余熹 王秋曉 曾小栩 張麗 楊武發(fā) 楊麒仙 唐學(xué)貴

川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合肛腸科 南充 637000

肛門瘙癢癥(pruritus ani，PA)是一種常見的肛腸疾病，屬于神經(jīng)機能障礙性疾病。本病男性患病率高于女性，比例為3.7∶1，人群發(fā)病率為1%～5%[1]。PA分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性肛門瘙癢即單純性肛門瘙癢，僅有肛周瘙癢而無特定的病理因素，肛門局部分泌物增多，多是糞便刺激，長期搔抓致局部皮膚病變，目前原發(fā)性PA發(fā)病機制尚不明確，可能與肛管括約肌失調(diào)與直腸黏膜感覺功能障礙有關(guān)[2]。全身性疾病、皮膚病、肛門直腸病、腸道寄生蟲病、藥物反應(yīng)及心理因素等均可引起的肛周局部瘙癢[3]。此類由原發(fā)性疾病引起瘙癢稱為繼發(fā)性肛門瘙癢癥。本文就PA的治療方法進行歸納總結(jié)，以期為優(yōu)化PA患者的治療方案、提升患者的生活質(zhì)量提供參考。

1 西醫(yī)在治療PA的進展

1.1外用及口服藥物局部外用藥物包括他克莫司軟膏、激素及辣椒素軟膏等。口服藥物臨床常選用抗組胺、抗焦慮藥物。謝志強等[4]對41例男性PA患者外用0.1%他克莫司軟膏治療，快速改善或終止了患者的瘙癢癥狀。Suys Erwin[5]的研究證明0.1%他司莫克軟膏外用2周后，68%的患者都能在一定程度上緩解病情。短療程溫和使用1%氫化可的松軟膏亦可有效緩解肛門瘙癢癥狀[6]，但長期不合理使用激素軟膏可能會導(dǎo)致皮膚萎縮等局部不良反應(yīng)[3]，且遠(yuǎn)期療效不佳。對類固醇局部用藥不敏感或有皮膚萎縮風(fēng)險的患者，局部使用辣椒素軟膏可能是一種替代治療[7]。對于病程較長伴有抑郁、焦慮和精神疾病的PA患者，在對癥處理瘙癢癥狀的同時，兼顧緩解其不良情緒往往有較好的療效[8]。近年來，有文獻(xiàn)報道[9]使用生物制劑dupilumab 治療PA患者，1 a后仍保持良好的臨床效果，并無明顯不良反應(yīng)。但本法尚未在臨床推廣使用，缺乏更多的臨床數(shù)據(jù)。

1.2局部封閉治療局部封閉治療是將藥物注射到皮下或皮內(nèi)，破壞傳入神經(jīng)元，達(dá)到止癢效果，能夠有效減少局部搔抓，促進局部皮損、糜爛愈合。復(fù)方亞甲藍(lán)劑參與糖代謝，影響神經(jīng)傳導(dǎo)沖動，局部注射后作用于神經(jīng)末梢達(dá)到脫髓鞘的作用而止癢[10]。李輝等[11]運用亞甲藍(lán)混合激素行肛門瘙癢區(qū)皮下封閉治療，取得了較好的臨床療效，且長期療效顯著。梁嘉迪等[12]將PA患者分成2組，對照組予亞甲藍(lán)注射液聯(lián)合曲安奈德局部封閉，觀察組予以亞甲藍(lán)混合復(fù)方倍他米松注射液局部封閉。結(jié)果顯示，兩種療法對PA都有效果，且觀察組的效果更為顯著。有研究表明[13]，對于原發(fā)性PA患者，使用亞甲藍(lán)皮內(nèi)局部注射可明顯改善瘙癢癥狀，并降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率，本法治療方式簡單，且無嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.3手術(shù)治療治療PA的手術(shù)有肛周皮下神經(jīng)切斷術(shù)和瘙癢皮膚切除術(shù)兩種。李家發(fā)等[14]對210例患者行選擇性肛周皮膚切除加肛周皮下神經(jīng)離斷術(shù)，術(shù)后隨訪1 a，約92%患者的瘙癢癥狀完全消失。閆新雍等[15]采取肛門瘙癢局部皮損切除術(shù)，術(shù)后患者的生活質(zhì)量明顯改善。

