高巧娜

河南平頂山市第一人民醫(yī)院普外一科 平頂山 467000

近年來，隨著人民文化、生活水平的提高，膽囊結(jié)石及其導致的繼發(fā)性膽總管結(jié)石的發(fā)病率亦隨之升高，且膽總管結(jié)石患者多合并膽囊結(jié)石[1]。腹腔鏡膽總管切開取石術(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)和同期膽囊切除因具有微創(chuàng)、安全性高，以及療效確切等優(yōu)勢，已經(jīng)成為目前臨床治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的主要手段[2]。LCBDE后經(jīng)膽總管內(nèi)放置T管具有引流感染的膽汁、防止膽漏和膽管狹窄、經(jīng)T管行膽道造影，以及經(jīng)T管竇道取出殘留結(jié)石的功能；但T管引流期間易出現(xiàn)引流不暢、非計劃拔管，甚至按計劃拔管時發(fā)生膽漏引發(fā)膽汁性腹膜炎的風險[3]。因此，加強LCBDE術后T管引流期間的護理干預，對提高治療效果及患者順利康復具有重要意義。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2020-01—2022-01在我院行LCBDE治療的50例膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石患者。納入標準：(1)術前經(jīng)腹部超聲、CT、MRCP等影像學檢查結(jié)果明確診斷[4]。(2)符合LCBDE治療指征，并由同一組醫(yī)生成功完成LCBDE，均留置T管引流。(3)隨訪資料齊全。排除標準：(1)合并心肺功能不全、肝腎功能障礙等患者。(2)存在膽總管狹窄、肝內(nèi)膽管結(jié)石及膽道惡性病變的患者。(3)存在認知及溝通障礙的患者。其中男27例，女23例；年齡(54.79±12.47) 歲(范圍：41～70歲)。

1.2方法

1.2.1 LCBDE[4]氣管插管全身麻醉，患者取頭高足低仰臥位。常規(guī)消毒、鋪巾。四孔法置入腹腔鏡和腔鏡器械，探查后分離膽囊與周圍器官和組織的粘連。在膽囊三角內(nèi)解剖、分離出膽囊動脈、膽囊管。分別夾閉、切斷后切除膽囊。分離顯露十二指腸上段膽總管，用尖刀切開膽總管前壁1～2 cm。經(jīng)主操作孔將膽道鏡置入膽總管內(nèi)進行探查取石。沖洗膽道，經(jīng)主操作孔將修剪好的T管置入膽總管，3-0可吸收線縫合膽總管切口，切除膽囊和結(jié)石放入標本袋內(nèi)取出。沖洗腹腔，經(jīng)鎖骨中線輔助操作孔引出T管、固定。Windows 孔留置腹腔引流管，由腋前線輔助操作孔引出、固定。腹腔引流管無異常引流物，在術后第 3天取出。

1.2.2 術后系統(tǒng)護理方法 (1)基礎護理、病情監(jiān)測和預防并發(fā)癥：嚴密觀察患者的生命體征、血氧飽和度。低流量持續(xù)吸氧，以防范殘留CO2氣腹可能出現(xiàn)的高碳酸血癥。注意觀察患者的皮膚有無黃染，以確定是否發(fā)生膽管梗阻。遵醫(yī)囑規(guī)范補液，加強維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡等用藥護理。術后第2天如無特殊情況可取半臥位，以利于心肺功能恢復和腹腔引流。觀察戳孔有無滲血。如術后短時間內(nèi)即從T管中引流出血性的膽汁應考慮膽道出血可能，需要立即報告醫(yī)生并協(xié)助處理。嚴密觀察患者腹部情況，同時注意T管閉管及拔管后戳口皮膚處有無滲漏。如拔管后立即出現(xiàn)腹痛、腹脹、輕度黃疸，繼之四肢發(fā)冷、血壓下降，提示有膽汁性腹膜炎的可能，應立即報告醫(yī)生并配合處理[5]。胃腸功能恢復后可拔除胃管，指導患者循序漸進由流質(zhì)、半流質(zhì)逐步過渡到軟食、普食；適當補充富含蛋白質(zhì)和維生素豐富的食品和蔬菜。(2)心理支持及健康教育：部分患者缺乏對LCBDE 和T管引流的相關知識，加之T 管放置時間相對較長，患者心理及生理不適感較重，易出現(xiàn)焦慮、急躁、緊張等不良情緒。護理人員應根據(jù)患者的知識層次、理解程度等，針對性給予心理支持和健康宣教。耐心回答患者提出的各項疑問，配合醫(yī)生向患者講解術后T管引流的意義和護理注意事項。以緩解患者的恐懼、焦慮心理，積極、主動配合手術和護理工作，保障各項治療和護理工作順利完成。(3)保持T管引流通暢，加強帶管出院康復指導：做好管道及其懸掛標記、妥善固定T管，在更換引流袋及患者翻身活動時避免暴力牽拉T管，以防T管脫出或計劃外拔管?；顒訒r告誡患者及其家屬避免將引流袋的水平高出腹壁戳口水平，避免發(fā)生膽汁逆流[6]。出院前示教有關T管引流的護理方法。加強T管周圍皮膚護理、T管脫落應急處理等知識的健康教育。及時評估患者知識掌握度，針對認知薄弱處繼續(xù)予以強化，直至患者完全掌握T管護理的相關知識。囑患者合理膳食。出院后每周電話隨訪患者一次，了解患者對T管護理的效果。提前通知患者返院進行經(jīng)T管膽道造影及拔除T管的時間。

