張貝克 范永剛 張瑩楠 解剛強(qiáng)

嚴(yán)重創(chuàng)傷性肝損傷傷情復(fù)雜，經(jīng)常合并多發(fā)損傷，出血量大，創(chuàng)傷后出血和后續(xù)并發(fā)癥易導(dǎo)致患者致殘或死亡[1]。部分創(chuàng)傷性肝損傷患者到達(dá)急診室后出現(xiàn)明顯的凝血功能障礙[2]?；罨鞍證(active protein C，aPC)是一種重要的生理性抗凝蛋白[3]。研究報道顯示，創(chuàng)傷性損傷和灌注不足(休克)的組合可能涉及這種蛋白的水平變化[4]。也有學(xué)者認(rèn)為創(chuàng)傷相關(guān)的炎癥因子變化也與aPC通路激活相關(guān)[5]。本研究分析80例創(chuàng)傷性肝損傷患者臨床資料，探討這類患者aPC的水平變化及其對預(yù)后判斷的影響。

資料與方法

一、一般資料

按照ISS和堿缺失(base dficit，BD)評估結(jié)果將納入患者進(jìn)行分組，其中ISS<16且BD<6列為輕傷無顯著組織低灌注組，ISS<16且BD>6列為輕傷伴顯著組織低灌注組，ISS>16且BD<6列為重傷無顯著組織低灌注組，ISS>16且BD>6列為重傷伴顯著組織低灌注組。四組患者臨床資料無明顯差異(P>0.05)，詳見表1。

將患者aPC水平分成四分位數(shù)(quartile，Q)，再按照aPC水平將全部納入患者再次分組。其中Q1組患者aPC≤2.71，Q2組患者2.710.05)，具有可比性。見表2。

表1 四組患者臨床資料比較(±s或n)

表2 四組患者臨床資料比較(±s或n)

二、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①機(jī)械性鈍性傷或穿透傷所致肝損傷；②受傷24 h內(nèi)入院手術(shù)治療；③傷前無凝血功能障礙相關(guān)疾?。虎芊辖馄蕦W(xué)標(biāo)準(zhǔn)，包括穿透性軀干創(chuàng)傷和有證據(jù)的高能鈍傷；⑤全部患者和(或)家屬均自愿加入研究，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲；②傷前使用抗凝藥物或既往有出血病史；③妊娠期；④傷前存在其他器官嚴(yán)重疾病，包括心血管疾病、肝膽功能不全或腫瘤；⑤從外院轉(zhuǎn)入，臨床資料缺失。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，全部操作均在委員會監(jiān)督下進(jìn)行。

基于SPT的LC-Marx發(fā)生器產(chǎn)生近似方波脈沖，其基本原理是多倍頻電壓的疊加。首先對LC-Marx發(fā)生器的典型輸出脈沖進(jìn)行研究。

三、血樣采集

在入院后立即抽取患者5 mL血液于檸檬酸鹽管中，立即將樣品轉(zhuǎn)移到實(shí)驗(yàn)室，4 ℃下2 000 ×g離心10 min，提取血清并保存在-20 ℃下待測。

四、觀察指標(biāo)

(一)不同創(chuàng)傷程度和顯著組織低灌注情況患者凝血功能比較 采用損傷嚴(yán)重度評分(injury severity score，ISS)衡量組織損傷的程度[7]，共評估患者三個主要受損部位。其中輕微的傷口評為1，無法治愈的傷口評為6，ISS總分為該三部位最高評估值平方的和。ISS最高分為75，ISS小于16為輕傷，反之則為重傷。若患者患者主要傷口少于三個，則按照最嚴(yán)重的傷口評估值的平方計算。入院時使用i-stat1血?dú)夥治鰞x(雅培，美國)分析動脈血?dú)?，記錄BD值。

使用C2000-4半自動血凝儀(普利生，中國)檢測各組患者凝血參數(shù)，包括凝血酶原時間(PT)和活化部分凝血酶原時間(APTT)。其中PT>16 s、APTT>40 s判定為凝血功能障礙。

(二)不同創(chuàng)傷程度和顯著組織低灌注情況患者aPC、PC水平比較 aPC和蛋白C(PC)水平使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測，試劑盒購于R&D System公司(美國)，所有操作按照試劑盒說明書完成。

(三)不同aPC水平患者凝血功能的差異比較 使用半自動血凝儀檢測各組患者凝血參數(shù)，比較其水平差異。

(四)不同aPC水平患者凝血因子水平比較 組織纖溶酶原激活劑(t-PA)和D-二聚體水平使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測，試劑盒購于R&D System公司(美國)，所有操作按照試劑盒說明書完成。凝血因子(coagulation factors)Ⅴa和Ⅷa使用Stago Compact全自動血凝儀(diagnostica Stago Inc.，法國)檢測，測試均按照制造商的說明進(jìn)行。使用Spearman相關(guān)性分析aPC水平與凝血因子水平的相關(guān)性。

(五)入院時aPC/PC值與臨床轉(zhuǎn)歸的關(guān)系 記錄全部納入患者臨床轉(zhuǎn)歸，記錄其呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)、多器官功能衰竭(MOF)、急性肺損傷(ALI)和死亡情況。使用非條件Logistic回歸分析aPC/PC值與臨床轉(zhuǎn)歸的關(guān)系。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、不同創(chuàng)傷程度和組織低灌注情況患者凝血功能比較

