于清波

黑龍江省佳木斯市中心醫(yī)院耳鼻喉科 154002

變應(yīng)性鼻炎(AR)是特應(yīng)性個(gè)體接觸變應(yīng)原后引起的鼻黏膜持續(xù)性非感染性炎癥反應(yīng)，臨床癥狀表現(xiàn)為噴嚏、流涕、鼻塞、鼻癢等。AR患病率較高，發(fā)達(dá)國(guó)家患病率高達(dá)10%～20%，我國(guó)患病率為8%～10%[1]。鼻中隔偏曲是一種鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常，鼻中隔偏曲可引起下鼻甲肥大，導(dǎo)致氣流在鼻腔內(nèi)形成漩渦，引發(fā)機(jī)械性阻塞，進(jìn)而造成變應(yīng)原大面積接觸鼻腔黏膜，使AR癥狀出現(xiàn)或加重。當(dāng)前，對(duì)于藥物保守治療無效的中重度AR伴鼻中隔偏曲患者主要采用手術(shù)治療，鼻中隔矯正手術(shù)是針對(duì)鼻腔存在的解剖結(jié)構(gòu)異常進(jìn)行矯正，并解除機(jī)械性阻塞。低溫等離子射頻消融能夠阻斷感覺—副交感神經(jīng)反射，緩解AR癥狀。研究發(fā)現(xiàn)，白介素(IL)-4、IL-33、腫瘤壞死因子α(TNF-α)參與鼻黏膜炎癥反應(yīng)過程，且其血清水平與AR疾病程度呈正相關(guān)[2-3]。本文探討低溫等離子射頻消融聯(lián)合鼻中隔矯正治療中重度AR伴鼻中隔偏曲的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2020年1月我院收治的中重度AR伴鼻中隔偏曲患者64例為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》[4]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT、鼻內(nèi)鏡及臨床癥狀體征等檢查確診為中重度AR伴鼻中隔偏曲；(2)AR癥狀嚴(yán)重，每周超過4d，且持續(xù)時(shí)間1個(gè)月以上；(3)患者經(jīng)反復(fù)保守治療效果欠佳，有手術(shù)愿望；(4)有手術(shù)治療指征；(5)無鼻部手術(shù)史；(6)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并急慢性鼻竇炎、鼻息肉等；(2)既往下鼻甲物理治療史；(3)年齡>65歲；(4)妊娠、哺乳期患者；(5)其他疾病所致的嗅覺、鼻腔通氣功能障礙。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各32例。對(duì)照組男17例，女15例；年齡23～64歲，平均年齡(43.31±6.97)歲；病程2～19年，平均病程(7.25±2.09)年；“S”形偏曲16例，“C”形偏曲9例，伴棘突7例；中度18例，重度14例。觀察組男19例，女13例；年齡22～63歲，平均年齡(42.75±7.06)歲；病程2～20年，平均病程(7.37±2.11)年；“S”形偏曲17例，“C”形偏曲10例，伴棘突5例；中度20例，重度12例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組采用鼻中隔矯正治療：采用氣管插管麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。使用1%丁卡因棉片加1‰腎上腺素在鼻內(nèi)鏡下填塞鼻腔，促進(jìn)黏膜收斂。鼻中隔左側(cè)黏膜使用20ml 0.9%NaCl+2滴1‰腎上腺素注射。于鼻中隔左側(cè)黏膜與皮膚交界處用手術(shù)刀做“L”型切口，用吸引剝離子分離左側(cè)黏軟骨膜、黏骨膜、鼻中隔軟骨及骨，剝離范圍分別到達(dá)篩骨垂直板、犁骨后上部、頜骨鼻嵴下。切開黏膜切口后方的鼻中隔軟骨，分離右側(cè)黏軟骨膜、黏骨膜，范圍與左側(cè)相同。用剝離器離斷鼻中隔軟骨與篩骨垂直板，用中鼻甲剪刀剪開鼻中隔軟骨。用咬骨鉗咬除偏曲的篩骨垂直板，和(或)偏曲的犁骨、上頜骨鼻嵴、腭骨鼻嵴。檢查鼻中隔偏曲矯正效果，滿意后復(fù)位黏膜，縫合一針。于下鼻甲前端向后端做縱形切口，沿下鼻甲分離黏骨膜，去除部分骨質(zhì)，剪除部分下鼻甲游離緣黏膜，復(fù)位剩余黏膜。使用止血海綿填塞鼻腔止血，48h后抽出，72h后清除腔內(nèi)分泌物，術(shù)后第5天拆除鼻中隔切口縫線。術(shù)后取出止血海綿后用丙酸氟替卡松鼻噴霧劑(葛蘭素史克公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20090265)噴鼻，1噴/次，2次/d，連續(xù)2周。

