg、新斯的明0.15 mg后拔除氣管導(dǎo)管。拔管后，患兒潮氣量仍然保持在3～4 ml/kg，呼吸頻率不規(guī)則。給予患兒面罩吸氧并手控輔助通氣，14分鐘后重復(fù)給予阿托品0.075 mg、新斯的明0.15 mg。觀察20分鐘后潮氣量達到8 ml/kg，送入麻醉后恢復(fù)室。30分鐘后Steward評分6分，安全送回病房并持續(xù)觀察患兒生命體征，兩日后出院。

討論染色體15q24微缺失綜合征是一種罕見的以發(fā)育遲緩、輕度至重度智力障礙、特殊面容、肌張力低下等為臨床特征的疾病,主要由15號染色體q24區(qū)域一個長達1.2 Mb的關(guān)鍵區(qū)域中的基因微缺失所致，目前全球報道的病例不超過50例[1,2]。從目前的文獻報道來看，本例患兒與該疾病臨床特點相吻合的表現(xiàn)為：男性、發(fā)育延遲、特殊面容、肌張力低、結(jié)締組織疏松(表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的食道裂孔疝和腹股溝斜疝)，且合并先天性心臟病。其中以肌張力低下和結(jié)締組織疏松為主要表現(xiàn)的患者比例約為26%，該類患兒在生長發(fā)育的過程中往往需要經(jīng)歷多次手術(shù)[3]。目前未有對該類患兒手術(shù)麻醉管理的相關(guān)報道。本文主要討論合并肌張力低下和結(jié)締組織疏松的染色體15q24微缺失綜合征患兒手術(shù)麻醉的注意事項。

染色體15q24微缺失綜合征的基因通常以從頭缺失的方式發(fā)生，包括最小的重疊區(qū)域，覆蓋1.2 mb的區(qū)域，包括CYP11A1、SEMA7A、CPLX3、ARID3B、STRA6、SIN3A和CSK基因[4]。該類患兒肌張力低的原因可能來自SIN3A的缺失[5]。SIN3A與各種蛋白質(zhì)相互作用，其中最接近的相互作用因子之一是與Rett綜合征相關(guān)的MECP2蛋白[6]。MECP2蛋白被證實與中樞性肌張力減退相關(guān)，可能的致病機制被認為涉及線粒體功能[7,8]。因此圍術(shù)期麻醉管理要考慮到線粒體肌病的特點，要注意以下幾點：①術(shù)前管理。應(yīng)避免給患者帶來代謝負擔，包括盡量減少術(shù)前禁食，不要使用含乳酸的液體補充容量。②術(shù)中麻醉管理。線粒體障礙患者會發(fā)生惡性高熱樣反應(yīng)，為惡性高熱易感人群[9,10]。麻醉過程要注意惡性高熱的預(yù)防，區(qū)域麻醉是很好的選擇。線粒體是布比卡因心臟并發(fā)癥的可能靶點，線粒體肌病的患者也可能增加使用這種藥物的風險[11]，因此選擇區(qū)域阻滯麻醉時應(yīng)避免使用布比卡因作為局部麻醉藥物。選擇全身麻醉時避免使用任何吸入麻醉劑和去極化肌松藥，使用非去極化肌肉松弛劑也必須非常謹慎，應(yīng)考慮術(shù)后可能發(fā)生呼吸抑制等副作用。同時，在麻醉過程中應(yīng)全程監(jiān)測患兒的PetCO2和體溫[12]。③術(shù)后管理。無禁忌證的情況下術(shù)后常規(guī)使用肌松拮抗劑，特別是對于兒童患者。對于晚發(fā)作型和橫紋肌溶解型惡性高熱，癥狀的發(fā)生通常在術(shù)后3～24小時，所以術(shù)后要加強對患兒的持續(xù)監(jiān)測。

該患兒手術(shù)選擇全憑靜脈麻醉聯(lián)合區(qū)域阻滯完成?；純喝胧液蠼o予鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液靜脈滴注補充液體容量。因患兒合并食道裂孔疝，為返流誤吸高發(fā)人群，采用起效迅速的羅庫溴銨作為肌松劑進行快誘導(dǎo)麻醉，并全程監(jiān)測患兒PetCO2和體溫。同時，使用羅哌卡因而非布比卡因進行骶管阻滯，通過聯(lián)合區(qū)域阻滯減少全身麻醉藥物的使用?；純簩∷蓜┟舾?，術(shù)畢呼吸肌張力恢復(fù)較差，拮抗劑效果不明顯，需要反復(fù)使用藥物拮抗肌松劑才達到滿意的潮氣量和呼吸頻率。