李水仙， 陳星宇， 陽(yáng)清偉， 莊曉榮， 王顯锏， 葛 華， 林曉芳， 林 威，彭忠偉， 朱仁敬， 翁磊華， 金首躍， 賴(lài)天寶

急性前循環(huán)串聯(lián)閉塞指頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）閉塞伴發(fā)同側(cè)腦動(dòng)脈閉塞，后者多為大腦中動(dòng)脈（MCA）閉塞。常引起嚴(yán)重缺血性腦卒中，靜脈溶栓效果差，若不及時(shí)有效再通，嚴(yán)重致殘率或致死率高［1-2］。ICA閉塞主要由大動(dòng)脈粥樣硬化（1arge-artery atherosclerosis，LAA）斑塊破裂繼發(fā)原位血栓形成、心源性腦栓塞（cardiogenic cerebral embolism，CE）及動(dòng)脈夾層（arterial dissection，AD）引 起［2-3］，MCA閉 塞 常 由ICA血栓脫落栓塞所致。研究證實(shí)，血管內(nèi)治療對(duì)急性顱內(nèi)外大血管閉塞再通的效果確切［4］，開(kāi)通方法包括支架取栓、抽吸取栓、球囊擴(kuò)張、支架植入等。不同病因所致急性前循環(huán)串聯(lián)閉塞的病理機(jī)制不同，對(duì)不同開(kāi)通方法的反應(yīng)可能存在差異。本研究采用血管內(nèi)介入治療44例不同病因所致急性ICA頸段伴同側(cè)MCA串聯(lián)閉塞患者，分析治療效果及安全性。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2017年2月至2020年10月在廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院接受血管內(nèi)介入治療的44例急性ICA頸段伴同側(cè)MCA串聯(lián)閉塞性腦梗死住院患者，根據(jù)中國(guó)缺血性卒中亞分類(lèi)（Chinese ischemic stroke subclassification，CISS）病因分型分為L(zhǎng)AA組（18例）、CE組（15例）、AD組（11例）。所有患者中男31例，女13例；年齡為（62.6±12.5）歲。介入治療前美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分為（19.6±5.2）分（11～38分）。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①全腦血管造影和術(shù)中微管造影證實(shí)急性ICA頸段伴同側(cè)MCA串聯(lián)閉塞，閉塞段ICA與MCA間血管腔正常，大腦前動(dòng)脈或/和大腦后動(dòng)脈通過(guò)腦膜支代償供血；②發(fā)病至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間＜16 h，其中6～16 h患者接受CT或MR灌注成像評(píng)估（核心缺血區(qū)＜70 mL、低灌注區(qū)與壞死區(qū)體積比值＞1.8且不匹配區(qū)域＞15 mL）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往嚴(yán)重殘疾；②CT或MRI示顱內(nèi)出血或大面積腦梗死。

1.2 血管內(nèi)介入治療

對(duì)于發(fā)病時(shí)間＜4.5 h患者，介入治療前予重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）0.9 mg/kg靜脈溶栓治療。介入治療分為順行性（先處理ICA病變、后處理MCA病變）與逆行性（先處理MCA病變，后處理ICA病變）治療。

LAA組患者接受逆行治療：造影確定ICA頸段粥樣硬化斑塊繼發(fā)原位血栓閉塞、同側(cè)MCA閉塞；8 F導(dǎo)引導(dǎo)管置入頸總動(dòng)脈末端，微導(dǎo)絲導(dǎo)引下將球囊導(dǎo)管送至ICA閉塞段適度擴(kuò)張；球囊導(dǎo)管支撐下導(dǎo)引導(dǎo)管通過(guò)狹窄至其遠(yuǎn)心端，微導(dǎo)絲導(dǎo)引下先后將6 F Navien中間導(dǎo)管沿導(dǎo)引導(dǎo)管送至ICA海綿竇段、Rebar-27微導(dǎo)管沿中間導(dǎo)管送至MCA閉塞遠(yuǎn)端，釋放Solitaire FR支架，支架錨定下中間導(dǎo)管上行至MCA閉塞近心端，5 min后負(fù)壓維持下中間導(dǎo)管抽吸，同時(shí)回撤Rebar-27微導(dǎo)管及支架行顱內(nèi)支撐導(dǎo)管輔助Solitaire FR支架取栓（SWIM）+抽吸術(shù)（中間導(dǎo)管上行不能，僅支架取栓；同一部位支架取栓可重復(fù)2次，中間可微導(dǎo)管推注替羅非班；出現(xiàn)M3段栓塞，則微導(dǎo)絲機(jī)械碎栓并經(jīng)微導(dǎo)管推入替羅非班）；復(fù)查造影，若ICA頸段仍重度狹窄，導(dǎo)管推注替羅非班，仍不能維持前向血流，保護(hù)傘沿微導(dǎo)絲置于頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端，再次球囊擴(kuò)張狹窄病變，仍不能維持前向血流，則植入支架。

