李 臻， 余 鵬， 詹鵬超， 葉書文， 謝炳燦， 張玉元， 李 鑫， 吳 剛， 周朋利，韓新巍

動靜脈畸形（arteriovenous malformation，AVM）是一種少見的先天性血管發(fā)育異常疾病，最終可能導(dǎo)致周圍正常組織低血流灌注，引發(fā)相關(guān)臨床癥狀。外科治療存在完全切除病灶困難、失血量大等不足，術(shù)后1年復(fù)發(fā)率約40%［1］。介入治療具有微創(chuàng)、精準(zhǔn)、可重復(fù)等特點，已成為AVM重要治療方法［2］。本文回顧性分析單中心收治的11例肢體AVM患者臨床資料，探討介入治療的可行性和安全性?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月至2020年10月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的11例肢體AVM患者臨床資料。其中男5例，女6例，年齡11～63（36.3±19.2）歲；2例分別為外科術(shù)后18、22個月AVM復(fù)發(fā)。所有患者均有典型臨床表現(xiàn)，如異常血管搏動、雜音等；8例自訴疼痛，5例伴有局限性腫脹，4例出現(xiàn)皮膚紅斑，4例淺表靜脈曲張，2例伴有皮膚潰瘍、感染，1例病灶廣泛，動靜脈分流明顯，出現(xiàn)肌間血腫、心力衰竭及肢體功能障礙等癥狀。

所有患者術(shù)前均完善CTA或MR動態(tài)增強掃描，診斷明確。根據(jù)患者臨床癥狀，參考Schobinger標(biāo)準(zhǔn)對AVM進行分期［3］；根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)，參考Cho等［4］提出的標(biāo)準(zhǔn)對AVM進行分型?；颊呋€資料見表1。

表1 患者基線資料 n=11

1.2 介入設(shè)備及器材

Artis Zeego DSA機［德國Siemens公司，高壓造影參數(shù)：高壓注射器注射壓力為300 psi（1 psi=6.895 kPa），上肢動脈流率4～5 mL/s、12～15 mL/次，下肢動脈流率7～8 mL/s、15～20 mL/次，延遲注射］，栓塞材料［聚乙烯醇（PVA）顆粒（美國Cook公司，粒徑350～560μm、560～710μm）、多規(guī)格可控彈簧圈、無水乙醇、康派特醫(yī)用膠（α-氰基丙烯酸正丁酯）］，介入手術(shù)器械［5 F單彎導(dǎo)管、5 F Cobra管、SP微導(dǎo)管和微導(dǎo)絲、0.035英寸親水膜導(dǎo)絲、18 G或21 G千葉針、頭皮針等］。

1.3 介入治療方法

術(shù)前立即靜脈推注地塞米松（0.1 mL/㎏），連接心電監(jiān)護，鼻導(dǎo)管吸氧。常規(guī)右腹股溝區(qū)消毒鋪巾，Seldinger改良法穿刺股動脈，置入5 F血管鞘，以同軸導(dǎo)管技術(shù)超選至供血動脈主干高壓造影，明確病灶區(qū)域血流動力學(xué)改變；動脈栓塞：SP微導(dǎo)管和微導(dǎo)絲配合逐一超選至畸形血管團近端供血動脈分支，選擇合適的PVA顆?；驈椈扇λㄈ┭獎用}，待血流速度明顯減慢，緩慢注入無水乙醇（單次注入量不超過0.1 mL/㎏，總量不超過0.8 mL/㎏），觀察5～10 min，期間嚴密觀察患者生命體征，然后手推造影評估栓塞效果，若效果欠佳則重復(fù)上述操作，直至畸形血管團完全或大部分消失；直接穿刺栓塞：放大透視圖像后動脈造影顯示畸形血管團，定位穿刺靶點，局部淺表浸潤麻醉，穿刺成功后以止血帶束縛于畸形血管團近端肢體，緩慢注入無水乙醇，無水乙醇注入量、觀察內(nèi)容、栓塞終點同動脈栓塞，如此逐一完成各靶點栓塞；醫(yī)用膠動脈栓塞：注入速率維持在0.1～0.2 mL/min，若膠液開始向引流靜脈彌散或供血動脈反流即停止注射，觀察數(shù)分鐘，緩慢手推造影評估栓塞效果，效果欠佳則反復(fù)注射，直至栓塞程度滿意。術(shù)后局部加壓包扎，連續(xù)3 d靜脈滴注甲潑尼龍（40 mg/d）。Ⅱ型AVM以直接穿刺或經(jīng)靜脈栓塞為主，Ⅲa型宜采用經(jīng)動脈栓塞，Ⅲb型可采用經(jīng)動脈、經(jīng)靜脈或直接穿刺栓塞，混合型和Ⅲa型無論采用何種方法，治療效果均欠佳。根據(jù)血管造影結(jié)果，靈活采用不同栓塞方法［5］。

