宋建華

江蘇省泰州市姜堰中醫(yī)院手足顯微外科 225500

隨著交通運(yùn)輸和工業(yè)水平的快速發(fā)展，高能量外傷導(dǎo)致手指皮膚軟組織缺損的病例越來(lái)越多，而且患病人群多見于青壯年。手足肢端缺損失去感覺功能后易因神經(jīng)和營(yíng)養(yǎng)功能障礙產(chǎn)生血運(yùn)和感染的困擾，更易受到意外損傷加重傷殘程度，手指的傷殘對(duì)患者的身心健康和生活質(zhì)量帶來(lái)較大的影響，也會(huì)增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)矛盾。但隨著人們對(duì)健康和生活質(zhì)量需求的提高，不僅要考慮患指的外形美觀和運(yùn)動(dòng)功能，還對(duì)感覺功能的康復(fù)也提出較高的要求。目前對(duì)指端缺損的手術(shù)治療大多以皮瓣修復(fù)為主，指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣一般為中節(jié)指背帶有一側(cè)終末指背支(DDB)的血管蒂的島狀瓣，可通過吻合神經(jīng)分支恢復(fù)指端感覺功能，以期最大限度地提高患者手指的生理功能[1]。本文對(duì)指端缺損患者采用指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣和腹部皮瓣進(jìn)行修復(fù)，觀察和比較康復(fù)情況，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院手足顯微外科2019年1月—2020年10月收治的指端缺損患者41例(指)作為觀察對(duì)象。所有患者均為外傷導(dǎo)致末節(jié)指腹和/或甲床缺損，多伴有指骨或肌腱外露，指骨基本完整；排除手指遠(yuǎn)端挫滅傷、嚴(yán)重骨折，復(fù)合傷，既往外周血管病、糖尿病等。根據(jù)住院號(hào)末尾單雙數(shù)和患方知情同意，分為觀察組24例和對(duì)照組17例。觀察組男17例，女7例；年齡21～62(39.76±5.14)歲，受傷至手術(shù)時(shí)間1.6～7.8(4.35±1.17)h，軟組織損傷范圍2.34～8.75(5.09±1.28)cm2；受傷原因：壓軋傷11例，切割傷8例，擠絞傷5例；致傷部位：環(huán)指10例，拇指6例，中指5例，其他3例。對(duì)照組男12例，女5例；年齡22～61(39.57±5.18)歲，受傷至手術(shù)時(shí)間1.5～7.6(4.29±1.15)h，軟組織損傷范圍2.31～8.67(5.04±1.25)cm2；受傷原因：壓軋傷8例，切割傷6例，擠絞傷3例；致傷部位：環(huán)指8例，拇指4例，中指3例，其他2例。兩組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 (1)觀察組：采用指動(dòng)脈逆行島狀瓣術(shù)式。行患指指根神經(jīng)阻滯麻醉，徹底清創(chuàng)后修復(fù)損傷的屈伸肌腱、甲床和指骨遠(yuǎn)端。選擇中節(jié)指背帶DDB和一側(cè)指固有神經(jīng)的島狀瓣，根據(jù)指端創(chuàng)面的部位、大小、形態(tài)設(shè)計(jì)皮瓣，周徑略大于創(chuàng)面，皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)為近側(cè)指間(DIP)關(guān)節(jié)掌橫紋與指背側(cè)中線交點(diǎn)；按設(shè)計(jì)線切開皮膚，結(jié)扎指背靜脈，在伸肌腱腱膜表面逆行解剖，尋找到一側(cè)指固有神經(jīng)并向近端適當(dāng)延長(zhǎng)，血管蒂寬保留5.0mm，充分游離血管蒂至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。創(chuàng)緣皮膚Z形切開至真皮層，向兩側(cè)掀開皮膚形成明道，將皮瓣轉(zhuǎn)移至指端創(chuàng)面，將創(chuàng)面神經(jīng)殘端與指背神經(jīng)行神經(jīng)外膜間斷縫合，無(wú)張力縫合皮瓣切緣[2]。切取同側(cè)上臂內(nèi)側(cè)全厚皮片覆蓋供瓣區(qū)，縫合并加壓包扎。術(shù)后患側(cè)上肢佩戴外固定支具2周后拆線，逐步行被動(dòng)和主動(dòng)功能鍛煉。(2)對(duì)照組：采用腹部皮瓣修復(fù)術(shù)式。行患指指根神經(jīng)阻滯麻醉和腹部局部浸潤(rùn)麻醉，徹底清創(chuàng)修復(fù)；根據(jù)患指創(chuàng)緣的部位、大小和面積，一般選擇上腹部設(shè)計(jì)和劃分皮瓣范圍；沿設(shè)計(jì)線切開皮膚、皮下組織，深度為筋膜皮瓣至筋膜深層，真皮下血管網(wǎng)皮瓣至皮下脂肪層3mm，適當(dāng)游離和延長(zhǎng)皮瓣至可覆蓋指端創(chuàng)面；采用復(fù)方碘伏溶液和生理鹽水沖洗皮瓣創(chuàng)面，供區(qū)創(chuàng)面逆皮瓣方向縫合關(guān)閉；將指端創(chuàng)緣與皮瓣緣在無(wú)張力條件下間斷縫合，創(chuàng)面下放置適宜的引流；用石膏繃帶將患側(cè)上肢外固定與前胸腹部，減張制動(dòng)。術(shù)后3周左右斷蒂，修整皮瓣無(wú)張力縫合傷口，并予以功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)指標(biāo)：觀察兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、傷口愈合時(shí)間和皮瓣并發(fā)癥率等指標(biāo)。(2)生理指標(biāo)：術(shù)后6個(gè)月時(shí)評(píng)價(jià)患指的美觀度、感覺和活動(dòng)度等生理指標(biāo)。采用溫哥華疤痕評(píng)價(jià)量表(VSS)評(píng)價(jià)傷口美觀度，總分0～10分，得分越高表示切口美觀度越佳。靜態(tài)兩點(diǎn)辨別覺(S2PD)評(píng)價(jià)皮瓣感覺功能，采用Weber的定量檢測(cè)方法，兩點(diǎn)區(qū)分距離為3～5mm，距離越小越接近健側(cè)手指，表示皮瓣皮膚的感覺神經(jīng)纖維恢復(fù)越佳。美國(guó)手外科學(xué)會(huì)推薦的手指總主動(dòng)活動(dòng)度(TAM)優(yōu)良率評(píng)價(jià)患指活動(dòng)能力，各關(guān)節(jié)屈曲度之和減各關(guān)節(jié)伸直受限之和，活動(dòng)范圍正常為優(yōu)，>健側(cè)75%為良。(3)循環(huán)指標(biāo)：術(shù)后6個(gè)月時(shí)評(píng)價(jià)患指末梢的血液循環(huán)情況。采用激光多普勒探測(cè)儀檢查患指的局部組織氧分壓(TcPO2)正常值為≥40mmHg(1mmHg=0.133kPa)。采用激光散斑監(jiān)測(cè)視頻系統(tǒng)檢測(cè)患指末節(jié)平均血流灌注量(單位為BPU)。寒冷不耐受癥狀嚴(yán)重程度(CISS)評(píng)價(jià)寒冷耐受度，分值0～100分，得分越低表示冷耐受力越佳。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 兩組皮瓣均成活，發(fā)生數(shù)例皮瓣下積血、殘端神經(jīng)痛等輕微并發(fā)癥，經(jīng)處理后恢復(fù)。兩組手術(shù)時(shí)間和皮瓣并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)中出血量和愈合時(shí)間低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組生理指標(biāo)比較 觀察組VSS評(píng)分和TAM優(yōu)良率高于對(duì)照組，S2PD低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組生理指標(biāo)比較

