劉樂(lè)　冷曉磊　宋憧　魏偉　金點(diǎn)石

【摘要】 目的：探討神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)治療功能性垂體瘤的效果及對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法：選擇2016年1月-2021年1月大連市中心醫(yī)院收治的功能性垂體瘤患者80例。根據(jù)治療方式不同分為兩組，接受神經(jīng)內(nèi)鏡治療的42例為A組，接受顯微鏡手術(shù)治療的38例為B組。比較兩組手術(shù)和住院情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及腫瘤全切除率;分別于術(shù)前及術(shù)后1 d檢測(cè)兩組血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）、腎上腺素（E）及去甲腎上腺素（NE）水平以評(píng)價(jià)患者應(yīng)激反應(yīng)情況;比較兩組不同垂體瘤類(lèi)型激素改善率;術(shù)后隨訪6個(gè)月，比較兩組并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：A組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于B組（P<0.05），兩組腫瘤全切率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后1 d AngⅡ、E、NE均較術(shù)前升高，且A組均低于B組（P<0.05）。兩組不同垂體瘤類(lèi)型激素改善率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組均無(wú)死亡及垂體功能低下發(fā)生，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組隨訪期間無(wú)復(fù)發(fā)患者，B組1例（2.63%）復(fù)發(fā)，兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：與顯微鏡手術(shù)相比，神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)治療功能性垂體瘤手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均較短，應(yīng)激反應(yīng)較輕，而在改善激素分泌及安全性方面相似。

【關(guān)鍵詞】 神經(jīng)內(nèi)鏡 經(jīng)鼻蝶入路 功能性垂體瘤 應(yīng)激反應(yīng)

Effect of Neuroendoscopic Transnasal Transsphenoidal Approach in the Treatment of Functional Pituitary Adenomas and Its Effect on Stress Response/LIU Le， LENG Xiaolei， SONG Chong， WEI Wei， JIN Dianshi. //Medical Innovation of China， 2022， 19（01）： 0-045

[Abstract] Objective： To investigate the efficacy of neuroendoscopic transnasal transsphenoidal approach in the treatment of functional pituitary adenomas and its effect on stress response. Method： A total of 80 patients with functional pituitary adenomas treated in Dalian Central Hospital from January 2016 to January 2021 were selected. According to different treatment methods， they were divided into two groups. 42 cases treated with neuroendoscopy were group A and 38 cases treated with microscope were group B. Operation and hospitalization were compared between the two groups， including operation time， postoperative hospital stay and total resection rate of tumor. The levels of angiotensin Ⅱ （AngⅡ）， epinephrine （E） and norepinephrine （NE） were detected before and 1 d after operation to evaluate the stress response of patients. The hormone improvement rates of different pituitary tumor types were compared between the two groups. The complications and recurrence were compared between the two groups after 6 months follow-up. Result： The operative time and postoperative hospital stay in group A were shorter than those in group B （P<0.05）， and there was no significant difference in total tumor resection rate between the two groups （P>0.05）. AngⅡ， E and NE in two groups were increased at 1 d after operation compared with those before operation， and group A were lower than those of group B （P<0.05）. There were no significant differences in the hormone improvement rates of different pituitary tumor types between the two groups （P>0.05）. There was no death or hypophysis in the two groups， and there was no significant difference in the incidence of complications between the two groups （P>0.05）. There was no recurrence in group A and 1 case （2.63%） in group B during the follow-up period， there was no statistical significance in the recurrence rate between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Compared with microscopic surgery， neuroendoscopic transnasal transsphenoidal surgery for functional pituitary adenomas has shorter operation time and hospital stay， less stress response， but similar in improving hormone secretion and safety.

[Key words] Neuroendoscopy Transnasal transsphenoidal approach Functional pituitary adenoma Stress response

First-author’s address： Dalian Central Hospital， Liaoning Province， Dalian 116021， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.01.010