CE組患者接受順行治療：造影確定ICA頸段血栓栓塞、同側(cè)MCA閉塞；8 F導(dǎo)引導(dǎo)管置入ICA頸段接近閉塞，負(fù)壓維持下抽吸血栓至再通（若遠(yuǎn)段ICA仍有閉塞，由近及遠(yuǎn)繼續(xù)抽吸，導(dǎo)引導(dǎo)管上行困難，則微導(dǎo)絲導(dǎo)引下6 F Navien中間導(dǎo)管上行抽吸）；微導(dǎo)絲導(dǎo)引下先后將6 F Navien中間導(dǎo)管送至ICA海綿竇段、Rebar-27微導(dǎo)管送至MCA閉塞遠(yuǎn)端，釋放支架行SWIM取栓或僅支架取栓（同LAA組），若ICA末端閉塞、再通困難，經(jīng)中間導(dǎo)管推注替羅非班，MCA段閉塞開(kāi)通前先行ICA末端SWIM取栓。

AD組患者接受逆行治療：造影確定ICA頸段夾層病變、同側(cè)MCA閉塞；8 F導(dǎo)引導(dǎo)管置入夾層近心端，同軸技術(shù)將微導(dǎo)絲、Rebar-27微導(dǎo)管、6 F Navien中間導(dǎo)管通過(guò)夾層（中間導(dǎo)管通過(guò)夾層困難時(shí)保留微導(dǎo)絲撤出微導(dǎo)管，微導(dǎo)絲引導(dǎo)球囊導(dǎo)管上行至夾層段，兩標(biāo)準(zhǔn)大氣壓預(yù)擴(kuò)張球囊）；微導(dǎo)絲導(dǎo)引下將中間導(dǎo)管送至ICA海綿竇段、Rebar-27微導(dǎo)管越過(guò)MCA閉塞處，跟進(jìn)中間導(dǎo)管至MCA閉塞近端，釋放支架，行SWIM取栓或僅支架取栓（同LAA組）；回撤微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管至ICA末端，回撤中間導(dǎo)管至ICA起始段，再次造影評(píng)估夾層血流和形態(tài)，夾層開(kāi)通不予植入支架，夾層仍閉塞或殘留重度狹窄則植入支架。

介入治療后即刻行腦DynaCT掃描，若無(wú)出血或?qū)Ρ葎┟黠@外滲，持續(xù)予替羅非班靜脈泵注，24 h復(fù)查CT排除出血和大面積腦梗死，予雙聯(lián)抗血小板治療，重疊4 h后停用替羅非班。常規(guī)予阿托伐他汀（40 mg/d）穩(wěn)定斑塊，根據(jù)腦梗死情況予脫水，必要時(shí)去骨瓣減壓。

1.3 觀察指標(biāo)

①血管再通：手術(shù)結(jié)束時(shí)評(píng)估改良溶栓治療腦梗死（mTICI）血流分級(jí)為≥2b級(jí)；②手術(shù)操作相關(guān)指標(biāo)：發(fā)病至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間、替羅非班應(yīng)用、穿刺至血管再通時(shí)間、血栓逃逸、支架植入；③神經(jīng)功能判定：術(shù)前、術(shù)后1周NIHSS評(píng)分；④預(yù)后評(píng)定：術(shù)后90 d改良Rankin量表（mRS）評(píng)分≤2為預(yù)后良好；⑤不良事件：術(shù)后1周內(nèi)顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化、90 d內(nèi)死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，3組樣本均數(shù)兩兩比較先用Levene方差齊性檢驗(yàn)，方差齊性再用q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比表示，先用Fisher確切概率法檢驗(yàn)3組數(shù)據(jù)間有無(wú)差異，存在差異再用Bonferroni法行3組數(shù)據(jù)兩兩間比較。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床基線資料比較

3組患者年齡相比，AD組明顯低于LAA組、CE組（均P＜0.05）；既往史，LAA組患者伴高血壓病、伴高脂血癥比例明顯高于CE組、AD組；伴心房顫動(dòng)、伴心瓣膜病比例，CE組明顯高于LAA組、AD組；3組患者性別、伴糖尿病、伴冠心病、靜脈溶栓、MCA-M1段與M2段閉塞等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 3組患者基線資料比較

