萬婷， 劉晨， 吳德斌

目前，新冠病毒疫情(CVOID-19)仍在全球持續(xù)性蔓延，國內(nèi)疫情相對平穩(wěn)，但為了外防輸入，內(nèi)防反彈，各大醫(yī)院均根據(jù)疫情防控要求制定了嚴(yán)格的陪護(hù)管理制度[1-3]，如限制病房內(nèi)的陪護(hù)人員數(shù)量，要求患者無陪護(hù)或根據(jù)病情需要固定一名陪護(hù)，謝絕探視等。住院期間是患者需要關(guān)懷的時期，其對親屬的依賴性很大[4]。女性患者比男性患者更渴望得到親屬的陪護(hù)[5]，惡性腫瘤患者由于對癌癥的恐懼，往往產(chǎn)生愧疚感、羞恥感等心理變化[6]。婦科惡性腫瘤患者更因?yàn)樾云鞴賳适А⑿约に匚蓙y，加上正常生活的中斷、獨(dú)立性喪失和對醫(yī)院環(huán)境的不熟悉也會造成患者負(fù)性情緒高發(fā)[7-8]，而心理狀況直接關(guān)系到其預(yù)后發(fā)展和生命質(zhì)量[9]。新冠疫情發(fā)生后醫(yī)院嚴(yán)格的陪護(hù)限制給患者的親屬陪護(hù)帶來了巨大的影響，本研究對婦科惡性腫瘤手術(shù)患者的社會支持、希望水平和負(fù)性情緒進(jìn)行調(diào)查分析，為改善患者負(fù)性情緒提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年8月—2021年7月之間武漢大學(xué)人民醫(yī)院婦科的惡性腫瘤手術(shù)患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②病理診斷考慮為宮頸癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、外陰癌等婦科惡性腫瘤；③首次行手術(shù)；④能良好溝通，且能獨(dú)立完成問卷調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有智力障礙、精神疾病者；②有嚴(yán)重心腦血管等合并癥的病情危重者。本研究已通過武漢大學(xué)人民醫(yī)院倫理委員會審核及批準(zhǔn)。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 基本信息采集表自行設(shè)計基本信息調(diào)查表，主要包括患者的年齡、腫瘤類型、婚姻狀況、子女?dāng)?shù)、文化程度、陪護(hù)狀況。其中陪護(hù)狀況分為陪護(hù)期望和實(shí)際陪護(hù)。陪護(hù)期望選項包括：①期望2人及以上的親屬陪護(hù)；②1位親屬陪護(hù)；③護(hù)工陪護(hù)。實(shí)際陪護(hù)情況選項包括：①1位親屬陪護(hù)；②1位朋友陪護(hù)(非親屬)；③護(hù)工陪護(hù)。

1.2.2 領(lǐng)悟社會支持量表(PSSS)PSSS由Zimet等編制，張帆等[10]將其中文版表格進(jìn)行應(yīng)用驗(yàn)證。該量表Cronbach'sα系數(shù)為0.84，用于評測住院患者個體所能感受到的社會支持程度，包括家庭支持、朋友支持和其他支持3個維度，共計12個條目。每個條目計1～7分，總分為12～84分，總分越高，表示領(lǐng)悟社會支持度越高。

1.2.3 抑郁自評量表(SDS)SDS于1965年由Zung編制而成，該量表包含精神性-情感癥狀、精神運(yùn)動性障礙、軀體性障礙、抑郁的心理障礙等4組特異性癥狀，共20個項目，采用4級評分法[11]。評分為總分×1.25，輕度抑郁：50～59分；中度抑郁：60～69分；重度抑郁：69分以上，分值越低說明狀態(tài)越好。該量表Cronbach'sα系數(shù)為0.78。

1.2.4 焦慮自評量表(SAS)SAS于1971年同樣由Zung編制而成，該量表包含20個項目，采用4級評分法進(jìn)行評分[11]。評分為總分×1.25，輕度焦慮：50～59分；中度焦慮：60～69分；重度焦慮：69分以上，分值越低說明狀態(tài)越好。該量表Cronbach'sα系數(shù)為0.80。

