吳航 林民建 林冬梅 高海兵 陳建能 鄭瑞丹

病例1，男、41歲、因發(fā)熱10 d伴右上腹悶痛1 d入院、入院前10余天無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，伴畏冷，最高約38 ℃，當(dāng)?shù)卦\斷，考慮“感冒”，予輸液治療，具體用藥不詳、治療5 d后，體溫較前有下降，但仍未降至正常，1 d前出現(xiàn)右上腹悶痛不適，而入院治療。

T：37.6 ℃ P：112次/min R:24次/min BP:115/76 mmHg 體質(zhì)量：75 kg；神志清楚，全身皮膚黏膜無黃染，未見皮疹及出血點(diǎn)，未見肝掌，未見蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。眼結(jié)合膜無充血，雙側(cè)鞏膜無黃染，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心率112次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。腹肌軟，右上腹輕壓痛，無反跳痛，腹部無包塊，肝臟未觸及，膽囊未觸及，莫菲征陰性。脾臟未觸及，腎臟未觸及，肝濁音界存在，肝區(qū)輕叩痛，腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音正常。雙下肢無水腫。 白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.89×109/L，中性粒細(xì)胞比率 89.7%，血紅蛋白 125 g/L，血小板 215×109/L，C-反應(yīng)蛋白 153.01 mg/L, 降鈣素原定量 14.92 ng/mL，血沉39.0 mm/h、血漿乳酸 1.60 mmol/L，血氨 25.00 μmol/L，白蛋白 22 g/L,總膽紅素 12.4 μmol/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 56 U/L,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 41 U/L,γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 252 U/L,堿性磷酸酶 196 U/L,空腹葡萄糖24.40 mmol/L，糖化血紅蛋白11.3%;凝血酶原活動(dòng)度 82.00%,凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)比比值 1.13,纖維蛋白原 6.12 g/L，D-二聚體4.54 mg/L。肺部CT雙側(cè)胸腔可見少量積液征，雙肺下葉受壓部分膨脹不全，雙肺紋理增多、增粗，雙肺可見條索狀密度增高影，邊緣模糊，雙側(cè)肺門未見明顯增大、增濃，氣管及葉段支氣管通暢，縱隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)。心包可見積液征。

彩色多普勒超聲：肝形態(tài)飽滿，右肝最大斜徑約15.8 cm，肝包膜光整，肝S6、S7內(nèi)各見一偏低不均回聲區(qū)，大小分別約2.8 cm×2.5 cm、2.9 cm×2.2 cm，邊界尚清(圖1)；考慮肝膿腫肝膿腫膿液培養(yǎng)結(jié)果報(bào)告為肺炎克雷伯菌(Klebsiella pneumoniae、KP)，ESBL(-)，對(duì)哌拉西林他唑巴坦、頭孢曲松、亞胺培南西司他丁等藥物敏感。

診斷：1、肺炎克雷伯菌肝膿腫侵襲綜合征；2、肺部感染；3、雙側(cè)胸腔、心包、腹腔積液；4、低白蛋白血癥；5、2型糖尿??；

治療經(jīng)過：美羅培南抗感染，烏司他丁抑制炎癥因子釋放，人血白蛋白支持，奧美拉唑抑酸預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，氨基酸補(bǔ)液支持，人免疫球蛋白免疫支持等治療；甘精胰島素、門冬胰島素控制血糖，彩超引導(dǎo)下肝膿腫穿刺引流術(shù)、治療四周后，痊愈康復(fù)出院。

圖1 肝內(nèi)偏低不均及低回聲區(qū)、考慮肝膿腫

病例2，男，52歲、發(fā)熱、寒戰(zhàn)2 d，病人2 d前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，最高體溫40℃，于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院口服藥物治療(尼美舒利顆粒、小柴胡顆粒等治療)，后出現(xiàn)大汗，體溫逐漸降至正常，次日又出現(xiàn)高熱，體溫達(dá)39～40℃、且四肢酸痛，頭暈加重、精神差、食欲明顯減退、睡眠欠佳；因高熱未退，故急診入院。