2.2 治療結(jié)果及不良事件

3組患者均成功完成穿刺、置管及取栓（圖1）。發(fā)病至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間，LAA組明顯長(zhǎng)于CE組（P＜0.05）；支架植入率，LAA組、AD組明顯高于CE組（均P＜0.05）；mTICI血流分級(jí)≥2b比率，CE組明顯低于LAA組、AD組（均P＜0.05）；術(shù)后癥狀性腦出血發(fā)生率，CE組明顯高于LAA組、AD組（均P＜0.05）；3組術(shù)中替羅非班應(yīng)用率、穿刺至血管再通時(shí)間、遠(yuǎn)端血栓逃逸率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表2。術(shù)前、術(shù)后NIHSS評(píng)分，術(shù)后90 d病死率，CE組明顯高于相同時(shí)點(diǎn)LAA組、AD組（均P＜0.05）；3組患者術(shù)后NIHSS評(píng)分較術(shù)前明顯降低（均P＜0.05），預(yù)后良好率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表3。

表2 3組患者術(shù)中資料及術(shù)后腦出血情況比較

表3 3組患者術(shù)前、術(shù)后NIHSS評(píng)分和mRS評(píng)分比較

圖1 急性前循環(huán)串聯(lián)閉塞患者血管內(nèi)介入開(kāi)通手術(shù)過(guò)程影像

3 討論

急性前循環(huán)串聯(lián)閉塞患者ICA、MCA血流同時(shí)受阻斷，以致MCA供血區(qū)更不易得到側(cè)支循環(huán)代償，灌注差、病情重、自然病死率高。靜脈溶栓對(duì)這類(lèi)大動(dòng)脈閉塞開(kāi)通的可能性小，應(yīng)盡快行血管內(nèi)介入治療［1-2］。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)串聯(lián)閉塞的研究多集中在動(dòng)脈粥樣硬化所致ICA閉塞［2，5］，串聯(lián)閉塞處理是先處理顱內(nèi)（逆行治療）還是顱外（順行治療）及選用何種介入方法開(kāi)通閉塞血管，尚無(wú)定論［6］。本研究結(jié)果提示，應(yīng)根據(jù)串聯(lián)病變不同病因，采用相宜開(kāi)通順序和介入方法。

本研究中對(duì)LAA組患者采用逆行治療，先球囊擴(kuò)張ICA起始部打開(kāi)通路，再支架取栓再通MCA、最后再次球囊擴(kuò)張ICA起始部，18例患者中16例達(dá)到再通，9例患者未植入支架也取得良好再通率，較高于Sallustio等［1］報(bào)道近端支架植入的串聯(lián)病變成功再灌注率（64%）；其中3例患者在ICA起始部球囊預(yù)擴(kuò)張后，遠(yuǎn)心端MCA閉塞自發(fā)再通。本研究認(rèn)為采用上述方法開(kāi)通LAA類(lèi)串聯(lián)閉塞血管，是一種可選擇的較好方法。這類(lèi)患者ICA頸段急性閉塞是粥樣硬化斑塊基礎(chǔ)上繼發(fā)原位血栓形成，血栓負(fù)荷一般不重，球囊預(yù)擴(kuò)張常能開(kāi)出滿(mǎn)意的顱內(nèi)血管進(jìn)入路徑，之后行MCA取栓能在最短時(shí)間改善缺血區(qū)灌注，最后再次球囊擴(kuò)張ICA起始部，必要時(shí)再行支架植入。入組患者術(shù)中未出現(xiàn)繼發(fā)血栓形成、栓子脫落與再發(fā)栓塞，可能與應(yīng)用替羅非班、術(shù)中介入導(dǎo)管對(duì)管壁斑塊擠壓、應(yīng)用保護(hù)傘良性相關(guān)。

對(duì)CE組患者采用順行治療，用8 F導(dǎo)引導(dǎo)管抽吸完全開(kāi)通ICA起始部，再支架取栓開(kāi)通MCA閉塞，15例患者中9例達(dá)到再通。其中6例患者ICA起始部抽吸出大量暗紅色血栓，如果不采用大直徑導(dǎo)管抽吸取栓，可能很難將其完全再通并易導(dǎo)致血栓逃逸、延長(zhǎng)再通時(shí)間。這類(lèi)患者ICA急性閉塞由心源性栓子栓塞引起，血栓負(fù)荷重、易碎裂、與管壁黏附力不強(qiáng)，且此處動(dòng)脈管徑粗，采用大直徑導(dǎo)管抽吸取栓，可能是血管再通最完全、開(kāi)通時(shí)間最短、費(fèi)用最低的不二選擇［7］。

