趙凱聞 靳 崢

天津市環(huán)湖醫(yī)院 300350

顱腦損傷是一種嚴(yán)重創(chuàng)傷類型，患者由于腦組織受到重創(chuàng)，常伴有不同程度意識(shí)障礙，難以自主進(jìn)食，加上機(jī)體處于高耗能、高反應(yīng)狀態(tài)，極易導(dǎo)致機(jī)體能量供應(yīng)不足，從而影響疾病預(yù)后[1]。營(yíng)養(yǎng)支持是顱腦損傷患者的重要輔助治療手段，但以往傳統(tǒng)的腸外營(yíng)養(yǎng)易導(dǎo)致患者腸黏膜屏障功能降低，造成患者腸道菌群失調(diào)，從而加大患者腸源性感染的發(fā)生率[2]。研究表明[3]，康復(fù)訓(xùn)練對(duì)顱腦損傷患者術(shù)后肢體功能恢復(fù)具有較大的促進(jìn)作用。本文旨在探討營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)顱腦損傷患者術(shù)后康復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年1月—2020年12月接收的82例顱腦損傷患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)傷后6h內(nèi)入院；(2)均經(jīng)頭顱CT和MRI檢查證實(shí)；(3)入院時(shí)格拉斯哥(GCS)評(píng)分3～8分；(4)經(jīng)手術(shù)或復(fù)蘇后循環(huán)穩(wěn)定；(5)滿足腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持指征；(6)首次置管；(7)家屬對(duì)研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)多發(fā)傷；(2)既往有消化系統(tǒng)疾??；(3)胃腸道解剖結(jié)構(gòu)改變；(4)多器官功能衰竭；(5)精神障礙類疾病。本研究征得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。將82例患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各41例。對(duì)照組男24例，女17例；年齡21～73歲，平均年齡(54.29±5.29)歲；GCS評(píng)分4～8分，平均GCS評(píng)分(6.14±1.12)分；車禍傷29例，墜落傷8例，銳器傷4例。觀察組男22例，女19例；年齡22～72歲，平均年齡(53.29±5.24)歲；GCS評(píng)分3～8分，平均GCS評(píng)分(6.13±1.11)分；車禍傷27例，墜落傷9例，銳器傷5例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組患者入院后均給予常規(guī)降顱內(nèi)壓、抗感染、脫水、吸氧、吸痰等對(duì)癥治療，患者術(shù)后給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，置管前10min靜脈注射10mg甲氧氯普胺(天津金耀藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020967)。對(duì)照組采用傳統(tǒng)經(jīng)鼻胃管方式實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，操作者協(xié)助患者取平臥位，再將CH14-110復(fù)爾凱鼻胃管[紐迪希亞制藥(無(wú)錫)有限公司，蘇食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2014第2661140號(hào)]包裝打開(kāi)，使用引導(dǎo)鋼絲置于鼻胃管管道，采用石蠟對(duì)管道前中部分進(jìn)行潤(rùn)滑，緩慢將管道插入至預(yù)定長(zhǎng)度,管道外端懸空約為40cm，妥善固定胃管，行X線腹部拍片，對(duì)置入管道的長(zhǎng)度進(jìn)行微調(diào)，以確保管道位于胃內(nèi)，鼻飼6次/d，150～200ml/次。觀察組則采用鼻空腸管營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練。(1)鼻空腸管營(yíng)養(yǎng)支持：根據(jù)患者具體情況采用間斷持續(xù)輸液泵泵入營(yíng)養(yǎng)液，分為兩步，第一步按照傳統(tǒng)方法將管道送至胃內(nèi)，第二步再將管道送至空腸，協(xié)助患者取右側(cè)臥位，頭部上抬40°，操作者右手握住CH10-145螺旋型鼻腸管[紐迪希亞制藥(無(wú)錫)有限公司，蘇食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2014第2661139號(hào)],距患者鼻孔10～15cm處上舉起管道，使其呈90°弧形彎曲，用左手輕壓管道使其保持在患者鼻孔中，再根據(jù)患者的胃腸道蠕動(dòng)緩慢送管，這一過(guò)程需嚴(yán)格遵循進(jìn)—?！M(jìn)—停的節(jié)奏，停的時(shí)候給予輕微阻力，避免管道退出，管道送至85～95cm時(shí)結(jié)束送管，并妥善固定管道。送管至70～80cm時(shí)需暫停操作，通過(guò)腸液抽吸試驗(yàn)、負(fù)壓試驗(yàn)、腸液引流試驗(yàn)對(duì)管道位置進(jìn)行初步判斷，再行X線攝片確定管道末端位置，對(duì)置入管道的長(zhǎng)度進(jìn)行微調(diào)，以確保管道在空腸位置上。鼻空腸管置入成功后，每4h用50ml溫開(kāi)水脈沖式?jīng)_管1次，定期檢查管道是否移位，管飼有渣的藥物前后再行沖管。(2)康復(fù)訓(xùn)練。①體位康復(fù)干預(yù)：患者術(shù)后重視體位管理，使患者患肢處于功能位，患肢部位墊上軟枕，減輕患肢壓迫，降低疼痛感，同時(shí)每2h調(diào)整1次體位，防止肌肉萎縮和痙攣等情況出現(xiàn)。②關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練：由責(zé)任護(hù)士通過(guò)按、柔、搓、搖等手法對(duì)被動(dòng)患者身體各關(guān)節(jié)穴位按摩，以刺激患肢部位血液流通；指導(dǎo)并協(xié)助患者就進(jìn)行關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，包括肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及跗跖關(guān)節(jié)等。③吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練：顱腦損傷患者術(shù)后常會(huì)伴有吞咽困難、飲水嗆咳等，為此，需及時(shí)通過(guò)洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估患者的吞咽功能，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注，并指導(dǎo)其早期吞咽功能訓(xùn)練，調(diào)整患者飲食結(jié)構(gòu)，情況嚴(yán)重者，可給予鼻飼營(yíng)養(yǎng)。④語(yǔ)言功能康復(fù)訓(xùn)練：顱腦損傷患者大多會(huì)出現(xiàn)大腦語(yǔ)言區(qū)受損，部分患者后期有可能出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，為此，在患者術(shù)后需要給予必要的語(yǔ)言功能康復(fù)鍛煉，訓(xùn)練內(nèi)容由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，如啊、呀、水杯、吃等簡(jiǎn)單對(duì)話開(kāi)始，再進(jìn)行閱讀理解訓(xùn)練，如簡(jiǎn)單的讀報(bào)，最后對(duì)話訓(xùn)練，增加患者綜合處理能力。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察兩組患者的反流、誤吸、腹瀉、出血等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率，其中胃內(nèi)食物經(jīng)賁門、食管由口腔流出表示反流，有明顯的嘔吐、咳嗽等癥狀，且氣道中吸出胃內(nèi)容物表示誤吸，排出水樣便，每日排便次數(shù)超過(guò)3次表示腹瀉，負(fù)壓引流出咖啡色內(nèi)容物表示消化道出血[4]。(2)觀察兩組患者干預(yù)前、干預(yù)2周后的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)，包含血清前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)水平。(3)觀察兩組患者干預(yù)前、干預(yù)2周后上肢及下肢的功能變化。采用Fugl-Meyer量表(FMA)對(duì)兩組干預(yù)前后的上肢功能及下肢功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值越高表示肢體運(yùn)動(dòng)功能越佳[5]。