1.2.2 觀察組采用低溫等離子射頻消融聯(lián)合鼻中隔矯正治療：鼻中隔矯正操作同對(duì)照組。低溫等離子射頻消融：使用鼻內(nèi)窺鏡成像系統(tǒng)(德國(guó)卡爾史托斯KARL)輔助，治療儀器為低溫等離子射頻消融系統(tǒng)(美國(guó)杰西公司)，治療輸出功率4～5檔，治療部位包括鼻丘前上方、下鼻甲附著處上緣前端、下鼻甲中上1/3處、中下1/3處、中鼻甲前端，每個(gè)部位消融治療10～15s，至黏膜變白為宜，治療范圍1cm×1cm。

1.3 觀察指標(biāo) (1)癥狀積分評(píng)定：按照《變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案》[5]對(duì)噴嚏、流涕、鼻塞、鼻癢進(jìn)行評(píng)分，得分1～3分，按照嚴(yán)重程度評(píng)分，得分越高癥狀越嚴(yán)重。(2)糖精清除時(shí)間、鼻阻力評(píng)定：糖精清除測(cè)試：患者取坐位，在安靜情況下閉口經(jīng)鼻呼吸，使用棉簽蘸糖精放在患者鼻孔前2cm處，開始計(jì)時(shí)，患者每30s做吞咽動(dòng)作直至嘗到糖精味道為止，記為糖精清除時(shí)間。鼻阻力測(cè)試：患者取坐位，使用鼻阻力計(jì)檢測(cè)鼻腔阻力，測(cè)量3次取平均值。(3)血清指標(biāo)測(cè)定：術(shù)前、術(shù)后半年采集靜脈血3ml，離心半徑8cm，速度3 000r/min，時(shí)間為10min，取血清待測(cè)，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)IL-4、IL-33、TNF-α水平，試劑盒購(gòu)自美國(guó)購(gòu)自R&D公司。(4)觀察并發(fā)癥：包括萎縮性鼻炎、嗅覺喪失、鼻中隔穿孔等。

2 結(jié)果

2.1 兩組癥狀積分比較 術(shù)后半年兩組的噴嚏、流涕、鼻塞、鼻癢評(píng)分均下降，且觀察組各癥狀得分均低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組癥狀積分比較分)

2.2 兩組糖精清除時(shí)間、鼻阻力比較 術(shù)后半年兩組的糖精清除時(shí)間變短，鼻阻力降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組少于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組糖精清除時(shí)間、鼻阻力比較

2.3 兩組血清IL-4、IL-33、TNF-α水平比較 術(shù)后半年兩組血清IL-4、IL-33、TNF-α水平均下降，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組血清IL-4、IL-33、TNF-α水平比較

2.4 兩組并發(fā)癥比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異不明顯(χ2=0.129,P=0.719>0.05)，見表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

目前AR的治療以環(huán)境控制、藥物治療、免疫治療、手術(shù)治療和共病管理為主，但部分AR尤其是伴鼻中隔偏曲的患者，由于鼻中隔偏曲及其所致的機(jī)械性阻塞，在用藥治療時(shí)，藥物難以廣泛彌漫到鼻腔內(nèi)的反應(yīng)黏膜，難以有效抑制變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致治療效果欠佳。