對(duì)AD組患者采用逆行治療，MCA取栓再通后再處理ICA夾層，其中2例患者夾層自發(fā)好轉(zhuǎn)而未行支架植入。AD所致真腔閉塞，多為血管內(nèi)膜下血腫形成并在內(nèi)膜與中膜間擴(kuò)張、內(nèi)膜移位引起，內(nèi)膜撕裂、壁內(nèi)血腫進(jìn)入管腔時(shí)可致遠(yuǎn)端栓塞，形成串聯(lián)閉塞［8］。介入導(dǎo)管常可順利通過(guò)真腔到達(dá)遠(yuǎn)端正常血管。ICA夾層多為長(zhǎng)節(jié)段管腔閉塞，病變通常延伸至顱底，重建夾層往往需要植入多枚支架，難度大、耗時(shí)長(zhǎng)［9］。因此，本研究先行遠(yuǎn)端MCA再通，以通過(guò)Willis環(huán)盡早開(kāi)通其供血區(qū)血供，最后再處理近端夾層，可能是取得較好療效的主要原因。

目前對(duì)MCA急性閉塞開(kāi)通常采用支架取栓，再通率為62.7%～83.2%［10］。本研究采用中間導(dǎo)管負(fù)壓維持下支架取栓，再通情況好于大部分研究報(bào)道。這可能與本研究中該處閉塞大多是栓塞、應(yīng)用中間導(dǎo)管負(fù)壓抽吸有關(guān)。有研究報(bào)道，中間導(dǎo)管負(fù)壓維持輔助支架取栓可提高血栓吸取成功率，減少血栓逃逸和遠(yuǎn)端栓塞，尤其適用于栓塞性閉塞；對(duì)支架無(wú)法捕獲的局部血栓抽吸，可進(jìn)一步提高取栓效率［11-12］。

本研究在支架取栓時(shí)發(fā)現(xiàn)，CE組患者遠(yuǎn)端閉塞血栓負(fù)荷重，閉塞原因可為L(zhǎng)AA。如2例患者伴發(fā)ICA末端閉塞，其中1例微導(dǎo)管不能通過(guò)閉塞，1例替羅非班推注后SWIM取栓3次仍閉塞并因持續(xù)低血壓、心率波動(dòng)大等終止手術(shù)；3例患者M(jìn)1段分叉處T型血栓，其中2例再通失敗；3例患者M(jìn)CA閉塞為動(dòng)脈粥樣硬化性，其中2例介入開(kāi)通失敗。這可能是該組患者ICA起始部完全開(kāi)通后均未出現(xiàn)MCA閉塞自發(fā)再通及血管再通率明顯低于LAA、AD組的原因，以后可嘗試應(yīng)用更大管徑抽吸導(dǎo)管，以提高血管再通率。LAA組患者M(jìn)CA閉塞處血栓負(fù)荷較CE組小，7例為M1段分叉前閉塞，6例為M1段分叉后單干栓塞，4例為M2段栓塞，另1例存在M1下干起始處重度狹窄。這提示串聯(lián)病變也可在ICA頸段栓塞、顱內(nèi)段動(dòng)脈粥樣硬化狹窄基礎(chǔ)上，再發(fā)栓塞或原位血栓形成。

盡快開(kāi)通顱內(nèi)閉塞動(dòng)脈、恢復(fù)其供血區(qū)有效灌注是介入治療的核心。本研究分析3組患者手術(shù)持續(xù)時(shí)間，發(fā)現(xiàn)AD組明顯長(zhǎng)于LAA組、CE組，CE組明顯短于LAA組、AD組；股動(dòng)脈穿刺至MCA閉塞再通時(shí)間，CE組明顯長(zhǎng)于LAA組、AD組，可能與CE組閉塞血管血栓負(fù)荷重、需多次抽吸與取栓有關(guān)，并可能是癥狀性腦出血發(fā)生率較高、預(yù)后較差、死亡率較高的主要原因。

本研究為單中心回顧性研究，樣本量還不夠大，不可避免地存在偏倚，有待擴(kuò)大范圍及樣本量進(jìn)行前瞻性研究。