王蒙蒙， 張曉天， 白露， 秦苑， 岳鵬

安寧療護(hù)為疾病終末期病人提供身體、心理、精神等方面的照護(hù)和人文關(guān)懷服務(wù)，旨在提高病人的生命質(zhì)量，幫助病人舒適、安詳、有尊嚴(yán)的離世[1]。新型冠狀病毒肺炎(以下簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”)疫情下，重癥新冠肺炎病人以及非新冠肺炎的終末期病人對(duì)安寧療護(hù)的需求不容忽視[2-3]：一方面，新冠肺炎重癥和危重癥病人的病死率較高，病理解剖顯示肺部有大量黏液，與普通病人相比新冠肺炎病人出現(xiàn)呼吸困難和焦慮等癥狀的風(fēng)險(xiǎn)更高，死亡過(guò)程更痛苦[4]。世界衛(wèi)生組織于2020年5月27日發(fā)布的新冠肺炎臨床指導(dǎo)文件《Clinical Management of COVID-19》中增加了安寧療護(hù)的相關(guān)內(nèi)容，建議收治新冠肺炎病人機(jī)構(gòu)的醫(yī)生、護(hù)士、社會(huì)工作者和其他照顧新冠肺炎病人者都應(yīng)能提供基本的安寧療護(hù)服務(wù)內(nèi)容[5]。另一方面，疫情期間，非新冠肺炎的終末期病人由于不能盡快住院或住院后與家屬的見(jiàn)面受到限制，生命質(zhì)量受到影響，疫情期間這類人群的安寧療護(hù)工作也對(duì)醫(yī)務(wù)人員提出了新的挑戰(zhàn)[6]。本文通過(guò)對(duì)新冠疫情期下安寧療護(hù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)和國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的研究，分析和梳理出可借鑒的經(jīng)驗(yàn)，為我國(guó)醫(yī)務(wù)工作者開(kāi)展安寧療護(hù)臨床實(shí)踐提供參考。

1 檢索策略

檢索知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普中文數(shù)據(jù)庫(kù)和PubMed英文文摘庫(kù)，中文檢索詞為“新冠/新型冠狀病毒/2019冠狀病毒病/COVID-19”和“安寧療護(hù)/緩和醫(yī)療/姑息治療/臨終關(guān)懷”；英文檢索詞為“Novel Corona virus/NCP/Corona virus/Corona virus disease/Corona virus infection/SARS-CoV-2/SARS-Coronavirus-2/COVID-19/Corona virus pandemic”和“palliative care/hospice care/end of life care/terminal care”，檢索時(shí)限為2020年1月1日-11月1日。由兩名研究者通過(guò)閱讀題目和摘要進(jìn)行第1輪篩選，通過(guò)閱讀全文進(jìn)行第2輪篩選，共梳理了38篇新冠肺炎疫情下安寧療護(hù)的文獻(xiàn)，對(duì)其有關(guān)疫情期間安寧療護(hù)的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行資料提取，剔除無(wú)法提取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)后，共保留25篇文章[3，6-29]。兩名研究者通過(guò)反復(fù)閱讀，對(duì)提取的內(nèi)容進(jìn)行梳理，再與安寧療護(hù)專業(yè)人員討論，將類似內(nèi)容合并形成小主題，并歸納為兩個(gè)大主題：①新冠疫情下安寧療護(hù)面臨的挑戰(zhàn)；②新冠疫情下安寧療護(hù)的工作經(jīng)驗(yàn)。

2 新冠疫情下安寧療護(hù)面臨的挑戰(zhàn)