1.4 療效評估

治愈：末次復(fù)查血管造影AVM消失，臨床癥狀消失至少1年；明顯緩解：＞90%AVM消失，臨床癥狀消失；緩解：50%～89%AVM消失，臨床癥狀改善，且不影響日常生活；無變化：＜50%AVM消失，有持續(xù)的臨床癥狀；失敗：臨床癥狀加重或栓塞失?。?］。臨床治療成功：治愈和明顯緩解。

2 結(jié)果

本組11例患者中治愈4例，臨床治療成功8例。9例患者出現(xiàn)輕微并發(fā)癥，如一過性疼痛、腫脹、皮膚色澤改變或淺表破潰，予對癥處理后消失，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。1例患者經(jīng)歷4次介入手術(shù)、外科局部清創(chuàng)術(shù)，肌間血腫治愈，心力衰竭緩解［美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級由Ⅳ級下調(diào)至Ⅱ級，射血分數(shù)由40%升至53%，N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）由1 599 ng/mL降至531 ng/mL，雙下肢水腫等臨床癥狀明顯緩解］，生活質(zhì)量明顯提高。治療方案見表2，患者介入治療前后影像見圖1。

圖1 肢體AVM患者介入治療前后影像

表2 介入治療方案及預(yù)后

3 討論

AVM是一種少見的復(fù)合性高流量血管畸形，占先天性血管畸形5%～10%。40%～60%患者出生時即存在AVM，因缺乏早期臨床表現(xiàn)及特異性，未能得到有效診治。Guillet等［6］研究報道遠端肢體AVM確診的平均延誤時間達10年。AVM發(fā)生發(fā)展是一復(fù)雜的動態(tài)過程，臨床癥狀與病灶范圍、解剖和血流動力學(xué)息息相關(guān)。四肢尤其是遠端肢體AVM由于靠近體表，血管異常搏動、雜音及局部外形改變等癥狀相對突出。目前常見檢查方法有超聲成像、CTA、增強MRI或MRA。MR具有高軟組織分辨率、能區(qū)分高流量和低流量血管畸形等特點，為首先非侵入性檢查方法［7］。DSA有極其重要的診斷價值，能準(zhǔn)確反映病灶形態(tài)、范圍及血流動力學(xué)狀態(tài)等，也是介入治療的主要步驟之一［8］。