2 結(jié)果

本組50例患者住院時間 (11.06±2.60)d(范圍：9～14 d)，其間1例患者于術后第6天發(fā)生T管非計劃拔脫，立即循原T管竇道將引流管順利置入膽總管內(nèi)繼續(xù)引流，未發(fā)生膽汁外漏。T 管留置時間(4.68±0.56)周(范圍：5～7 周)，經(jīng)T 管膽道造影，造影劑順利進入十二指腸，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，順利拔除T 管。未發(fā)生膽汁性腹膜炎。術后隨訪(9.24±2.56) 個月(范圍：6～12個月)，患者恢復良好，未發(fā)現(xiàn)膽道狹窄和結(jié)石復發(fā)。

3 討論

隨著微創(chuàng)理念的普及和腹腔、內(nèi)鏡技術的不斷完善和發(fā)展，LCBDE已逐步取代傳統(tǒng)開放手術，成為治療膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石患者的主要手段[7]。LCBDE術中在膽總管內(nèi)留置T管可起到支撐作用，具有預防膽漏、引流膽汁、防止膽管狹窄，以及通過T管竇道應用膽道鏡取出殘留結(jié)石的優(yōu)勢[8]。但T管留置時間較長，患者往往需帶管出院，不但存在諸多T管相關并發(fā)癥，而且還程度不等影響到患者的生活質(zhì)量和術后快速康復，因此LCBDE術后T管引流期間的護理方法和質(zhì)量也是促進患者術后順利康復的重要環(huán)節(jié)之一[9]。

研究發(fā)現(xiàn)，受對膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石認知不足、T管引流護理知識匱乏等因素影響，多數(shù)患者心理負擔嚴重，治療和護理的依從性差，不同程度增加了術后并發(fā)癥風險而影響其順利康復[10]。本研究對行LCBDE患者術后T 管引流期間，予以病情監(jiān)測、保持T管引流通暢，做好飲食健康教育等系統(tǒng)護理干預，提高了患者T 管自我護理相關認知及技巧的掌握度。結(jié)果顯示，LCBDE術后T 管引流期間，僅1例患者于術后第6天發(fā)生T管非計劃拔脫，立即循原T管竇道將引流管順利置入膽總管內(nèi)繼續(xù)引流，未發(fā)生膽汁外漏。T 管留置時間5～7 周，經(jīng)T 管膽道造影，造影劑均順利進入十二指腸，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，順利拔除T 管。未發(fā)生膽汁性腹膜炎。術后隨訪6～12個月，患者均恢復良好，未發(fā)現(xiàn)膽道狹窄和結(jié)石復發(fā)。充分表明了加強LCBDE術后T管引流期間的護理干預對提高治療效果及患者順利康復具有重要臨床價值。

綜上所述，對行LCBDE治療的膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石患者，在術后T管引流期間實施嚴密病情觀察、保持T管引流通暢，做好飲食健康教育等系統(tǒng)護理干預，能減少并發(fā)癥發(fā)生風險，提高治療效果和促進患者康復。