2.1 安寧療護(hù)人員和設(shè)備不足

在新冠疫情暴發(fā)之后，安寧療護(hù)人員和醫(yī)療設(shè)備出現(xiàn)短缺[7-9]，部分偏遠(yuǎn)地區(qū)的病人和家屬網(wǎng)絡(luò)資源缺乏，無(wú)法通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療模式獲得安寧療護(hù)人員的指導(dǎo)[10]。由于需要接受安寧療護(hù)服務(wù)的病人短時(shí)間內(nèi)數(shù)量明顯上升[7]，安寧療護(hù)專家數(shù)量有限[8]，使得疫情期間并非所有病人均能夠及時(shí)得到安寧療護(hù)臨床專家的幫助。其次，部分地區(qū)改善臨終病人呼吸困難所需的設(shè)備和藥物嚴(yán)重短缺[9]。最后，疫情期間安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)的工作方式發(fā)生了變化，例如需要增加遠(yuǎn)程患者評(píng)估并減少面對(duì)面評(píng)估[7]，遠(yuǎn)程醫(yī)療的增加為疫情下開(kāi)展安寧療護(hù)工作提供了緊急的解決方案，但在老年人群體和農(nóng)村地區(qū)，寬帶接入和數(shù)字掃盲方面的差異仍然存在，部分地區(qū)網(wǎng)絡(luò)資源和遠(yuǎn)程醫(yī)療所需設(shè)備不足，從而影響病人對(duì)安寧療護(hù)服務(wù)的獲取[10]。

2.2 醫(yī)護(hù)人員的安寧療護(hù)知識(shí)儲(chǔ)備不足

疫情期間，醫(yī)生和護(hù)士在短時(shí)間內(nèi)被調(diào)至一線支援，培訓(xùn)時(shí)間不足[11]；同時(shí)傳統(tǒng)的醫(yī)護(hù)人員與病人及家屬面對(duì)面的溝通形式被打破，醫(yī)護(hù)人員無(wú)法面對(duì)面地和終末期病人及家屬溝通死亡等敏感問(wèn)題，無(wú)法觀察他們的面部表情和動(dòng)作而給予合適的回應(yīng)，這為醫(yī)護(hù)人員的工作帶來(lái)新的挑戰(zhàn)[10]；病人基礎(chǔ)疾病以及個(gè)人經(jīng)歷不同，每個(gè)病人都有其獨(dú)特的需求，這也導(dǎo)致對(duì)每個(gè)病人的溝通和治療方式會(huì)有所不同[12]。綜上，由于醫(yī)護(hù)人員無(wú)足夠的時(shí)間接受培訓(xùn)、與病人和家屬面對(duì)面的溝通方式被打破，以及疫情期間每個(gè)病人對(duì)溝通和治療方式需求不同等原因，導(dǎo)致了醫(yī)護(hù)人員在面對(duì)新冠肺炎疫情新形勢(shì)時(shí),表現(xiàn)出對(duì)安寧療護(hù)知識(shí)儲(chǔ)備的不足。

2.3 一線醫(yī)護(hù)人員的身心壓力大

一方面，醫(yī)護(hù)人員長(zhǎng)期與病人接觸，他們面臨被感染的風(fēng)險(xiǎn)比普通人更高[13]。另一方面，醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)制定有關(guān)資源配給和使用的決策，再加上目睹病人痛苦和死亡頻率的增加，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員面臨更高的倦怠、同情、疲勞和道德傷害的風(fēng)險(xiǎn)[14]；抗擊新冠肺炎的一線醫(yī)護(hù)人員往往只能通過(guò)網(wǎng)絡(luò)與家人、親友聯(lián)系，他們?nèi)狈ψ銐虻纳鐣?huì)支持，經(jīng)常感到焦慮、擔(dān)心和負(fù)擔(dān)過(guò)重[13]；對(duì)抗擊新冠肺炎的一線護(hù)士的質(zhì)性研究顯示，面對(duì)病人病情急速惡化，護(hù)士往往不能很好地處理和應(yīng)對(duì)負(fù)性感受，更多地體驗(yàn)到壓力和疲潰[11]。