2 中醫(yī)學(xué)對PA的認(rèn)識及治療

2.1中醫(yī)學(xué)對PA的認(rèn)識祖國醫(yī)學(xué)將PA歸于“谷道癢”“癢風(fēng)”“風(fēng)瘙癢”范疇?！吨T病源候論》曾有記載：“風(fēng)瘙癢者，是體虛受風(fēng)，風(fēng)入腠理，與氣血相搏，而俱往來于皮膚之間，邪氣微，不能沖擊為痛，故而瘙癢也”。說明風(fēng)邪是致病關(guān)鍵，治療當(dāng)祛風(fēng)止癢。《中醫(yī)肛腸病學(xué)》[16]將本病分為：外感風(fēng)邪證、血虛生風(fēng)證、六淫外襲證、濕熱下注證。根據(jù)本病的病因病機，結(jié)合個人臨床經(jīng)驗，國內(nèi)專家們又提出了不同的見解。魏志軍教授提出PA可分為脾虛濕蘊、濕熱蘊結(jié)、風(fēng)熱盛行、血虛風(fēng)燥4種證型[17]；陸金根教授認(rèn)為PA由肝經(jīng)郁熱、濕濁下注肛門引起[18]；楊巍教授認(rèn)為本病可分為風(fēng)熱型、濕熱型、血虛風(fēng)燥型[19]。總之，本病病機虛實夾雜，病勢易纏綿，在臨床工作中應(yīng)根據(jù)具體情況辨證論治。

2.2中醫(yī)治療方法

2.2.1 口服法 口服中藥湯劑歷史悠久，安全有效，不良反應(yīng)較少。李國棟教授認(rèn)為本病初起之時，因感受風(fēng)邪，寒熱邪氣客于皮膚腠理，病情輕淺，常用涼血消風(fēng)散加減；或濕熱下注趨于匯聚肛周，浸淫肛周皮膚作癢，方用龍膽瀉肝湯合參苓白術(shù)散加減；或因氣血虧虛血脈失養(yǎng)，血虛風(fēng)燥而癢，治以養(yǎng)血祛風(fēng)止癢，常用當(dāng)歸飲子加減[20]。魏志軍教授總結(jié)出基礎(chǔ)內(nèi)服方托里愈瘍湯，再根據(jù)臨床證型加減，注重寒熱同調(diào)、攻補兼施、氣血同調(diào)[17]。陳民藩教授治療本病常用龍膽瀉肝湯加減，再根據(jù)辨證論治、四季變換調(diào)整用藥[21]。