2.3 兩組循環(huán)指標(biāo)比較 觀察組末梢血流灌注量和TcPO2高于對(duì)照組，CISS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組循環(huán)指標(biāo)比較

3 討論

青壯年作為社會(huì)的主要?jiǎng)趧?dòng)者，是指端缺損的高發(fā)人群，手作為人體特殊的器官，外觀、運(yùn)動(dòng)和感覺等生理功能，在日常工作生活中的作用無(wú)可替代，手失去感覺不僅顯著降低運(yùn)動(dòng)功能，還易致意外傷害增加傷殘的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于手外傷特別是組織缺損的患者，不僅是對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，最大限度保持創(chuàng)面在形狀、色澤、質(zhì)感等方面外形美觀，使各指關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)至最小的精細(xì)度，同時(shí)也需要重視手和手指的感覺功能恢復(fù)。

腹部皮瓣是傳統(tǒng)經(jīng)典的術(shù)式，優(yōu)點(diǎn)是切取便捷、操作簡(jiǎn)單、無(wú)須依賴顯微外科技術(shù)；成活率高，斷蒂后可行皮瓣整形；供區(qū)隱蔽對(duì)外觀影響較小，適用于缺損面積較大的修復(fù)需求。但腹部皮瓣需要在兩處進(jìn)行手術(shù)，增加了術(shù)中失血量；供區(qū)與受區(qū)皮膚的解剖層次和質(zhì)地差別較大，指端皮瓣較臃腫，常需行二次整形手術(shù)，延遲了愈合時(shí)間，在外形美觀方面可能不盡人意，皮瓣與指端創(chuàng)面貼合不緊密，易出現(xiàn)細(xì)小的殘腔發(fā)生局部積液甚至感染，腹部皮瓣內(nèi)缺乏感覺神經(jīng)分支，術(shù)后指端皮瓣的感覺功能恢復(fù)較慢并且難以達(dá)到理想的效果[3]。