垂體瘤是最常見(jiàn)的顱內(nèi)良性腫瘤之一，其發(fā)病率為1/10萬(wàn)，占顱內(nèi)腫瘤的10%[1-2]。其可因腫瘤壓迫及激素分泌改變而產(chǎn)生不同臨床癥狀，無(wú)功能型垂體瘤多表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視力障礙等壓迫癥狀，而功能性垂體瘤還常出現(xiàn)肢端肥大、溢乳、向心性肥胖等表現(xiàn)[3]。外科手術(shù)是治療垂體瘤最有效的方法，顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路長(zhǎng)期以來(lái)被認(rèn)為是垂體瘤外科治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，許多大型研究也報(bào)道了其有效性及安全性[4]。近年來(lái)，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)在垂體瘤治療中得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用，與顯微鏡相比，神經(jīng)內(nèi)鏡可提供更清晰全面的視野，有研究表明其可更好地保留垂體功能并具有更高的安全性及更大的腫瘤切除范圍[4-6]。本研究就神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)治療功能性垂體瘤療效及對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的影響進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月-2021年1月大連市中心醫(yī)院收治的功能性垂體瘤患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)合癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、MRI檢查、術(shù)后病理等確診為功能性垂體瘤;（2）首次接受手術(shù)治療;（3）接受顯微鏡或神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路手術(shù);（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）鼻腔或鼻竇存在感染患者;（2）凝血功能障礙者;（3）合并其他惡性腫瘤或影響本研究結(jié)果的其他疾病;（4）心、肝、腎功能障礙。根據(jù)治療方式不同分為兩組，接受神經(jīng)內(nèi)鏡治療的42例為A組，接受顯微鏡手術(shù)的38例為B組。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組進(jìn)行相同的術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前檢查，監(jiān)測(cè)控制好血壓血糖等指標(biāo)，修剪鼻毛、清洗鼻腔。均在全麻下手術(shù)，仰臥體位，頭后仰并偏向操作者。A組采用神經(jīng)內(nèi)鏡（德國(guó)Storze公司，0度和30度）進(jìn)行手術(shù)，吸引器清除鼻內(nèi)分泌物，腎上腺素棉條填塞鼻腔收縮血管以減少出血，神經(jīng)內(nèi)鏡引導(dǎo)下明確蝶竇開(kāi)口，弧形切開(kāi)黏膜，暴露并去除蝶竇前壁骨質(zhì)，內(nèi)鏡下暴露鞍底，切開(kāi)鞍底硬腦膜顯露腫瘤，利用刮匙及吸引器去除腫瘤，內(nèi)鏡檢查確認(rèn)腫瘤切除完畢后封閉鞍底，如發(fā)生腦脊液漏需及時(shí)填塞修補(bǔ)。術(shù)畢，于術(shù)側(cè)鼻腔填塞止血。B組采用顯微鏡（Pentero900德國(guó)蔡司顯微鏡）進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)過(guò)程中需鼻內(nèi)窺鏡擴(kuò)大鼻腔并折斷鼻中隔，其余操作同A組。兩組術(shù)后均給予抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，觀察患者病情，預(yù)防并治療并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組手術(shù)和住院情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及腫瘤全切（術(shù)后MRI檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留）率。（2）比較兩組應(yīng)激反應(yīng)情況，分別于術(shù)前及術(shù)后1 d采用放射免疫分析法檢測(cè)兩組血清血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）、腎上腺素（E）及去甲腎上腺素（NE）以評(píng)價(jià)患者應(yīng)激反應(yīng)情況。（3）比較兩組激素改善率，根據(jù)術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月患者激素水平（包括催乳素、促腎上腺皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素及促甲狀腺激素）評(píng)價(jià)不同手術(shù)的激素改善效果，以激素水平恢復(fù)至正常范圍或雖未達(dá)正常水平但較術(shù)前降低50%及以上判定為改善[5，7]。（4）術(shù)后隨訪6個(gè)月，比較兩組并發(fā)癥發(fā)生及復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、性別、腫瘤大小等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組手術(shù)及住院情況比較 A組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于B組（P<0.05）;A組腫瘤全切率90.48%，略高于B組的86.84%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組應(yīng)激反應(yīng)情況比較 術(shù)前，兩組 AngⅡ、E、NE比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1 d兩組AngⅡ、E、NE均較術(shù)前升高，且A組均低于B組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組不同垂體瘤類(lèi)型激素改善率比較 兩組不同垂體瘤類(lèi)型激素改善率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

2.5 兩組并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較 兩組均無(wú)死亡患者及垂體功能低下發(fā)生，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表5。A組隨訪期間無(wú)復(fù)發(fā)患者，B組1例（2.63%）復(fù)發(fā)，兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=2.080，P=0.149）。