所有患者ISS平均(25.3±8.1)分，BD平均(6.34±3.49)mmol/L。重傷伴顯著組織低灌注組患者相較于其他組，PT和APTT水平明顯上升(P<0.05)。

二、不同創(chuàng)傷程度和組織低灌注情況患者aPC、PC水平比較

重傷伴顯著組織低灌注組患者相較于其他組，aPC水平升高伴PC水平降低(P<0.05)。

表3 不同創(chuàng)傷程度和組織低灌注情況患者凝血功能比較(±s或n)

表4 不同創(chuàng)傷程度和組織低灌注情況患者aPC、PC水平比較(±s或n)

三、不同aPC水平患者凝血功能的差異比較

所有患者aPC平均(5.10±3.91)ng/mL。Q4組患者PT和APTT時間最長(P<0.05)。Spearman相關(guān)性顯示aPC與PT(R=0.310，P<0.01)、APTT(R=0.287，P<0.01)之間也存在顯著相關(guān)性。

四、不同aPC水平患者凝血因子水平比較

Q4組患者凝血因子Ⅴa和Ⅷa水平明顯降低(P<0.05)，tPA和D-二聚體水平明顯升高(P<0.05)。Spearman相關(guān)性顯示aPC與凝血因子Ⅴa(R=0.34，P<0.01)、Ⅷa(R=0.21，P=0.05)之間存在顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系，而aPC與tPA(R=0.41，P<0.01)、D-二聚體(R=0.58，P<0.01)之間存在顯著的正相關(guān)關(guān)系。

表5 不同aPC水平患者凝血功能的差異比較(±s或n)

表6 不同aPC水平患者凝血因子水平比較(±s或n)

五、入院時aPC/PC值與臨床轉(zhuǎn)歸的關(guān)系

非條件Logistic回歸結(jié)果顯示，aPC/PC比率與VAP、MOF、ALI和死亡顯著相關(guān)(P<0.05或<0.01)。

表7 入院時aPC/PC值與臨床轉(zhuǎn)歸的關(guān)系

討 論

目前，25%～35%的受機(jī)械傷害患者到達(dá)急診室后產(chǎn)生明顯的凝血功能障礙[2,8]。盡管已有大量凝血功能障礙相關(guān)研究報道，但缺乏特異性標(biāo)志物的研究[9-13]。

本研究中，全部患者進(jìn)入急診室后立即使用ISS水平評估其損傷程度，再根據(jù)患者ISS和BD水平進(jìn)行分組。對比他們的PT、APTT、aPC和PC水平發(fā)現(xiàn)，重傷伴顯著組織低灌注(ISS>15，BD>6)患者到達(dá)急診室時PT、APTT時間延長，這說明嚴(yán)重創(chuàng)傷合并顯著組織低灌注的患者更容易發(fā)生凝血功能障礙。因此，對于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，休克和低灌注狀態(tài)需及時糾正，以防止凝血功能紊亂。本研究按患者aPC水平四分位數(shù)進(jìn)行分組，結(jié)果表明aPC水平最高的患者PT和APTT時間明顯增加，這可能是凝血障礙相關(guān)PC抗凝系統(tǒng)激活的結(jié)果，也說明aPC的活化可誘導(dǎo)凝血障礙的發(fā)生。結(jié)合上述研究結(jié)果可以初步推測，aPC的活化與凝血功能相互影響。

本研究結(jié)果顯示，aPC的活化與Ⅴa、Ⅷa的失活呈反比關(guān)系，而增加的aPC水平與增加的tPA、D-二聚體水平顯著相關(guān)，Spearman相關(guān)性分析也印證了這一結(jié)果。這些結(jié)果均說明aPC的全身激活與創(chuàng)傷患者體內(nèi)Ⅴa、Ⅷa因子的失活以及纖維蛋白溶解的抑制有關(guān)。在這一過程中aPC抑制凝血因子Ⅴa、Ⅷa功能，進(jìn)而減少凝血酶的產(chǎn)生，導(dǎo)致凝血功能發(fā)生變化(即抗凝活性增加)。同時在aPC存在過量時，aPC會消耗(或耗盡)纖溶酶原激活物抑制物-1，t-PA水平升高導(dǎo)致纖溶增加，致使抗凝血發(fā)生。這與相關(guān)研究[3]相仿，在血流灌注不足時，凝血酶-血栓調(diào)節(jié)蛋白復(fù)合物形成的增加會激活aPC，同時抑制凝血因子功能。因此可以推斷，aPC的活化易誘導(dǎo)凝血功能障礙的發(fā)生。

有學(xué)者推測全身性凝血障礙和高纖溶作用可能會通過增加失血量和加劇休克狀態(tài)而增加死亡率，并且在腦損傷和肺部挫傷患者中觀察到類似的結(jié)果[4,14,15]。本研究結(jié)果顯示，蛋白C的激活與臨床轉(zhuǎn)歸之間密切聯(lián)系，蛋白C激活與VAP、MOF、ALI和死亡的概率增加顯著相關(guān)。因此，入院時較高的aPC血漿水平預(yù)示著嚴(yán)重創(chuàng)傷后臨床預(yù)后較差。

本研究雖得出aPC水平與早期凝血功能障礙相關(guān)，但僅觀察單指標(biāo)水平變化，未涉及通路研究。因此在下一階段的實(shí)驗(yàn)中，需關(guān)聯(lián)aPC與PC信號通路的關(guān)系，以表征PC通路對創(chuàng)傷性肝損傷患者早期凝血功能障礙的影響。