2.4 重癥新冠肺炎病人與家屬的互動(dòng)受限

新冠肺炎病人和家屬的互動(dòng)受到空間和時(shí)間的限制。一方面，大多數(shù)家屬無(wú)法陪伴住院的重癥新冠肺炎病人，病人和家屬缺乏面對(duì)面的交流[15]；另一方面，疫情期間，重癥新冠肺炎病人準(zhǔn)備時(shí)間不足，往往沒(méi)有時(shí)間事先與家人討論他們的愿望和治療偏好，而病人發(fā)生呼吸衰竭快速發(fā)作和疾病突然惡化時(shí)，家屬可能會(huì)在高度緊張的情況下快速作出治療決策[10]。

由于家屬可能無(wú)足夠時(shí)間在獲得多方面信息后作出選擇或者無(wú)足夠時(shí)間與其他家庭成員討論后作決策[10]，家屬面臨一系列艱難抉擇醫(yī)療決策的過(guò)程，這些經(jīng)歷可能會(huì)加劇其痛苦的反思，即反思他們是否為病人作出了正確或最佳的決定[3]；突發(fā)的和缺乏準(zhǔn)備的死亡，使家屬無(wú)法與病人說(shuō)再見(jiàn)而產(chǎn)生遺憾[10]。此外，由于新冠肺炎病人的遺體要按照嚴(yán)格的流程處理，無(wú)法舉行葬禮，而家屬通過(guò)葬禮寄托哀思和獲得社會(huì)支持的途徑也隨之消失[10]。

3 新冠疫情下安寧療護(hù)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與建議

3.1 優(yōu)化資源的使用與分配

宏觀層面可以針對(duì)疫情的不同階段，建立按資源分層的安寧療護(hù)指南和協(xié)議[16]，促進(jìn)制定解決稀缺資源配給問(wèn)題的政策[17]。微觀層面則通過(guò)制定分診制度、關(guān)注重點(diǎn)區(qū)域、加強(qiáng)區(qū)域合作以及優(yōu)化出入院和用藥流程等方式優(yōu)化資源的使用與分配。具體的經(jīng)驗(yàn)可分為四個(gè)方面：第一方面，目前有醫(yī)院建立了雙重分診協(xié)議，首先通過(guò)電話咨詢了解是否有感染的癥狀，對(duì)非感染者進(jìn)行第二次電話訪談，根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度，分為三個(gè)等級(jí)，依據(jù)病人癥狀嚴(yán)重程度等級(jí)配備安寧療護(hù)資源[18]；第二方面，有研究者通過(guò)對(duì)墨爾本進(jìn)行空間分析，明確65歲及以上的老年人口比例和數(shù)量明顯較高的、獲得基本醫(yī)療服務(wù)困難的地區(qū)，是用來(lái)確定危機(jī)時(shí)期安寧療護(hù)服務(wù)的優(yōu)先領(lǐng)域[19]；第三方面，加強(qiáng)合作有助于資源的合理使用和共享，疫情期間應(yīng)在團(tuán)結(jié)的基礎(chǔ)上，為政府雙邊和多邊組織、民間社會(huì)以及私營(yíng)部門開(kāi)創(chuàng)正式和非正式的經(jīng)驗(yàn)交流途徑[16]，加強(qiáng)當(dāng)?shù)匕拆B(yǎng)院和醫(yī)院的密切合作，每周可通過(guò)虛擬會(huì)議，規(guī)劃和分配稀缺資源，共同規(guī)劃服務(wù)[20]；第四方面，疫情期間修訂入院標(biāo)準(zhǔn)[21]，避免不必要的住院和重癥監(jiān)護(hù)[22]，為可以在家接受治療的終末期病人制定快速出院流程[20]。通過(guò)簡(jiǎn)化國(guó)際麻醉品管制局的相關(guān)程序，確保為所有居家終末期病人提供充足且均衡的阿片類藥物，以緩解呼吸困難和疼痛[16]。