兩側(cè)指固有動(dòng)脈在DIP關(guān)節(jié)水平向指背皮膚發(fā)出，并在指背相互交通形成血管筋膜網(wǎng)，保證了供區(qū)血管蒂和受區(qū)皮瓣的血液供應(yīng)，促進(jìn)了創(chuàng)面的愈合和減少感染的發(fā)生。本文中，觀察組術(shù)后6個(gè)月時(shí)的末梢血流灌注量和TcPO2均高于對(duì)照組(P<0.05)，提示采用逆行指動(dòng)脈島狀皮瓣移植可顯著提高指端皮瓣的血液供應(yīng)量，促進(jìn)了患指的生理康復(fù)。島狀瓣大多位于中節(jié)指背，感覺神經(jīng)多來(lái)自指神經(jīng)指背支和終末支，在皮膚分布較廣泛且不恒定，富含神經(jīng)末梢和觸覺小體，神經(jīng)感覺敏感度較高；在設(shè)計(jì)和制作皮瓣時(shí)可將核實(shí)的神經(jīng)分支帶入皮瓣內(nèi)，與指端的神經(jīng)殘端吻合，促進(jìn)了指端創(chuàng)面的神經(jīng)感覺的重建和恢復(fù)[4]。本文中，觀察組術(shù)后6個(gè)月時(shí)的S2PD和CISS評(píng)分低于對(duì)照組，TAM優(yōu)良率高于對(duì)照組(P<0.05)，提示采用逆行指動(dòng)脈島狀皮瓣移植顯著促進(jìn)了指端神經(jīng)感覺功能和運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)，提高了生理舒適度和耐受度?；贾钢泄?jié)和末節(jié)的皮膚結(jié)構(gòu)和質(zhì)地相同，皮膚較堅(jiān)韌，纖維束與深層連接緊密，耐磨性好，同指皮瓣轉(zhuǎn)移簡(jiǎn)便，貼合緊密，幾乎無(wú)殘腔形成和感染的可能，且供區(qū)和受區(qū)皮膚色澤、彈性一致，避免了皮瓣臃腫和減少了二次整形[5]。本文中觀察組的VSS顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，提示該術(shù)式顯著增加了指端的外觀美容度。

逆行指動(dòng)脈島狀皮瓣的缺點(diǎn)是皮瓣相對(duì)較薄，有增加殘端神經(jīng)痛的可能；指中節(jié)供區(qū)需要行游離皮瓣進(jìn)行修復(fù)，增加了手術(shù)時(shí)間，術(shù)后有增加疤痕和影響手指運(yùn)動(dòng)的可能；術(shù)中可能會(huì)損傷一側(cè)的指背神經(jīng)分支，不排除術(shù)后同側(cè)手指感覺異常的可能[6]。在逆行指動(dòng)脈島狀皮瓣手術(shù)中，要注重皮瓣設(shè)計(jì)和切取中的線點(diǎn)面技術(shù)，即皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)在DIP關(guān)節(jié)掌橫紋和指背側(cè)中線中點(diǎn)，掌握固有動(dòng)脈在手指投影的線；設(shè)計(jì)皮瓣稍大于創(chuàng)面，不宜超過中節(jié)遠(yuǎn)1/3和對(duì)側(cè)中線的點(diǎn)；將固有動(dòng)脈及其背側(cè)分支帶入皮瓣內(nèi)而不能傷及深面的肌腱膜，最大面積不宜超過2cm×4cm。因外傷類型和程度的不同，有時(shí)不易尋找到神經(jīng)殘端，在游離島狀瓣時(shí)也可能找不到供區(qū)神經(jīng)分支。有研究報(bào)道[7]，在不伴有神經(jīng)吻合手術(shù)的患者，經(jīng)長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)對(duì)感覺和冷耐受度的影響并不大，因此術(shù)中無(wú)須花費(fèi)過多時(shí)間和精力尋找神經(jīng)殘端和強(qiáng)制行吻合術(shù)。

綜上所述，對(duì)指端缺損患者采用逆行指動(dòng)脈島狀皮瓣移植，術(shù)中注重皮瓣設(shè)計(jì)和切取中的線點(diǎn)面技術(shù)，盡量解剖指神經(jīng)指背支并行吻合術(shù)，能改善患指末梢血液循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)感覺和運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)，提高外形美觀度。