T 38.7℃、P 105次/min、R 25次/min、BP 73/54 mmHg、神志清楚，精神疲乏，雙側(cè)球結(jié)膜稍充血，鞏膜輕度黃染，咽部無充血；兩肺呼吸運(yùn)動(dòng)度對(duì)稱，叩診清音，雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干、濕性羅音。心率105次/min，律齊。腹平軟，劍突下及右上腹壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及腫大，肝區(qū)叩擊痛，莫菲征可疑陽性，雙腎區(qū)無叩痛，腸鳴音4次/min。未見杵狀指(趾)。雙下肢無浮腫。白細(xì)胞15.19×109/L，中性粒細(xì)胞百分比95.3%、淋巴細(xì)胞百分比1.8%、嗜酸性粒細(xì)胞百分比0%、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值14.5×109/L、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值0.3×109/L、血紅蛋白145 g/L，血小板58×109/L、C-反應(yīng)蛋白224.5 mg/L、血沉53.0 mm/h，血生化：白蛋白39.6 g/L、總膽紅素86.72 μmol/L、直接膽紅素64.44 μmol/L、間接膽紅素22.3 μmol/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶86 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶75 U/L、乳酸脫氫酶316 U/L、甘油三酯2.99 mmol/L、尿素氮12.00 mmol/L、肌酐339.2 μmol/L、尿酸517.7 μmol/L、N端腦鈉肽前體5 875 pg/mL、高敏肌鈣蛋白I 200.50 pg/mL；二氧化碳20.2 mmol/L、鈉134.50 mmol/L、氯96.2 mmol/L、隨機(jī)血糖18.60 mmol/L、空腹血糖10.47 mmol/L、糖化血紅蛋白：6.8%、D-二聚體>20 μg/mL、凝血因子五項(xiàng) 凝血酶原時(shí)間 16.30 s、活化部分凝血活酶時(shí)間49.90 s、 凝血酶時(shí)間16.60 s、 纖維蛋白原5.98 s、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.34；血?dú)夥治鍪荆簆H7.45、肺泡氣氧分壓163.00 mmHg 、肺泡-動(dòng)脈血氧分壓比值45.70、肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差 89.00、陰離子間隙 14.30 mmol/L、陰離子間隙含K 17.50 mmol/L、完全氧飽和實(shí)際堿濃度5.80 mmol/L 、完全氧飽和標(biāo)準(zhǔn)堿濃度5.80 mmol/L、實(shí)際剩余堿5.90 mmol/L、標(biāo)準(zhǔn)剩余堿 5.50 mmol/L、實(shí)際碳酸氫根濃度28.60 mmol/L 、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根濃度 29.70 mmol/L；乳酸2.3 mmol/L；急診彩色多普勒超聲提示 肝右葉探及一不均質(zhì)低回聲結(jié)節(jié)，大小約3.9 cm×3.3 cm，邊界尚清，內(nèi)回聲不均，考慮肝內(nèi)實(shí)性結(jié)節(jié)：肝膿腫？血管瘤？建議進(jìn)一步檢查(圖2)，床旁胸腔超聲探查 雙側(cè)胸腔可探及液性暗區(qū)，最深約2.5 cm(左)、1.9cm(右)，內(nèi)見肺葉漂浮、雙側(cè)胸腔積液(圖3)，胸部CT平掃 左肺上葉下舌段、雙肺下葉近胸膜下見散在條索狀、網(wǎng)格狀及片狀磨玻璃樣改變：左肺上葉及雙肺下葉間質(zhì)性改變，MR上腹部肝IV段見徑約39 mm×42 mm異常信號(hào)影、結(jié)論1.肝IV段占位，建議增強(qiáng)掃描。 2.腹腔少量積液(圖4)。

一周后復(fù)檢上腹部CT平掃+增強(qiáng)提示 肝S4段見類圓形稍低密度影，邊界欠清，大小約42 mm×44 mm，CT值約24 Hu；增強(qiáng)掃描病灶環(huán)形中度強(qiáng)化，病灶周邊肝實(shí)質(zhì)灌注減低、肝S4段病灶，考慮肝膿腫(圖5)，血培養(yǎng)結(jié)果報(bào)告為KP，ESBL(-)，對(duì)哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星、亞胺培南西司他丁等藥物敏感。

圖2 肝右葉探及一不均質(zhì)低回聲結(jié)節(jié)，大小約3.9 cm×3.3 cm

圖3 雙側(cè)胸腔可探及液性暗區(qū)

圖4 肝IV段占位，建議增強(qiáng)掃描、腹腔少量積液

圖5 肝S4段見類圓形稍低密度影、病灶周邊肝實(shí)質(zhì)灌注減低

診斷：1、肺炎克雷伯菌肝膿腫侵襲綜合征；2、多臟器功能衰竭；3、感染性休克

治療經(jīng)過：1、抗休克治療、給予乳酸鈉林格注射液、多巴胺；2、保護(hù)腎功能、呋塞米、白蛋白輸注；3、糾正酸堿平衡與電解質(zhì)紊亂、5%碳酸氫鈉注射液、枸櫞酸鉀顆粒；4、改善肝內(nèi)膽汁淤積、熊去氧膽酸；5、改善微循環(huán)與補(bǔ)充血小板、輸注右旋糖酐、、新鮮冰凍血漿、補(bǔ)充血小板；6、抗菌治療、先后給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、左氧氟沙星、亞胺培南西司他丁鈉、異帕米星治療； 7、高流量鼻導(dǎo)管氧療；8、彩超引導(dǎo)下肝膿腫穿刺引流術(shù)、治療5周，痊愈康復(fù)出院。