3.2 重視安寧療護(hù)從業(yè)人員的培訓(xùn)與身心健康

數(shù)量快速增長(zhǎng)的新冠肺炎病人為安寧療護(hù)從業(yè)人員帶來(lái)了重大壓力，擴(kuò)大安寧療護(hù)人員的數(shù)量并提升其專業(yè)性是必要的[16]；通過(guò)快速培訓(xùn)安寧療護(hù)專業(yè)人員、培訓(xùn)非專業(yè)人員或“交叉培訓(xùn)”安寧療護(hù)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員等方式，使更多人擁有安寧療護(hù)理念是可行的。例如，在提供安寧療護(hù)服務(wù)的同時(shí)，提供15 min的安寧療護(hù)床旁教學(xué)[20]；或者擴(kuò)展醫(yī)療、護(hù)理、社會(huì)工作者的課程，以及神職人員的培訓(xùn)，培養(yǎng)安寧療護(hù)核心能力，以滿足新冠肺炎病人的安寧療護(hù)需求[16]。此外，培訓(xùn)非安寧療護(hù)人員，使非安寧療護(hù)領(lǐng)域的臨床醫(yī)生快速提高安寧療護(hù)技能[23]。可以對(duì)非專業(yè)人員進(jìn)行包括溝通和喪親支持等內(nèi)容的安寧療護(hù)培訓(xùn)[3]，安寧療護(hù)原則可以幫助臨床醫(yī)生更好地作決策，并有助于安慰新冠肺炎病人及其家屬[24]。通過(guò)“交叉培訓(xùn)”使多學(xué)科安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)的成員了解團(tuán)隊(duì)內(nèi)其他成員的專業(yè)知識(shí)和功能，在一定程度上，可以在必要時(shí)進(jìn)入彼此的角色，這種“交叉培訓(xùn)”適用于當(dāng)前的疫情[24]。

國(guó)外在開(kāi)發(fā)和共享針對(duì)新冠肺炎疫情的安寧療護(hù)網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)資源方面積累了一些經(jīng)驗(yàn)。例如，通過(guò)開(kāi)發(fā)網(wǎng)絡(luò)對(duì)話腳本來(lái)指導(dǎo)非安寧療護(hù)專業(yè)人員用同理、共情的方式與病人和家屬溝通關(guān)于新冠肺炎疫情相關(guān)的困惑[17]，開(kāi)發(fā)溝通或告知壞消息的原則[20]，制定結(jié)構(gòu)化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具或檢查清單[6，25]。由于教育資源有地區(qū)差異，而網(wǎng)絡(luò)資源相對(duì)容易取得，所以應(yīng)大力鼓勵(lì)機(jī)構(gòu)提供資源的共享[14]。我國(guó)可以借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)發(fā)本土化的針對(duì)新冠肺炎疫情的安寧療護(hù)網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)資源[30-31]，以供安寧療護(hù)從業(yè)人員自主學(xué)習(xí)。

為緩解從業(yè)人員的身心壓力，在身體方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)鼓勵(lì)專業(yè)人員進(jìn)行自我保健，并確保個(gè)人防護(hù)設(shè)備的可用性和合理使用[14]；在心理方面，指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員之間互相支持，增強(qiáng)同志情誼，經(jīng)常匯報(bào)情況[3，14，25]，開(kāi)展相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，指導(dǎo)臨床醫(yī)護(hù)人員處理負(fù)面情緒[8，22]，以防止專業(yè)人員在應(yīng)對(duì)病人的家庭危機(jī)、瀕死和死亡過(guò)程中精疲力竭[20]。

3.3 通過(guò)多種線上途徑促進(jìn)病人和家屬的互動(dòng)