2 結(jié)果

2.1 兩組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%，顯著低于對(duì)照組的19.51%(χ2=4.100，P=0.043<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.2 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化比較 干預(yù)后兩組PA及ALB水平均升高，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化比較

2.3 兩組干預(yù)前后FMA評(píng)分比較 干預(yù)后兩組上肢、下肢功能評(píng)分均升高，且觀察組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后FMA評(píng)分比較分)

3 討論

顱腦損傷多為外傷因素造成，致殘率較高，患者容易發(fā)生肢體功能障礙，嚴(yán)重影響其預(yù)后。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是確保顱腦損傷患者術(shù)后康復(fù)的重要手段，但腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)效果除了與患者的胃腸功能有關(guān)外，還與營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇密切相關(guān)[3]?？祻?fù)訓(xùn)練是現(xiàn)代臨床治療的重要組成部分，康復(fù)訓(xùn)練對(duì)顱腦損傷患者肢體功能的恢復(fù)具有積極促進(jìn)作用[6]。鼻空腸管營(yíng)養(yǎng)支持是一種新型的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持途徑，主要在患者小腸內(nèi)進(jìn)行喂養(yǎng)，不但能夠滿足機(jī)體的能量供應(yīng)需求，同時(shí)還能夠避免反流、腹瀉、誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生，有效保證營(yíng)養(yǎng)支持安全[7]。研究表明[8]，對(duì)危重癥營(yíng)養(yǎng)支持患者給予床旁留置空腸營(yíng)養(yǎng)管干預(yù)，患者的各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)改善幅度均顯著高于常規(guī)鼻胃管營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，且患者的營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥發(fā)生率為3.70%，顯著低于常規(guī)鼻胃管營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的13.58%?？祻?fù)訓(xùn)練與營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)顱腦損傷患者術(shù)后康復(fù)具有重要意義。

本文結(jié)果顯示，觀察組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，且觀察組PA及ALB水平上升幅度顯著大于對(duì)照組，表明鼻空腸管營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可以降低顱腦損傷患者術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。分析認(rèn)為，這主要因?yàn)楸强漳c管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能夠穿過(guò)胃部直接將營(yíng)養(yǎng)液送至空腸中，有效減輕對(duì)胃部造成的刺激，減少食物反流與誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，確保患者能夠攝入足量熱能、蛋白質(zhì)等，從而改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，加快患者的傷口恢復(fù)；通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練，可以刺激神經(jīng)細(xì)胞的再生及神經(jīng)系統(tǒng)功能的重建，促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，降低患者致殘率。二者聯(lián)合使用可以達(dá)到進(jìn)一步促進(jìn)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)的吸收強(qiáng)化效果。此外本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組上肢、下肢功能評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，表明通過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可以促進(jìn)顱腦損傷患者肢體功能康復(fù)。

綜上所述，對(duì)顱腦損傷患者采用鼻空腸管營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，能夠有效降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)肢體功能康復(fù)，具備臨床推廣價(jià)值。