1.2.5 中文版Herth希望量表(HHI)希望水平評估采用趙海平教授翻譯的中文版HHI量表，共12個條目，Cronbach'sα=0.85，包括對現(xiàn)狀及未來的積極態(tài)度、積極行為及與他人的密切關(guān)系3個維度，每個條目均采用1～4級評分，總分12～48分，12～23分為低水平、24～35分為中等水平、36～48分為高等水平，得分越高表示患者希望水平越高[12]。

1.3 調(diào)查方法

為保證研究質(zhì)量，資料采集及問卷填寫均采取面對面方式收集，由具有心理咨詢師合格證的主管護(hù)士對患者進(jìn)行一對一的訪談評估，說明調(diào)查的目的、意義和參與的自愿性，患者同意后發(fā)放相關(guān)問卷。入院時填寫基本信息，待術(shù)期間填寫SAS、SDS量表問卷，并于術(shù)后第3～5天指導(dǎo)患者掃碼填寫HHI希望量表和PSSS領(lǐng)悟社會支持量表，患者不便填寫時由護(hù)士詢問后代填。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 25.0及SPSSAU 21.0[13]軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。統(tǒng)計描述中計量資料以均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差呈現(xiàn)；計數(shù)資料用構(gòu)成比或百分比呈現(xiàn)。計量資料的組間比較采用t檢驗(yàn)或單因素方差分析，計數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)的相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)性分析法，中介效應(yīng)檢驗(yàn)采用溫忠麟和葉寶娟[14]因果逐步回歸法的檢驗(yàn)。設(shè)定P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

共有760例婦科惡性腫瘤患者納入研究，其一般特征資料為：患者平均年齡為(54.71±11.79)歲；已婚患者437例(57.5%)，離異121例(15.9%)，喪偶126例(16.6%)，未婚76例(10%)；患者有1個子女的占78.3%，2個子女及以上的占15.3%，無子女的占6.4%；62.4%的患者只有初中及以下文化程度。

2.2 患者的陪護(hù)狀況

患者陪護(hù)期望調(diào)查中，533例(70.1%)患者期望2人以上的親屬輪流陪護(hù)，160例(21.1%)患者期望1名親屬陪護(hù)，67例(8.8%)患者期望專業(yè)護(hù)工陪護(hù)。實(shí)際的陪護(hù)狀況是：沒有患者能有2名陪護(hù)，有1名親屬陪護(hù)的占比為76.4%，1名非親屬陪護(hù)的占比18.7%。最終僅有147例(19.3%)患者滿足了陪護(hù)期望。

2.3 分組比較患者SAS、SDS、PSSS、HHI得分

將患者按親屬陪護(hù)、非親屬陪護(hù)、護(hù)工陪護(hù)分為三組，親屬陪護(hù)時患者SAS、SDS評分較低，PSSS、HHI得分較高，方差分析提示組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，其中34.9%的患者被評估為輕度以上抑郁，31.5%患者存在輕度以上的焦慮。對PSSS量表的三個方面進(jìn)行得分比較，家庭支持的得分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，朋友支持和其他支持方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 不同陪護(hù)狀況下760例患者各項評價量表得分比較

2.4 患者陪護(hù)情況與各量表得分的相關(guān)性分析

將陪護(hù)人員狀況進(jìn)行分組量化，護(hù)工陪護(hù)量化為第1組，非親屬陪護(hù)量化為第2組，親屬陪護(hù)量化為第3組。進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析，分析結(jié)果顯示：患者的陪護(hù)人員情況與患者感受到的家庭支持、領(lǐng)悟社會支持、希望水平呈現(xiàn)顯著的正相關(guān)(P<0.01)，陪護(hù)人員情況與負(fù)性情緒評分呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)。結(jié)果顯示，陪護(hù)人員情況對焦慮評分、抑郁評分的相關(guān)系數(shù)分別為rs=-0.524，(P<0.01)、rs=-0.172，(P<0.01)。陪護(hù)人員情況與領(lǐng)悟社會支持中的家庭支持具有顯著相關(guān)性，而朋友支持和其他支持方面相關(guān)性不顯著，因此后續(xù)針對家庭支持進(jìn)行中介效應(yīng)分析。見表2。

