吳楊玲，鐘 婷，唐 芳

(1.成都市金牛區(qū)人民醫(yī)院 a.康復(fù)科，b. 院感科，四川 成都 610036；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610072)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是多見于中老年群體的一類骨關(guān)節(jié)退行性病變，會(huì)傷及關(guān)節(jié)力學(xué)完整性，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、屈伸不良、活動(dòng)不便等，在極大程度上影響病人身心健康與日常生活活動(dòng)[1]。近些年，因人口老齡化日漸凸顯、生活、運(yùn)動(dòng)方式改變等因素，KOA發(fā)病率不斷攀升，對(duì)此病開展有效且安全的治療成為研究主流。透明質(zhì)酸鈉(sodium hyaluronate,HA)是分布于膝關(guān)節(jié)滑膜組織的一類天然大分子黏多糖(glycosaminoglycans,GAGs)，還是軟骨細(xì)胞外基質(zhì)的一大構(gòu)成，對(duì)于膝關(guān)節(jié)腔起著潤滑功能，并對(duì)關(guān)節(jié)軟骨加以覆蓋，起到保護(hù)作用，從而阻止軟骨表面變性[2]。外源性HA的注射治療，能夠釋放抗炎效能，同時(shí)提高關(guān)節(jié)黏彈性，有助于疾病的治療。近些年，體外沖擊波療法(extra-corporeal shock wave therapy,ESWT)在KOA中的應(yīng)用價(jià)值備受關(guān)注，可使此類患者的臨床癥狀有效改善，同時(shí)延緩KOA病情發(fā)展[3，4]。該研究采用ESWT治療KOA，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019年11月至2020年12月金牛區(qū)人民醫(yī)院骨科和康復(fù)科收治的92例KOA患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②在K-L分期上，屬于Ⅰ～Ⅱ期；③年齡70歲以下；④無嚴(yán)重內(nèi)科性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴臟器(腎、肝等)器質(zhì)性病變、免疫系統(tǒng)等疾病，存在凝血功能障礙；②曾行膝關(guān)節(jié)手術(shù)治療；③入組前進(jìn)行了激素等相關(guān)藥物干預(yù)；④嚴(yán)重過敏體質(zhì)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組各46例。對(duì)照組男17例,女29例；年齡42～67歲[(54.06±6.13)歲]；病程0.6～5.3年[(2.98±1.02)年]；骨關(guān)節(jié)炎K-L分期，Ⅰ期25例、Ⅱ期21例。研究組男14例，女32例；年齡40～69歲[(53.87±5.93)歲]；病程0.4～5.6年[(3.03±0.98)年]；骨關(guān)節(jié)炎K-L分期，Ⅰ期22例、Ⅱ期24例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。所有患者均知情同意，且此項(xiàng)研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法對(duì)照組：采取HA(生產(chǎn)企業(yè)：日本生化學(xué)工業(yè)株式會(huì)社，規(guī)格：2.5 ml/25 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：H20090719)關(guān)節(jié)腔注射。通常采用髕骨外下緣穿刺法：患者仰臥位或者座位，屈膝90度位，于髕骨下緣、髕韌帶外側(cè)1 cm處(外側(cè)膝眼，可看到一小凹陷)，確定穿刺部位，消毒患處，10號(hào)針頭與脛骨平臺(tái)平行，向內(nèi)呈45度角，穿刺進(jìn)入，針頭完全刺入即可。穿刺膝關(guān)節(jié)腔，注入2.5 ml HA，1次/周，共進(jìn)行5周。研究組：采取ESWT，呈平臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，所用儀器為放射式體位沖擊波(采用深圳慧康公司生產(chǎn)，型號(hào)為HK.ESWO-AJⅡ)。探頭的固定位置是膝關(guān)節(jié)附近扳機(jī)點(diǎn)，也可為髕股關(guān)節(jié)、脛股關(guān)節(jié)邊界，將水凝膠涂抹在皮膚或探頭上，對(duì)于單側(cè)膝關(guān)節(jié)，治療波能劑量設(shè)定為：強(qiáng)度2～4 bar、頻率5～10 Hz，每次共實(shí)施2000～2500次沖擊，5～7天/次，共進(jìn)行5周。

1.3 觀察指標(biāo)①統(tǒng)計(jì)兩組治療前、治療5周后骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分(WOMAC)、疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)與奎森功能演算指數(shù)(Lequesne)。VAS量表評(píng)分0～10分，評(píng)分愈低愈佳；在功能評(píng)分上，采用Lequesne量表法，評(píng)分區(qū)間0～18分，評(píng)分愈低愈佳；在WOMAC量表方面，評(píng)分為0～96分，評(píng)分愈低愈佳[6]。②統(tǒng)計(jì)兩組治療前、治療5周后血清趨化素(Chemerin)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、白細(xì)胞介素10(IL-10)含量，抽取4 ml空腹靜脈血，10 min離心處理，期間轉(zhuǎn)速3000 r/min，再采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)測(cè)定。③采用醫(yī)院自制的“治療滿意評(píng)估表”對(duì)兩組治療滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括治療后活動(dòng)能力、疼痛程度與關(guān)節(jié)功能，合計(jì)10分，其中9～10分為“非常滿意”， 7～8分為“滿意”，7分以下為“不滿意”，治療滿意度=非常滿意+滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。服從正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析，不服從正態(tài)分布的以中位數(shù)和四分位間距表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS評(píng)價(jià)及功能評(píng)分比較治療前兩組VAS、Lequesne與WOMAC評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療5周后，兩組三項(xiàng)評(píng)分較治療前顯著下降，且研究組評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組VAS評(píng)分及功能評(píng)分比較(分)

