張列祥 丁宇 周威 方巖 郭慶 鄭晶

江蘇南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷醫(yī)院(徐州醫(yī)科大學附屬宿遷醫(yī)院)神經(jīng)外科 宿遷 223800

高血壓性腦出血具有發(fā)病率高，起病急、進展迅速、病情重，以及病死率和致殘率高等特點，其中基底節(jié)區(qū)腦出血約占 60%。手術(shù)是目前治療高血壓性腦出血的主要方法[1]，主要包括傳統(tǒng)開顱、鉆孔引流、神經(jīng)內(nèi)鏡等術(shù)式，或輔以導航、立體定向、3D 打印等措施[2-6]。2018-08—2021-08我科采用經(jīng)額部小骨窗入路治療 10 例高血壓性基底節(jié)出血患者，取得良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我院神經(jīng)外科2018-08—2021-08行經(jīng)額部小骨窗入路治療的10例高血壓性基底節(jié)腦出血患者的臨床資料。納入標準：(1) 單側(cè)高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血。(2)血腫量≥30 mL。(3) GCS 評分≥5 分。(4) 除血壓以外的生命體征相對穩(wěn)定。排除標準：(1) 腦動脈瘤破裂、腦動靜脈畸形(AVM)、腦腫瘤、腦挫裂傷、血管淀粉樣變性、靜脈溶栓后等非高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血。 (2) 多臟器功能衰竭或嚴重凝血功能障礙。(3) GCS <5 分。(4) 多發(fā)顱內(nèi)血腫。共納入10 例患者，男5例，女5例；中位年齡64.8歲(范圍：49～81歲)。本研究經(jīng)南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷醫(yī)院、徐州醫(yī)科大學附屬宿遷醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者家屬均簽署知情同意書。

1.2手術(shù)方法氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。以發(fā)際內(nèi)1.5～2.5 cm、中線旁開2.5～3.5 cm 為中心，沿額部發(fā)際行5.0～6.0 cm弧形切口，全層切開頭皮至顱骨，縫線向前顱底方向牽開皮瓣。鉆孔后銑刀做 3.0 cm 左右的骨瓣，打孔懸吊并弧形切開硬膜。額中回前部垂直切開皮層約2.0 cm，應(yīng)用細長棉片牽開。顯微鏡下向平行于矢狀面到兩外耳道連線處沿纖維束縱行分離，直視下清除血腫。注意合理控制吸引器的負壓及對血腫周圍腦組織的保護。雙極電凝或其他止血材料止血。對內(nèi)囊附近的血凝塊、血腫腔予以溫生理鹽水反復沖洗，徹底止血，不放置引流管。骨瓣還納固定，嚴密縫合硬膜，關(guān)閉切口。

2 結(jié)果

10例患者手術(shù)過程順利，術(shù)中未發(fā)生大出血。血腫清除手術(shù)時間平均32.3 min(范圍：29.5～37.4min)?；颊呤中g(shù)前GCS評分9.3分，出院時GCS評分14.3分，術(shù)前血腫量平均43.4 mL(范圍：31.3～57.5 mL)，術(shù)后血腫殘余量平均1.8 mL(范圍：0.9～2.3 mL)，血腫清除率約為96.8%。圍術(shù)期未出現(xiàn)死亡病例，術(shù)后發(fā)生肺部感染1例，給予敏感抗生素治療后痊愈。未發(fā)生再出血及顱內(nèi)感染等其他并發(fā)癥。

3 討論

對于符合手術(shù)指征的高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血患者，應(yīng)積極采取骨瓣開顱、骨窗開顱、神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)，以及立體定向穿刺等術(shù)式，以最大限度清除血腫并保護神經(jīng)、血管和腦組織。在此基礎(chǔ)上進行個體化設(shè)計手術(shù)入路，以促進神經(jīng)功能改善和快速康復[7-9]。

3.1經(jīng)額部小骨窗入路的優(yōu)勢(1)研究表明，大多數(shù)情況下，高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血的血腫形態(tài)為腎形，其長軸往往和矢狀面平行，因此，經(jīng)額部手術(shù)清除血腫的有效范圍更廣，順暢度及血腫清除率更高[10]。其中經(jīng)額部小骨窗入路是自額中回向血腫方向探尋，手術(shù)切口在發(fā)跡內(nèi)，不影響局部血運，符合手術(shù)切計原則。(2)無需Mayfield頭架等設(shè)備，可迅速完成手術(shù)準備。(3)手術(shù)通路在腦血管的分水嶺區(qū)域，無重要血管走行，出血風險小，可有效避開島葉血管密集區(qū)，降低大腦中動脈及其重要分支的損傷風險。(4)在直視下對血腫進行清除，可以較好保護血腫周邊的腦組織，尤其是腦功能區(qū)、內(nèi)囊及基底節(jié)區(qū)重要核團等。(5)在顯微鏡下施術(shù)能清晰顯露出血動脈，在有效進行止血的同時，經(jīng)額部小骨窗入路能快速到達血腫腔，節(jié)約手術(shù)時間，并可有效保護豆紋動脈及其主要分支，從而減少術(shù)后醫(yī)源性局部腦梗死的發(fā)生風險；還可避免損傷對側(cè)裂靜脈，有效降低術(shù)后腦水腫等風險[11]。

3.2體會及術(shù)中要點(1)經(jīng)額部小骨窗入路適應(yīng)于血腫量≥30 mL，無腦疝或瞳孔未擴大，GCS評分≥5分，單側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血的患者。(2)術(shù)前給高滲鹽水(0.9%生理鹽水100 mL+10%氯化鈉100 mL)緩慢靜脈滴注維持1 h，以有效降低顱內(nèi)壓。(3)患者取仰臥位，頭保持中立位，手術(shù)切口沿發(fā)跡弧形向后，長度僅6 cm，向前顱底方向牽開，呈魚口狀，可充分暴露術(shù)野。骨瓣大小2.5 cm×3.0 cm，硬腦膜弧形剪開翻向后方，與手術(shù)切口弧形方向相反，可有效預防術(shù)后腦脊液漏。(4)沿側(cè)腦室額角穿刺方向穿刺抽吸血腫，沿穿刺道打開隧道，經(jīng)過棉片的牽拉，通暢工作通道；沿纖維束方向與神經(jīng)纖維束平行進行手術(shù)，能有效避免白質(zhì)纖維破壞，對血管尤其是靜脈幾乎沒有損傷，對大腦皮層的副損傷小。(5)到達血腫邊緣后，繼續(xù)用棉片牽開。避免高強度吸引力吸出血腫和觸碰血腫壁。(6)在血腫腔內(nèi)側(cè)壁大多可發(fā)現(xiàn)一條出血動脈。邊吸引邊用小功率雙極電凝止血，避免過高功率對腦組織造成不可逆損傷。(7)對于點狀、質(zhì)地較硬且靠近內(nèi)囊的血凝塊可不予吸除。(8)由于血腫形態(tài)往往不十分規(guī)則及額部小骨窗入路工作通道狹窄，為了吸除血腫可能會帶來副損傷，故要術(shù)者具有熟練的手術(shù)技巧和謹慎進行操作。

綜上所述，經(jīng)額部小骨窗入路手術(shù)清除高血壓性基底節(jié)區(qū)出血，具有對神經(jīng)纖維保護好、血腫清除率高、并發(fā)癥少、術(shù)后患者恢復快，以及預后效果好等優(yōu)勢。