3 討論

隨著人口平均壽命的提高及MRI、CT等檢查的廣泛應(yīng)用，垂體瘤患者不斷增加[8]。流行病學(xué)研究表明，一般人群中垂體腺瘤的發(fā)病率高達(dá)16.7%，垂體腫瘤約占所有中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）腫瘤的10%～15%，約占所有CNS腫瘤手術(shù)切除術(shù)的25%[9]。顯微鏡和神經(jīng)內(nèi)鏡均是治療大多數(shù)垂體腺瘤的有效和安全的工具。顯微手術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)包括維持立體視覺(jué)、直視下的器械移動(dòng)、控制海綿竇或動(dòng)脈的大出血等，這些都可能在一定程度上影響手術(shù)效果[8];神經(jīng)內(nèi)鏡具有光學(xué)照明、更廣的視野和更好的移動(dòng)性，有利于區(qū)分腫瘤及正常腺體，在保護(hù)垂體功能的同時(shí)增加腫瘤切除范圍[10-12]。與顯微經(jīng)蝶手術(shù)相比，神經(jīng)內(nèi)鏡可擴(kuò)大腫瘤切除，且無(wú)需折斷鼻中隔，鼻部損傷小，但其成像層次感略差[2，8]。

本研究以功能性垂體瘤患者為研究對(duì)象，結(jié)果顯示采用神經(jīng)內(nèi)鏡治療患者手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均較顯微鏡手術(shù)患者短，可能與其術(shù)中創(chuàng)傷小利于術(shù)后恢復(fù)有關(guān)，與文獻(xiàn)[13-14]研究結(jié)果一致。本研究中兩組腫瘤全切除率及并發(fā)癥方面無(wú)明顯差異，此兩項(xiàng)結(jié)果以往文獻(xiàn)并未達(dá)成一致結(jié)論，可能與患者選擇的偏倚及不同醫(yī)生操作有關(guān)。王征[5]的研究結(jié)果顯示，神經(jīng)內(nèi)鏡組具有更高的腫瘤全切率及更少的并發(fā)癥;Han等[15]的研究中兩種手術(shù)方式腫瘤全切率并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而神經(jīng)內(nèi)鏡治療患者并發(fā)癥發(fā)生率更低;而陳露露[2]的研究結(jié)果與本研究一致，劉貽哲[16]研究中內(nèi)鏡組鼻部癥狀及尿崩發(fā)生率均顯著低于顯微鏡治療，可能與內(nèi)鏡對(duì)鼻腔結(jié)構(gòu)及垂體柄牽拉損傷小有關(guān)。為減少并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)中把握操作力度，減少組織損傷，不可一味追求最大腫瘤切除而影響正常垂體功能，注意術(shù)中及術(shù)后清潔，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療并發(fā)癥。垂體瘤復(fù)發(fā)受多種因素影響，術(shù)后復(fù)發(fā)率為7%～21%[17]，本研究?jī)H隨訪半年，僅B組1例復(fù)發(fā)，兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

功能性垂體瘤表現(xiàn)為激素分泌和活性增加的臨床癥狀，術(shù)后垂體激素水平是評(píng)價(jià)治療效果的重要指標(biāo)，提示腫瘤切除情況[3]。本研究治療后，兩組不同垂體瘤類(lèi)型激素改善率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與以往研究結(jié)果一致[18]，但亦有研究得出了不同結(jié)論，表明神經(jīng)內(nèi)鏡治療能更有效降低術(shù)后垂體激素水平。關(guān)于兩種手術(shù)對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的影響相關(guān)研究較少，AngⅡ、E、NE均是反應(yīng)機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)的重要指標(biāo)，對(duì)于手術(shù)患者，除受患者緊張焦慮情緒影響外，手術(shù)的創(chuàng)傷亦可影響上述指標(biāo)水平，當(dāng)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)下時(shí)上述指標(biāo)升高，是心率增快，血壓升高[19]。本研究中，術(shù)后1 d兩組AngⅡ、E、NE均較術(shù)前明顯升高，但B組升高更明顯（P<0.05），與文獻(xiàn)[20-21]研究結(jié)果一致，分析可能與神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)造成的組織損傷小有關(guān)，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，與顯微鏡手術(shù)相比，神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)治療功能性垂體瘤手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均較短，應(yīng)激反應(yīng)較輕，而在改善激素分泌及安全性方面相似。本研究存在不足之處，病例數(shù)較少且來(lái)源存在局限性，病例選擇存在偏倚，隨訪時(shí)間僅半年，缺少長(zhǎng)期隨訪結(jié)果，有待進(jìn)一步擴(kuò)大病例的長(zhǎng)期臨床研究，以進(jìn)一步明確神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡治療的差異及對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)影響。

參考文獻(xiàn)

[1] CHEN X，HUANG W，LI H，et al.Comparison of outcomes between endoscopic and microscopic transsphenoidal surgery for the treatment of pituitary adenoma：a meta-analysis[J].Gland Surg，2020，9（6）：2162-2174.