中重度AR患者病情較嚴(yán)重，其中伴鼻中隔偏曲是導(dǎo)致AR頻繁發(fā)作的重要因素[6]。鼻中隔矯正術(shù)通過咬除偏曲的篩骨垂直板、偏曲的犁骨等，能夠糾正鼻腔異常結(jié)構(gòu)，解除鼻腔阻塞。同時(shí)，可恢復(fù)氣流在鼻腔內(nèi)的正常走形，其有利于減輕異常氣流對(duì)鼻腔內(nèi)感覺神經(jīng)的刺激，緩解AR癥狀。低溫等離子射頻消融術(shù)可直接對(duì)雙側(cè)鼻丘、下鼻甲的病變組織黏膜下層進(jìn)行射頻消融，使膠原蛋白分子螺旋收縮，破壞鼻黏膜副交感神經(jīng)、感覺神經(jīng)、增生血管以及腺體，控制AR癥狀，而且不會(huì)損傷鼻纖毛黏液毯功能，基本不影響鼻黏膜的正常生理功能。本文結(jié)果顯示，術(shù)后半年觀察組噴嚏、流涕、鼻塞、鼻癢評(píng)分均低于對(duì)照組，且糖精清除時(shí)間、鼻阻力均少于對(duì)照組，與既往文獻(xiàn)報(bào)道[7]基本一致?？紤]是鼻中隔矯正術(shù)的矯正異常解剖結(jié)構(gòu)作用和低溫等離子射頻消融術(shù)對(duì)病變組織黏膜下層的消融作用，起到協(xié)同增效的效果，從而能夠更好地控制患者的臨床癥狀，改善鼻黏膜纖毛清除功能和鼻腔呼吸功能。

AR的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，當(dāng)前臨床普遍認(rèn)為Th1/Th2免疫失衡所致的鼻黏膜變應(yīng)性炎癥反應(yīng)是引起AR的重要機(jī)制[8]。IL-4是一種多種功能細(xì)胞因子，主要由活化T細(xì)胞和肥大細(xì)胞產(chǎn)生釋放，能夠激活巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞，產(chǎn)生大量細(xì)胞因子，促進(jìn)炎癥反應(yīng)。IL-33是一種調(diào)節(jié)因子，主要由上皮及內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生，可激活多種免疫細(xì)胞，刺激Th2型細(xì)胞因子釋放，在Th2型細(xì)胞因子介導(dǎo)的免疫反應(yīng)中起到重要的作用。TNF-α是一種細(xì)胞毒性蛋白，由活化的單核巨噬細(xì)胞分泌釋放，主要參與炎癥反應(yīng)、免疫反應(yīng)，TNF-α過量表達(dá)可引起組織器官損害。研究發(fā)現(xiàn)，IL-4、IL-33、TNF-α在AR 患者血清中的表達(dá)水平顯著高于非AR患者，且隨著病情加重其表達(dá)越明顯[9-10]。本文結(jié)果顯示，術(shù)后半年兩組血清IL-4、IL-33、TNF-α表達(dá)水平均下降，且觀察組低于對(duì)照組?？紤]原因是低溫等離子射頻消融聯(lián)合鼻中隔矯正可糾正鼻腔異常結(jié)構(gòu)，降低鼻腔受外界刺激的敏感性，減少神經(jīng)肽、組胺等多種物質(zhì)的釋放，中斷變態(tài)反應(yīng)，從而降低炎癥因子IL-4、IL-33、TNF-α的釋放。本文結(jié)果顯示，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異不明顯，考慮是低溫等離子射頻消融治療在較低溫度下通過等離子體的形式對(duì)組織進(jìn)行消融、切割，不會(huì)產(chǎn)生高溫，對(duì)周圍組織損傷小，而且精確可控，安全性好。

綜上所述，低溫等離子射頻消融聯(lián)合鼻中隔矯正治療中重度變應(yīng)性鼻炎伴鼻中隔偏曲的效果顯著，能夠改善患者的癥狀，改善鼻黏膜纖毛清除功能，減小鼻阻力，減輕炎癥反應(yīng)，值得推廣。