表2 護(hù)理陪護(hù)人員情況與各量表間的相關(guān)性分析

2.5 患者家庭支持的中介效應(yīng)檢驗(yàn)

建立三個回歸模型檢驗(yàn)中介效應(yīng)，結(jié)果如下：①焦慮評分=56.399-0.250×希望水平；②家庭支持=11.710+0.174×希望水平；③焦慮評分=64.971-0.122×希望水平-0.732×家庭支持。如表3所示，當(dāng)家庭支持作為中介變量加入模型后，希望水平的回歸系數(shù)從-0.250變成了-0.122，初步說明患者的家庭支持在希望水平與焦慮評分之間存在中介效應(yīng)。經(jīng)過乘積系數(shù)檢驗(yàn)法和Bootstrap抽樣法(抽樣5 000次)的進(jìn)一步檢驗(yàn)，希望水平對焦慮評分的總效應(yīng)為-0.489，家庭支持在其中起部分中介效應(yīng)，效應(yīng)值為-0.128(95%CI：-0.148 ～-0.081)，效應(yīng)占比51.166%。

表3 患者家庭支持的中介效應(yīng)檢驗(yàn)線性回歸分析結(jié)果(因變量為焦慮評分)

同法檢驗(yàn)抑郁評分，結(jié)果如下：①抑郁評分=54.765-0.152×希望水平；家庭支持=11.710+0.174×希望水平；③抑郁評分=64.006-0.015×希望水平-0.789×家庭支持。如表4所示，當(dāng)家庭支持作為中介變量加入模型后，希望水平的回歸系數(shù)從-0.152變成了-0.015，初步說明患者的家庭支持在希望水平與焦慮評分之間存在中介效應(yīng)。經(jīng)過乘積系數(shù)檢驗(yàn)法和Bootstrap抽樣法(抽樣5 000次)的進(jìn)一步檢驗(yàn)，希望水平對焦慮評分的總效應(yīng)為-0.152，家庭支持在其中起完全中介效應(yīng)，效應(yīng)值為-0.138(95%CI：-0.146～-0.079)。

表4 患者家庭支持的中介效應(yīng)檢驗(yàn)線性回歸分析結(jié)果(因變量為抑郁評分)

3 討論

3.1 疫情背景下婦科惡性腫瘤患者陪護(hù)狀況分析

本研究顯示，疫情背景下希望2名以上親屬的陪護(hù)能達(dá)到預(yù)期的只有19.3%。不能滿足患者陪護(hù)需求的原因主要是疫情背景下醫(yī)院陪護(hù)限制規(guī)定不留陪或病情需要留陪固定人員，而親屬的工作時間、經(jīng)濟(jì)壓力導(dǎo)致親屬不能長時間固定在醫(yī)院進(jìn)行陪護(hù)，所以部分患者家屬只能選擇非親屬陪護(hù)，如專業(yè)護(hù)工。疫情發(fā)生前，醫(yī)院的陪護(hù)管理相對寬松，患者可以有多名親屬輪流陪護(hù)，手術(shù)當(dāng)天一般會有2名以上親屬陪護(hù)，術(shù)后還會有不少親屬前來探視、鼓勵。這樣可以更好地滿足患者的陪護(hù)需求，緩解負(fù)性情緒。有研究表明，親屬陪護(hù)有助于糾正患者的負(fù)性情緒[15]，而陪護(hù)限制會導(dǎo)致患者的焦慮和抑郁情緒加重[16]，這與本研究結(jié)果相一致。

3.2 患者的希望水平與負(fù)性情緒呈負(fù)相關(guān)，與領(lǐng)悟家庭支持呈正相關(guān)