隨著影像技術(shù)的發(fā)展和臨床對AVM血流動力學(xué)認識加深，介入治療已成為AVM主要治療方法［9］。經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)是常見介入治療方法，但有栓塞不完全、術(shù)后血管再通等缺陷；栓塞術(shù)后缺氧缺血環(huán)境也會刺激血管內(nèi)皮細胞生長因子（VEGF）高表達，促進新生血管形成；四肢尤其是遠端肢體AVM呈復(fù)雜的高流速血流動力狀態(tài)，即使多次栓塞仍難以完全消滅畸形血管團［10-11］。目前臨床共識認為，畸形血管團去內(nèi)皮化是介入治療的核心，栓塞材料優(yōu)選末梢性栓塞劑［5］。常用栓塞劑包括機械性栓塞劑（PVA顆粒、彈簧圈、醫(yī)用膠等）、化學(xué)硬化栓塞劑（無水乙醇、聚桂醇等）。PVA顆粒為常用末梢性栓塞劑，相對有效，術(shù)后反應(yīng)輕，但粒徑大小的科學(xué)合理選擇是治療關(guān)鍵，否則可能發(fā)生異位栓塞風(fēng)險，部分存在血管再通現(xiàn)象。有研究推薦以供血動脈注入對比劑至引流靜脈顯影時間為主要參考指標(biāo)，而非畸形血管直徑［9］。彈簧圈栓塞供血動脈僅適用于挽救性AVM急診止血或限流。李臻等［2］報道以彈簧圈配合PVA顆粒栓塞下頜骨AVM急性大出血，取得確切療效，但單獨以彈簧圈栓塞尚不能破壞畸形血管床，術(shù)后易形成側(cè)支循環(huán)導(dǎo)致復(fù)發(fā)。近年來，Onyx等醫(yī)用膠逐步在臨床得到廣泛應(yīng)用［12-13］，具有可控性好、不易粘管等特點，適用濃度由微導(dǎo)管尖端相對病變的位置與AVM血流量確定，對施術(shù)者操作水平要求較高，操作不甚易引起肺栓塞。有研究報道Onyx栓塞術(shù)后畸形血管團出現(xiàn)內(nèi)皮細胞再生、血管再通現(xiàn)象，復(fù)發(fā)率約32%［14］。因此，以畸形血管團去內(nèi)皮化為核心的栓塞技術(shù)是介入治療AVM的關(guān)鍵所在。

無水乙醇因具有較強的血管內(nèi)皮損傷、血清蛋白變性和快速血栓形成的斷流作用，成為治療AVM的主要栓塞劑，完全康復(fù)率為40%～50%［5，15］。同時，無水乙醇引發(fā)的異位栓塞、皮膚和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥也高達10%～48%［5］。研究表明，影響無水乙醇栓塞AVM相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險因素為通路技術(shù)、濃度，而直接穿刺、適當(dāng)稀釋能降低皮膚并發(fā)癥發(fā)生［5，11］。無水乙醇和稀釋乙醇混合應(yīng)用可有效降低皮膚壞死等并發(fā)癥，50%乙醇可用于YakesⅣ型和ChoⅢa型AVM栓塞治療［5，16］。乙醇對Ⅰ、Ⅱ、Ⅲb型AVM治療效果較好，對Ⅲa型AVM效果欠佳，當(dāng)存在組織浸潤和彌漫性微動靜脈分流時難有確切療效［5，17］。

如何安全、有效地應(yīng)用液體栓塞劑是介入醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)。臨床上常先采用彈簧圈栓塞、局部外壓等輔助手段減緩血流速度，然后注射液體栓塞劑，以提高其安全性和有效性。直接穿刺、經(jīng)靜脈彈簧圈栓塞及多種通路技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，目前越來越受到重視，與經(jīng)動脈栓塞相比更為直接、安全、有效。許多研究認為聯(lián)合多種通路技術(shù)，可有效增加消除畸形血管的面積，從而降低治療次數(shù)、提高治愈率［5，15-18］。

本組11例肢體AVM患者通過個體化介入治療，癥狀得到明顯改善，生活質(zhì)量得到提高；隨訪期間無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。尤其是對AVM伴急性出血、高排量心力衰竭等嚴重并發(fā)癥患者，介入治療更有立竿見影的效果。本組患者治愈率相對較低，以單純Ⅱ、Ⅲb型病變?yōu)橹鳎@與文獻報道基本一致。究其原因，與肢體AVM高流速血流動力學(xué)及復(fù)雜的疾病特點有關(guān)。

本研究局限性在于樣本量有限，仍需進一步研究。