2.2.2 外治法 中醫(yī)外治療法治療PA具有獨特的優(yōu)勢，主要包括針灸療法、中藥熏洗療法、小針刀等。(1)針灸療法：針灸治療PA主要是通過刺激人體腧穴，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽、扶正祛邪的作用。本法療效確切，未見明顯副作用。臨床診療時常選用針灸歌賦中提到的長強、承山、百會、二白“肛病四穴”[22]。李佳等[23]選用局部阿是穴聯(lián)合針刺長強穴、雙足三里穴、雙曲池穴、雙血海穴能明顯改善肛門瘙癢癥狀。蘇少華[24]運用刺絡(luò)放血療法治療本病，主穴選取阿是穴4處，配穴選取大椎、曲池等，具有明顯的臨床療效，并可明顯改善患者的皮膚瘙癢、皮損、滲出等。肖倩等[25]行肛三針合體穴電針能有效治療PA。潘怡宏等[26]運用皮膚針配合貼棉灸治療PA患者50例，療程結(jié)束后治療組肛門瘙癢癥狀、局部潮濕、皮損面積均有明顯改善。徐利等[27]運用溫和灸療法治療PA，療效明顯，最佳治療方案為20 min/次，2次/d。2周為一個療程。且有煙艾灸降低瘙癢程度、瘙癢頻率及改善生活質(zhì)量方面的效果均優(yōu)于無煙艾灸[28]，這可能與艾煙生成物相關(guān)成分有抑菌、改善微循環(huán)的作用有關(guān)[29]。(2) 中藥熏洗：中藥熏洗療法可改善皮損區(qū)局部血液循環(huán)，增加藥物吸收，有明確的止癢作用?？鄥?、蛇床子、黃柏、地膚子、白鮮皮、防風(fēng)、百部是主要藥物[30]。苦參湯外用熏洗可擴張局部血管，改善血液循環(huán)，顯著改善肛周瘙癢臨床癥狀[31]。陳美裕[32]選取加味外利湯坐浴治療，療程結(jié)束后，治療組有效率為96.67%，對照組有效率為83.33%。張東岳教授使用經(jīng)驗方癢息平坐浴治療PA患者38例，結(jié)果顯示本法安全有效，顯著改善瘙癢癥狀[33]。謝力子教授運用經(jīng)驗方能有效改善瘙癢癥狀及肛周皮損，療效確切，起效迅速，無明顯副作用[34]。(3)其他：小針刀通過阻斷病灶區(qū)皮下組織的神經(jīng)末梢對中樞神經(jīng)的刺激，從而達(dá)到止癢的目的。王海云[35]運用小針刀治療PA患者，療程結(jié)束后肛門瘙癢程度、皮損情況明顯好轉(zhuǎn)。周冬妹等[36]在臨床診療過程中發(fā)現(xiàn)壯醫(yī)藥線點灸配合醫(yī)用保濕劑治療慢性、反復(fù)發(fā)作的頑固性PA患者有較好的臨床療效。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，中西醫(yī)結(jié)合療法已廣泛運用于PA的治療，并取得顯著療效。高亞[37]選取86例PA患者，隨機分為治療組和對照組。治療組采用參黃洗液坐浴聯(lián)合亞甲藍(lán)局部封閉治療，對照組采用高錳酸鉀溶液坐浴聯(lián)合亞甲藍(lán)局部封閉治療，結(jié)果表明，治療組能快速消除瘙癢，促進皮損修復(fù)，且復(fù)發(fā)率低。魯林源等[38]將142例PA患者隨機分為2組，對照組采用中藥熏洗治療，觀察組予以中藥熏蒸+亞甲藍(lán)局部封閉治療。療程結(jié)束后觀察組患者的瘙癢癥狀、局部皮損、夜間睡眠質(zhì)量，皮膚色素沉著等均得到顯著改善，且術(shù)后6個月的復(fù)發(fā)率明顯低于對照組。任輝[39]采用肛周末梢神經(jīng)離斷術(shù)+神湯中藥熏蒸止痛治療PA，可顯著改善患者的局部癥狀、睡眠質(zhì)量和焦慮情緒。

4 總結(jié)與展望

PA易反復(fù)發(fā)作，臨床治療方式多種，各有優(yōu)劣，選擇科學(xué)有效的治療方案非常關(guān)鍵。PA的一般治療方法包括養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣和生活方式，及時清除肛周刺激物，保護肛周皮膚。對于繼發(fā)性PA的患者，應(yīng)明確病因，針對性治療引起肛門瘙癢的局部和全身性疾病。外用、口服藥物可迅速改善瘙癢癥狀，但復(fù)發(fā)率較高。局部封閉可有效緩解癥狀，并降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率；對于癥狀反復(fù)發(fā)作者，可采用手術(shù)治療。祖國醫(yī)學(xué)通過辨證論治，內(nèi)外治療安全、有效，對于改善PA患者的癥狀有重要價值。但關(guān)于PA的中醫(yī)證型分布特點，以及大樣本、多中心的臨床證型分布規(guī)律、臨床用藥規(guī)律研究較少，有待進一步研究。中西醫(yī)結(jié)合對PA的診療提供了重要的思路。隨著對PA的深入理解和科學(xué)技術(shù)的進步， PA的治療策略仍需進一步完善。