希望水平作為臨床衡量個體治療信心的重要指標(biāo)，是個人與他人及環(huán)境之間密切聯(lián)系、相互影響的表現(xiàn)，被臨床視為內(nèi)在正性力量，它與負(fù)性情緒的產(chǎn)生具有密切關(guān)系[17]。本研究中希望量表評估分?jǐn)?shù)偏低，中等水平的患者占比高達(dá)84.5%，這與肖曉琴等[18]的調(diào)查結(jié)果相似。從Spearman相關(guān)性分析可以看出，患者HHI得分與SAS得分、SDS得分均呈顯著的負(fù)相關(guān)，說明患者希望水平越低，焦慮情緒越重。盛月紅等[19]的研究指出，癌癥患者的希望水平與社會支持呈正相關(guān)。而陪護(hù)人員情緒與領(lǐng)悟社會支持中的家庭支持方面相關(guān)性顯著，與朋友支持、其他支持相關(guān)性不顯著。由此可推測陪護(hù)限制影響患者的負(fù)性情緒可能跟患者領(lǐng)悟社會支持中的家庭支持相關(guān)。這與我國傳統(tǒng)習(xí)慣將家庭視為支持的主要來源有關(guān)，而女性患者大多社會關(guān)系相對簡單，遇到重大疾病和手術(shù)時對家人的依賴性會更高。有文獻(xiàn)認(rèn)為，家庭支持在社會支持中占主要地位，家庭成員給予患者的幫助和陪伴最多，他們的精神或物質(zhì)支持都會提高患者的希望水平[20]。本研究提示，家庭支持跟患者的希望水平具有顯著的相關(guān)性，朋友和其他支持的相關(guān)性不顯著。

3.3 家庭支持在希望水平和負(fù)性情緒調(diào)控中的中介效應(yīng)

本研究顯示，家庭支持在希望水平與負(fù)性情緒的調(diào)控中存在中介作用，對焦慮評分為部分中介，對抑郁評分則為完全中介。分析其原因可能如下：家庭支持是患者領(lǐng)悟社會支持的重要來源，疫情防控背景下，醫(yī)院的陪護(hù)限制使得部分患者的家庭支持被明顯削弱。親屬陪護(hù)進(jìn)入病房后不能外出，甚至與病房管理者發(fā)生言語沖突等，讓患者產(chǎn)生對陪護(hù)親屬的愧疚感，進(jìn)而加重患者的負(fù)性情緒。本研究顯示，家庭支持對于提升患者希望水平、降低患者焦慮和抑郁情緒呈現(xiàn)中介效應(yīng)。未出現(xiàn)新冠疫情前，文獻(xiàn)報道惡性腫瘤患者在初次確診時的領(lǐng)悟社會支持水平是中高水平[19，21]。本研究中這些初診的惡性腫瘤患者的領(lǐng)悟社會支持評分則以中低支持水平為主，這可能跟陪護(hù)限制導(dǎo)致中低家庭支持有關(guān)。婦科惡性腫瘤患者領(lǐng)悟到的家庭支持較低時，其希望水平也會相應(yīng)較低，對疾病的恐懼、經(jīng)濟(jì)壓力、家庭擔(dān)憂導(dǎo)致了焦慮和抑郁的負(fù)性情緒。

綜上所述，新冠疫情背景下陪護(hù)限制使得婦科惡性腫瘤手術(shù)患者有著較低的希望水平和較高的負(fù)性情緒。不同陪護(hù)狀況與患者感受到的家庭支持顯著相關(guān)，陪護(hù)限制的影響可能通過家庭支持在患者希望水平與負(fù)性情緒之間的中介效應(yīng)實(shí)現(xiàn)。在新冠疫情這一特殊背景下，陪護(hù)限制必須嚴(yán)格執(zhí)行，應(yīng)當(dāng)采取相應(yīng)干預(yù)措施提升家庭支持，從而改善患者的負(fù)性情緒，促進(jìn)身心健康，提高治療效果。