疫情期間，家屬往往不能在醫(yī)院陪伴病人，為促進(jìn)病人和家屬溝通，首先需要搭建遠(yuǎn)程交流平臺(tái)[3，24]，在家屬陪伴缺失的情況下，通過(guò)遠(yuǎn)程平臺(tái)幫助患者與家人取得聯(lián)系[20]，亦可以通過(guò)遠(yuǎn)程交流平臺(tái)舉行家庭會(huì)議[26]。此外，有研究者提出虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)(virtual reality，VR)在安寧療護(hù)中扮演著一個(gè)新興的角色，特別是在疫情期間，病人與家屬的身體接觸被嚴(yán)格限制，開(kāi)發(fā)的VR設(shè)備通過(guò)虛擬景象增強(qiáng)人們與現(xiàn)實(shí)環(huán)境交互的潛力，使病人在生病期間能夠感受到自己被親人包圍的快樂(lè)[20]。但由于VR設(shè)備的成本較高，該方式大范圍推廣存在困難。

溝通重要話題時(shí)，醫(yī)生的態(tài)度發(fā)揮了關(guān)鍵作用，臨床醫(yī)生需要準(zhǔn)備好應(yīng)對(duì)困難的談話，不應(yīng)回避討論病人與家屬的悲傷和家庭痛苦[27]。在生命的盡頭，使家屬能夠通過(guò)遠(yuǎn)程交流平臺(tái)共同決定[16]，鼓勵(lì)家屬盡早對(duì)重要的問(wèn)題進(jìn)行交談，了解病人是否希望在病危時(shí)得到家屬照顧[6]，鼓勵(lì)家屬了解病人在病情危重時(shí)的愿望[6]。與病人進(jìn)行坦誠(chéng)、充分和共情的溝通，是安寧療護(hù)的一個(gè)重要內(nèi)容[28]。由于新冠肺炎病人的病情變化迅速，所以在診斷感染新冠肺炎后，早期制定生前預(yù)囑至關(guān)重要[28]；可以通過(guò)鼓勵(lì)病人和家屬溝通生前預(yù)囑[29]；圍繞他們的護(hù)理目標(biāo)進(jìn)行討論，確保他們的生前預(yù)囑得到更新[20]。

病人不幸離世，家屬對(duì)病人的紀(jì)念活動(dòng)也是與病人建立連接的重要過(guò)程。對(duì)于無(wú)法舉行葬禮者，可以在疫情期間依據(jù)文化特點(diǎn)采用創(chuàng)造性的方法來(lái)支持家庭紀(jì)念死者的生命，減少環(huán)境對(duì)死亡的影響[20]。例如，通過(guò)建立網(wǎng)上紀(jì)念館等方式寄托親人對(duì)逝者的哀思，目前我國(guó)有“燭光會(huì)”微信公眾號(hào)和“福壽云”公祭網(wǎng)站等平臺(tái)提供了網(wǎng)上紀(jì)念的途徑[32]。

疫情期間安寧療護(hù)發(fā)揮著巨大作用，新冠疫情下安寧療護(hù)工作面臨著多方面的挑戰(zhàn)，如醫(yī)療資源短缺和專業(yè)人員不足、醫(yī)護(hù)工作者面臨較高的感染新冠肺炎的風(fēng)險(xiǎn)和更多的病人的離世、醫(yī)護(hù)人員與病人及家屬之間面對(duì)面的溝通受限等。為應(yīng)對(duì)這些挑戰(zhàn)，國(guó)家衛(wèi)生保健部門可以通過(guò)劃分重點(diǎn)區(qū)域或重點(diǎn)關(guān)注人群，合理分配資源，促進(jìn)資源的有效利用；通過(guò)為醫(yī)護(hù)同事間的交流提供時(shí)間與空間以及定期了解醫(yī)護(hù)人員的身心狀況等方式保障醫(yī)護(hù)人員的身心健康；通過(guò)搭建遠(yuǎn)程溝通平臺(tái)，為居家病人及其家屬提供指導(dǎo)等方式，促進(jìn)病人、家屬和醫(yī)護(hù)人員的互動(dòng)，從而提升病人的生活質(zhì)量，減少家屬的遺憾。