李存佳，林志國，謝曉川，陳 鵬，廖天成，尤 彬，陳 果，敬 鵬，張 晶，石春柳，劉強富，黃崇新，呂 波

(1.四川省德陽市第二人民醫(yī)院骨科，四川 德陽 618000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610072)

退變性腰椎滑脫(degenerative spondylolisthesis,DS)以及腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis,LSS)是目前骨科脊柱外科常見的退行性疾病，以中老年人群為主，多表現(xiàn)為腰骶部疼痛，放射至臀區(qū)及下肢疼痛，部分患者伴隨間歇性跛行癥狀，隨著癥狀加重，患者生活質(zhì)量呈現(xiàn)下降趨勢[1]。DS與LSS常常合并發(fā)作，針對這類患者臨床上建議采取手術(shù)醫(yī)治的方式，目前大部分研究集中在手術(shù)方式的選擇，關(guān)于單側(cè)或雙側(cè)椎間融合器的研究相對較少[2]。本研究探討PLIF結(jié)合單側(cè)椎間融合器植入或雙側(cè)椎間融合器植入治療DS合并LSS患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年1月至2021年1月德陽市第二人民醫(yī)院骨科收治的DS合并LSS患者161例患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)顯示典型的DS合并LSS；②有明顯脛神經(jīng)或坐骨神經(jīng)壓迫癥狀；③經(jīng)過2月正規(guī)的非手術(shù)醫(yī)治無明顯好轉(zhuǎn)；④生命體征平穩(wěn)，無明顯手術(shù)禁忌證；⑤患者出院后隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①單純DS或單純LSS患者；②其他非退行性疾病引起神經(jīng)根受導(dǎo)致疼痛患者；③患者自身疾病不能配合或耐受手術(shù)；④擬手術(shù)部位存在感染或身體其他部位存在感染。按Meyerding分級[3]I度滑脫125例，II度滑脫36例。均伴腰骶部疼痛，放射至臀區(qū)及下肢疼痛，其中96例在出現(xiàn)腰椎滑脫表現(xiàn)同時伴隨間歇性跛行癥狀，查體腰背部壓痛叩擊痛，過伸試驗陽性，41例腰骶部及下肢無陽性體征，24例腰骶部捫及臺階感。根據(jù)椎間融合器的數(shù)量將患者分為單側(cè)椎間融合器植入組(單側(cè)組)90例和雙側(cè)椎間融合器植入組(雙側(cè)組)71例。單側(cè)組男38例，女52例，年齡(47.35±5.32)歲；雙側(cè)組男27例，女44例，年齡(48.54±5.64)歲，兩組年齡、性別一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。所有患者均知情同意，本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉后，俯臥位于體位支架。C臂輔助確定患椎的椎間隙，并利用定位孔板在體表作標(biāo)識；以定位點為中心，取正中切口，長度為上下兩相鄰錐體間距，逐層切開皮膚皮下、充分暴露椎旁小關(guān)節(jié)突以及橫突基底部；利用撐開鉗撐開脊柱目標(biāo)節(jié)段周圍肌肉以及軟組織，顯露目標(biāo)間隙；利用C臂X射線機定位目標(biāo)椎間隙，在相鄰椎體置入椎弓根螺釘；切除目標(biāo)間隙上位以及下位椎板、棘突、關(guān)節(jié)突，充分暴露目標(biāo)節(jié)段上下硬脊膜以及神經(jīng)根，并切除目標(biāo)錐體椎間盤；測量并截取適當(dāng)長度固定棒，彎折后放入，撐開椎間隙，提拉長尾螺釘復(fù)位椎體滑脫；經(jīng)椎間融合器試模反復(fù)嘗試后選擇合適的cage，清理椎間隙殘留椎間盤及骨碎屑，將處理后的自體骨碎骨塊填入椎間隙前三分之一，置入單側(cè)cage，盡量放在椎間隙中間部分；如患者椎體橫涇比較寬，無法放在椎間隙中間位置，或者滑脫在II°以上，則在雙側(cè)置入cage以確保穩(wěn)定性，神經(jīng)剝子反復(fù)探查神受壓經(jīng)根，保證充分解壓后，擠壓上下椎弓根螺釘至cage嵌入牢靠，提拉cage穩(wěn)妥后，折斷螺釘長尾，于釘棒系統(tǒng)旁安放引流管，關(guān)閉傷口。

1.3 觀察指標(biāo)記錄手術(shù)時間(min)、術(shù)中出血量(ml)、住院時間(d)。于術(shù)后5周、3月、6月、9月、1年復(fù)查腰椎正位側(cè)位DR片了解有無螺釘松動斷裂、有無融合器脫落椎體移位滑脫情況；于術(shù)后3、9月復(fù)查腰椎CT冠狀位矢狀位重建，了解椎體間融合情況及有無植骨吸收情況。統(tǒng)計術(shù)前、術(shù)后3月、6月VAS疼痛評分[4]：無痛為0分；有能忍受的輕微疼痛為0～3分；疼痛并影響睡眠，尚能堅持為4～6分；有漸漸強烈的疼痛，難忍，影響食欲及睡眠為7～10分 ；用ODI功能評分[5]來評估術(shù)后功能恢復(fù)情況。SF-36評分[6]，SF-36量表含有8個方面，36個條目，內(nèi)容包括：軀體功能(PF)，軀體健康問題導(dǎo)致的角色受限(RP)，軀體疼痛(BP)，健康總體自評(GH)，活力(VT)，社會功能(SF)，情感問題所致的角色受限(RE)，精神衛(wèi)生(MH)。各項指標(biāo)評分為0～100分，得分越高，表明狀況越好。術(shù)后隨訪1～15個月，平均隨訪時間7個月。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，重復(fù)測量數(shù)據(jù)比較采用方差分析及LSD-t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)資料比較所有患者手術(shù)順利，與單側(cè)組比較，雙側(cè)組手術(shù)時間及住院時間更長，手術(shù)出血量更大(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)資料比較