2.2 兩組血清指標(biāo)水平比較治療前兩組血清Chemerin、IL-10與IL-1β水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)5周后，兩組Chemerin與IL-1β較治療前下降，IL-10升高(P<0.05)；且研究組血清指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組血清指標(biāo)比較

2.3 兩組治療滿意度比較研究組治療滿意度顯著高于對(duì)照組(χ2=4.390，P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療滿意度比較 [n(%)]

3 討論

KOA發(fā)病率較高，主要以膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面軟骨原發(fā)性(或繼發(fā)性)退變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生引起，同時(shí)伴隨程度不等的軟骨脫落，由此導(dǎo)致關(guān)節(jié)逐漸受損、畸變等[7]。HA被廣泛用于KOA的治療，此藥物對(duì)軟骨細(xì)胞凋亡具抑制性，并改善變性軟骨中的軟骨代謝；還可以通過抑制滑膜上的疼痛介質(zhì)而緩解疼痛。此外，其對(duì)GAGs與蛋白聚糖合成具促進(jìn)作用，可有效潤滑關(guān)節(jié)腔，且可發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，有助于疾病的治療，但單一應(yīng)用缺乏理想效果，且易發(fā)生膝關(guān)節(jié)感染[8]。

近些年，ESWT的臨床應(yīng)用價(jià)值備受關(guān)注，其是一類特殊的聲波，特性包括高頻率、短周期與高壓強(qiáng)等，其首次應(yīng)用是在泌尿系統(tǒng)結(jié)石的治療中，在臨床研究深度加大下，其適應(yīng)證有所擴(kuò)大，開始用于股骨頭缺血性壞死、皮膚潰瘍等的治療[9，10]。ESWT可經(jīng)由能量轉(zhuǎn)換調(diào)節(jié)患處化學(xué)環(huán)境，促進(jìn)組織生成疼痛抑制化學(xué)成分，由此阻止疼痛信號(hào)產(chǎn)生和傳播，同時(shí)產(chǎn)生內(nèi)啡肽，使患處疼痛敏感性下降。此外，其能夠抑制軟骨細(xì)胞中產(chǎn)生炎性因子，促進(jìn)生長因子產(chǎn)生，增強(qiáng)干細(xì)胞機(jī)能，對(duì)軟骨代謝施以調(diào)節(jié)，加速組織修復(fù)[11]。經(jīng)研究，邢娟等[12]發(fā)現(xiàn)，常規(guī)療法配合ESWT，可顯著改善患者的疼痛程度與關(guān)節(jié)功能。本次研究發(fā)現(xiàn)，治療5周后在WOMAC、VAS與Lequesne評(píng)分方面，相較對(duì)照組，研究組皆偏低(P<0.05)，可見此療法用于KOA的治療，減輕疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。這主要是因?yàn)椋孩貳SWT產(chǎn)生的機(jī)械刺激可形成生物力學(xué)效應(yīng)，加速微血管再生，以及細(xì)胞代謝、增生，提升組織修復(fù)功能，其壓應(yīng)力對(duì)細(xì)胞彈性變形具促進(jìn)作用，由此產(chǎn)生療效；②ESWT能夠經(jīng)由一系列作用，使骨細(xì)胞活化，促進(jìn)軟骨盡快修復(fù)。另外，其能夠激活細(xì)胞代謝，調(diào)整膜極性、離子通道，有助于炎性、致痛因子的消除，使組織局部水腫減輕[13]。

另外，KOA患者體內(nèi)炎性反應(yīng)會(huì)介導(dǎo)諸多蛋白酶的產(chǎn)生，如分泌的Chemerin脂肪細(xì)胞因子，通過自分泌途徑和類趨化因子受體CMLR1(又稱為ChemR23)特異性結(jié)合，使得炎癥加重[14]；組織細(xì)胞內(nèi)的IL-1β具有強(qiáng)大致炎作用，在KOA軟骨損壞與軟骨基質(zhì)降解中是最重要的始動(dòng)因子，此因子可經(jīng)NF-κB信號(hào)通路促發(fā)基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)，提高多聚半乳糖醛酸酶(PG)降解速度，傷及軟骨基質(zhì)；而IL-10則屬于抑炎因子，維持局部微環(huán)境的穩(wěn)定，同時(shí)經(jīng)反饋效應(yīng)抑制相關(guān)炎性因子(如IL-1β等)的產(chǎn)生，阻抑促炎介質(zhì)合成，使軟骨降解蛋白酶減少，防止軟骨受損，有助于KOA患者滑膜與軟骨的保護(hù)[15]。此次研究中，治療后兩組Chemerin、IL-1β下降，IL-10上升，且研究組改善幅度更顯著(P<0.05)，可見ESWT的應(yīng)用，可對(duì)Chemerin、IL-1β等血清水平具有更為顯著的調(diào)節(jié)作用，對(duì)炎癥減輕有利，幫助功能盡快康復(fù)。此外，研究組治療滿意度顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，表明KOA患者對(duì)ESWT的療效更為滿意。

綜上，采用ESWT治療KOA，可調(diào)節(jié)血清IL-1β、Chemerin、IL-10等因子水平，使疼痛減輕，幫助關(guān)節(jié)功能盡快恢復(fù)，且獲得了較高治療滿意度。