討論近年來，國內(nèi)相繼報(bào)道KP引起的肝膿腫逐漸增多，已逐步取代大腸埃希菌成為導(dǎo)致細(xì)菌性肝膿腫的主要病原菌[1]；從肝膿腫膿液和/或血液中分離出高毒力KP已引起臨床高度關(guān)注[2]；國內(nèi)外相繼報(bào)道了由KP引起的肝膿腫及其遷徙性感染如菌血癥、肺膿腫、眼內(nèi)炎、壞死性筋膜炎等病例，這種由KP引起肝膿腫及其遷徙性感染的臨床癥狀又稱為侵襲性肺炎克雷伯菌肝膿腫綜合征(Invasive Klebsiella pneumoniae liver abscess syndrome，IKLAS)[3-4]；與普通KP不同，引起IKLAS的KP又稱為高毒力肺炎克雷伯菌(Hypervirulent Klebsiella pneumoniae、HvKP)，HvKP具有高度侵襲性的臨床特征、通常為社區(qū)獲得性感染，在健康的社區(qū)人群中常有發(fā)生，IKLAS患者常有糖尿病的基礎(chǔ)，這種感染在亞洲環(huán)太平洋地區(qū)更為普遍，表現(xiàn)為HvKP感染者易發(fā)生感染的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、擴(kuò)散和侵襲，這一特征主要與KP莢膜多糖、鐵攝取蛋白及重要的毒力基因有密切關(guān)系[5]。

本文二例患者在臨床上有明顯的發(fā)熱、寒戰(zhàn)，且急性起病，感染中毒癥狀明顯，血常規(guī)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、CRP、PCT均明顯升高，全身多臟器受損，感染性休克、血培養(yǎng)或肝膿腫膿液培養(yǎng)培養(yǎng)出KP；根據(jù)上述臨床特征，本組二例病例細(xì)菌感染明確，符合膿毒癥、膿毒癥休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]

IKLAS最早由臺(tái)灣地區(qū)的學(xué)者報(bào)道，隨后在南亞、北美、歐洲等地區(qū)亦陸續(xù)被報(bào)道，現(xiàn)已成為全球性疾??；本二例患者均有KP肝膿腫及肝外侵襲肺、心、腎、血液系統(tǒng)等多系統(tǒng)損害的表現(xiàn)，血培養(yǎng)或肝膿腫膿液培養(yǎng)出KP，臨床表現(xiàn)符合IKLAS診斷；臨床研究表明，IKLAS雖在社區(qū)人群中發(fā)生，糖尿病患者更易發(fā)生HvKP肝膿腫并導(dǎo)致侵襲性并發(fā)癥，且其臨床結(jié)局與血糖水平顯著相關(guān)[7]；本文二例患者均長期患有糖尿病，雖經(jīng)生活方式改變與降糖治療，但血糖控制不甚理想，導(dǎo)致發(fā)生IKLAS的基礎(chǔ)；臨床上，早期識(shí)別糖尿病合并IKLAS至關(guān)重要，這對(duì)改善其預(yù)后尤為重要。國外已有臨床研究表明，從臨床表現(xiàn)來看，糖尿病合并IKLAS患者更易出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、侵襲性肝外器官，且炎癥指標(biāo)如血常規(guī)中的WBC，CRP、PCT較高，提示糖尿病合并IKLAS的感染征象更為典型，但如臨床醫(yī)師對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，也易造成漏診和/或誤診；糖尿病患者如有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、多臟器損害，右上腹隱痛，炎性指標(biāo)升高，應(yīng)盡早行血培養(yǎng)、彩色多普勒肝臟超聲或腹部CT檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝膿腫，一旦懷疑IKLAS診斷，應(yīng)盡早給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，首選碳青霉烯類如美羅培南，亞胺培南，并給予足量；對(duì)可疑IKLAS的糖尿病患者應(yīng)盡早篩查，力爭早期診斷，及時(shí)治療。但本文二例均缺少KP表型(如高黏性表型、血清型等)和基因表型(如特定克隆的菌株等)的臨床數(shù)據(jù)，故研究對(duì)象雖符合IKLAS臨床診斷，但無HvKP的微生物學(xué)診斷證據(jù)，這有待后續(xù)臨床微生物學(xué)對(duì)糖尿病合并IKLAS的臨床特征進(jìn)行深入探討。