2.2 兩組VAS評分、ODI、SF-36評分比較單側(cè)與雙側(cè)組VAS評分、ODI及SF-36評分均較術(shù)前改善(P<0.05)，但兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組VAS評分、ODI、SF-36 評分比較

2.3 兩組影像學(xué)指標(biāo)比較術(shù)后隨訪兩組腰椎滑脫率、椎間隙高度、腰椎生理前凸角較術(shù)前改善(P<0.05)，但兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。所有患者術(shù)后6、9月復(fù)查影像學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)融合失敗，獲得良好的融合效果。隨訪時單側(cè)組椎間融合率92.1%，雙側(cè)組椎間融合率95.2%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。典型病例見圖1，腰椎滑脫合并腰椎管狹窄癥入院，完善相關(guān)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌，行PLIF手術(shù)。

圖1 手術(shù)前后影像學(xué)圖片 a：術(shù)前腰椎核磁共振片；b：術(shù)前側(cè)位X射線片；c：術(shù)后側(cè)位X射線片；d：術(shù)后三個月CT矢狀位重建片

表3 兩組手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況所有患者均無感染、內(nèi)植物松動斷裂、鄰椎骨折或退變加快發(fā)生。雙側(cè)組有2例出現(xiàn)術(shù)后腦脊液漏，處置后痊愈。

3 討論

近年來腰椎不穩(wěn)發(fā)病率不斷增長，因為腰椎活動較為復(fù)雜，且生理位置特殊，在受到較重負荷時易發(fā)生退變，引起下腰椎不穩(wěn)，患者常有反復(fù)發(fā)作的劇烈下腰痛，不僅影響日常生活及工作，更加重身心負擔(dān)[7～9]，特別DS合并LSS的患者，通過PLIF手術(shù)治療后對于改善脊柱穩(wěn)定性，緩解疼痛，改善術(shù)后功能，提高生活質(zhì)量有明顯的幫助。

PLIF是目前針對DS伴LSS最常用的術(shù)式，在脊柱后凸畸形的矯正方面比微創(chuàng)孔鏡下融合更有優(yōu)勢[10]，但是術(shù)中可能會出現(xiàn)對硬脊膜及神經(jīng)根過度牽拉[11]，因此術(shù)中精細操作尤為重要。單側(cè)組和雙側(cè)組VAS評分、ODI、SF-36評分均較術(shù)前改善，但兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。PLIF術(shù)中減壓充分，進行椎板切除減壓的時候，是開放術(shù)式，做全椎板切除，確保狹窄和壓迫解除，利于癥狀改善和防止復(fù)位并發(fā)癥。因此，術(shù)前神經(jīng)根受壓損傷嚴(yán)重情況，決定了患者術(shù)后恢復(fù)效果。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的完整性在正常的脊柱活動中有著重要的作用，特別是在抗旋轉(zhuǎn)活動中的作用[12～14]，所以術(shù)中盡量保留，此術(shù)式脊柱后柱相對破壞較重，應(yīng)用脊柱釘棒系統(tǒng)在穩(wěn)定后柱的同時也對硬脊膜后方有一定的保護。

PLIF聯(lián)合椎間融合器術(shù)后骨融合成功率高。經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)，PLIF術(shù)后3個月，患者復(fù)查CT可見脊柱周圍已經(jīng)開始出現(xiàn)骨性融合[15]，因此，PLIF聯(lián)合椎間融合器的治療方案是有效、可靠的。同時我們發(fā)現(xiàn)單側(cè)融合器置入和雙側(cè)融合器置入術(shù)后對比無明顯差異，手術(shù)過程中，充分保護神經(jīng)根，減少對神經(jīng)根的牽拉以及硬膜的損傷，精細的操作是手術(shù)成功的關(guān)鍵所在。

在醫(yī)療技術(shù)高速發(fā)展的今天，在很多醫(yī)療資源發(fā)達的地方鏡下融合已經(jīng)是一種成熟的技術(shù)。但對于廣大基層醫(yī)院來說，由于受到設(shè)備、經(jīng)費、學(xué)習(xí)曲線等條件限制，孔鏡開展并不廣泛，而PLIF聯(lián)合椎間融合器治療DS合并LSS，具有直觀、無射線傷害、減壓充分、固定牢固、融合徹底等優(yōu)勢，特別是對多節(jié)段不穩(wěn)患者，是一種良好的術(shù)式選擇。

綜上，治療DS合并LSS時單側(cè)椎間融合器植入與雙側(cè)椎間融合器植入均能顯著改善患者的癥狀及各種評分，但單側(cè)與雙側(cè)椎間融合器植入兩組間的療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。只是單側(cè)椎間融合器植入有著更短的手術(shù)時間和住院時間，更少的出血量，更低的手術(shù)費等優(yōu)勢，因此在手術(shù)過程中單側(cè)椎間融合器植入可能成為更好的選擇。