[2]陳露露.神經(jīng)內(nèi)鏡與神經(jīng)導(dǎo)航輔助顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)的臨床療效對(duì)比[D].蚌埠：蚌埠醫(yī)學(xué)院，2017

[3]毛建輝，郭洪，郭昊，等.顯微鏡與神經(jīng)內(nèi)鏡下單鼻孔經(jīng)鼻蝶手術(shù)治療功能性垂體瘤的療效及對(duì)激素的影響[J].河北醫(yī)學(xué)，2016，22（6）：925-929.

[4] NISHIOKA H.Recent Evolution of Endoscopic Endonasal Surgery for Treatment of Pituitary Adenomas[J].Neurol Med Chir（Tokyo），2017，57（4）：151-158.

[5]王征.神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)的臨床療效研究[D].濟(jì)南：山東大學(xué)，2017.

[6] ZAIDI H A，AWAD A W，BOHL M A，et al.Comparison of outcomes between a less experienced surgeon using a fully endoscopic technique and a very experienced surgeon using a microscopic transsphenoidal technique for pituitary adenoma[J].J Neurosurg，2016，124（3）：596-604.

[7]毛建輝，郭洪，魏建輝，等.神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡經(jīng)鼻蝶竇入路切除垂體瘤及對(duì)激素水平的影響[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2017，23（12）：25-31.

[8] GONDIM J A，ALMEIDA J P，DE ALBUQUERQUE L A，et al.Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery in elderly patients with pituitary adenomas[J].J Neurosurg，2015，123（1）：31-38.

[9] THEODROS D，PATEL M，RUZEVICK J，et al.Pituitary adenomas：historical perspective，surgical management and future directions[J].CNS Oncol，2015，4（6）：411-429.

[10] ESEONU C I，REFAEY K，RINCON-TORROELLA J，et al.

Endoscopic Versus Microscopic Transsphenoidal Approach for Pituitary Adenomas：Comparison of Outcomes During the Transition of Methods of a Single Surgeon[J].World Neurosurgery，2017，97：317-325.

[11]藍(lán)歡.神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶垂體瘤手術(shù)治療研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2021，16（18），210-212.

[12]鄭文鍵，李維平，紀(jì)濤，等.神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)的臨床療效和并發(fā)癥分析[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2015，14（6）：609-613.

[13]趙克，倪峰，尤宇，韓磊.神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)單鼻孔蝶竇入路手術(shù)治療腦垂體瘤患者的隨訪研究[J].現(xiàn)代診斷與治療，2019，30（10）：1680-1682.

[14]張國(guó)棟，趙崗，師鵬強(qiáng)，等.神經(jīng)內(nèi)鏡下“一側(cè)半”經(jīng)鼻-蝶竇入路切除術(shù)對(duì)高齡垂體瘤患者的療效及術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2021，41（3）：509-513.

[15] HAN Y，JIANG Z Q，ZHENG X L，et al.Curative effect analysis of two surgical methods for removal of pituitary adenoma via endonasal transsphenoidal approach[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2017，97（19）：1479-1483.

[16]劉貽哲.神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡下經(jīng)鼻蝶手術(shù)治療垂體腺瘤的臨床對(duì)比研究[D].濟(jì)南：山東大學(xué)，2015.

[17] AYALA A，MANZANO A J.Detection of recurrent Cushing’s disease：proposal for standardized patient monitoring following transsphenoidal surgery[J].J Neurooncol，2014，119（2）：235-242.

[18]溫大平.經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)與顯微鏡手術(shù)治療垂體瘤的對(duì)比研究[D].西安：第四軍醫(yī)大學(xué)，2014.

[19]劉漢陽(yáng).經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內(nèi)鏡垂體瘤切除術(shù)治療垂體瘤對(duì)應(yīng)激水平及垂體功能的影響分析[J].中國(guó)臨床醫(yī)生雜志，2019，47（1）：55-58.

[20]趙洪新，岳翔，吳海濤，等.內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻蝶入路治療垂體瘤患者的療效及對(duì)應(yīng)激水平的影響[J].中國(guó)老年學(xué)，2017，37（20）：5098-5099.

[21]黃進(jìn)興，郭文龍，胡威，等.神經(jīng)內(nèi)鏡及顯微鏡單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)的療效對(duì)比研究[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2019，25（13）：989-993.

（收稿日期：2021-12-06） （本文編輯：田婧）