沈正林， 李慶安， 李祿洪， 關(guān)思虞， 溫俊偉， 沈正海， 余 銘

原發(fā)性醛固酮增多癥（primary aldosteronism，PA）是繼發(fā)性高血壓常見病因之一。腎上腺靜脈采血（adrenal vein sampling，AVS）是公認(rèn)的PA分型、定側(cè)金標(biāo)準(zhǔn)［1-3］。本中心2018年開展該項檢查，經(jīng)歷了股靜脈入路至上肢靜脈入路的改變，采血導(dǎo)管也從5 F Cobra、Simmons改換成5 F MPA、TIG多功能導(dǎo)管，于2019年11月開始使用單根4 F MPA1導(dǎo)管完成雙側(cè)AVS。現(xiàn)對63例PA患者MPA1導(dǎo)管應(yīng)用情況進行總結(jié)，報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

63例PA患者均通過醛固酮/腎素比值篩查試驗、0.9%氯化鈉溶液負(fù)荷試驗或卡托普利試驗確診。其中男37例（58.7%），女26例（41.3%），平均年齡46（19～72）歲。所有患者術(shù)前均完成腎上腺靜脈CT增強檢查。

1.2 右側(cè)上肢靜脈選擇

采用5 F股動脈穿刺鞘或6 F橈動脈穿刺鞘（穿刺針和導(dǎo)絲比5 F鞘細(xì)）。右側(cè)上肢淺靜脈主干，如前臂頭靜脈和上臂頭靜脈、肘正中靜脈、前臂正中靜脈、上臂貴要靜脈作為導(dǎo)管入路，根據(jù)扎止血帶后靜脈充盈情況選擇合適血管。

1.3 采血順序

采用管徑4 F MPA1導(dǎo)管（長125 cm，美國Cordis公司）行右側(cè)AVS和第1次下腔靜脈（inferior vena cava，IVC）采血，完成后插入交換導(dǎo)絲，拔出導(dǎo)管；接著在體外將導(dǎo)管頭塑形呈直徑6～7 cm類圓形，行左側(cè)AVS和第2次IVC采血；導(dǎo)管到位后緩慢抽血或待其自行滴出3 mL。每例患者右側(cè)有1個采血點（共63個），左側(cè)有2個采血點（共126個）。在圖像上標(biāo)記對應(yīng)采血序號，便于與檢驗值對比。采集完成后立即送檢。

1.4 采血時導(dǎo)管塑形

右側(cè)AVS時，用5 mL注射器針頭在距離口端1～2 mm小彎側(cè)制作一小孔；根據(jù)在CT橫斷面測得的右腎上腺靜脈（right adrenal vein，RAV）開口至IVC對側(cè)管壁距離，對導(dǎo)管前段弧度進行加大或縮小塑形，使管頭至導(dǎo)管支撐點距離比測量距離大10%左右，以便管頭能從IVC對側(cè)管壁獲得合適的支撐力。左側(cè)AVS時，先在CT上測量左腎靜脈平面IVC右側(cè)壁至膈-腎上腺靜脈干開口的距離，以該值為直徑對MPA1導(dǎo)管頭端進行大弧度塑形（圖1①）；插管時，導(dǎo)管在泥鰍導(dǎo)絲支撐和導(dǎo)引下進入左腎靜脈平面以遠(yuǎn)的下腔靜脈，適當(dāng)回撤導(dǎo)絲，管頭就恢復(fù)成弧形；管頭指向左腎方向時回退導(dǎo)管，導(dǎo)管會彈入左腎靜脈；泥鰍導(dǎo)絲配合下，管頭向第1腰椎椎弓根處探索；導(dǎo)絲進入膈-腎上腺靜脈干后，前送MPA1導(dǎo)管也會較易插入膈-腎上腺靜脈干；泥鰍導(dǎo)絲頭偏向左外方向繼續(xù)上行，可超選擇進入左腎上腺靜脈（left adrenal vein，LAV）（圖1②）。

圖1 LAV采血前MPA1導(dǎo)管塑形及造影圖像

1.5 采血位置

LAV采血位置：①膈-腎上腺靜脈干內(nèi)；②左中央靜脈超選擇后。RAV插管造影顯示以下兩種影像時進行采血：①腺體型、實三角型、空三角型等易辨認(rèn)的血管形態(tài)；②不規(guī)則的血管形態(tài)，但伴有右腎包膜靜脈顯影。導(dǎo)管到位后緩慢抽血或待其自行滴出2～3 mL，同時將采集序號標(biāo)記在圖像上。

2 結(jié)果

根據(jù)腎上腺靜脈皮質(zhì)醇和下腔皮質(zhì)醇比值＞2為標(biāo)準(zhǔn)［4］，左側(cè)123個采血點比值達標(biāo)，達標(biāo)率為98%（123/126）。63例患者左側(cè)2組數(shù)據(jù)中至少有1組數(shù)據(jù)有效，成功率達到100%；63例右側(cè)數(shù)據(jù)中有2例不達標(biāo)，成功率為97%（61/63）。雙側(cè)AVS成功率為97%（61/63）。手術(shù)過程順利，無腎上腺靜脈血腫、破裂等明顯并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

已有文獻論述右上肢肘正中靜脈入路的優(yōu)勢［5］，認(rèn)為頭靜脈和貴要靜脈一樣具有該優(yōu)勢，主要包括：①可選擇的穿刺部位多，穿刺點并發(fā)癥少，術(shù)后處理方便。②由于多數(shù)RAV是向上開口匯入IVC，從上腔靜脈方向來的導(dǎo)管易插入。③MPA1導(dǎo)管行右側(cè)AVS時無反弧或較大成角，同軸性很好，便于操控。主要不足：①術(shù)者距X線照射野更近，輻射防護難度更大。這可通過調(diào)整防護鉛皮和鉛屏風(fēng)位置進行改善。②有時導(dǎo)絲、導(dǎo)管通過右心房進入下腔靜脈有困難，需要一定的操作技巧，如采用深呼吸法、導(dǎo)管支撐轉(zhuǎn)向法、右側(cè)臥位法。采用260 cm長泥鰍交換導(dǎo)絲可避免導(dǎo)管在體外塑形后再次遇到這種困難。

本研究中左側(cè)AVS成功率雖達到100%，但其中有3個采集點皮質(zhì)醇不達標(biāo)，原因是MPA1導(dǎo)管尖端塑形弧度過大，使導(dǎo)管開口緊貼膈-腎上腺靜脈干內(nèi)側(cè)壁，層流原因?qū)е逻^多采集膈下靜脈的回流血液，這種現(xiàn)象在后期患者中得以避免；右側(cè)有2例采血點未到位，均為將分叉的小副肝影像誤為RAV；4 F導(dǎo)管管徑較細(xì)，易深插至小段肝靜脈內(nèi)，其造影也呈腺體型，易被誤認(rèn)，但缺乏刷狀靜脈血管可助鑒別，另外右前斜30°造影也有助于辨認(rèn)。

RAV與右腎包膜靜脈有交通在患者中較常見，有文獻提出行AVS檢查時如見到RAV和導(dǎo)靜脈、腎包膜靜脈同時顯影，表明導(dǎo)管所在位置正確，可放心采血［6］。Miotto等［7］發(fā)現(xiàn)這種變異比率達45.5%。本研究中，30例RAV與腎包膜靜脈有交通患者皮質(zhì)醇數(shù)值全部達標(biāo)，但在同樣達標(biāo)情況下，當(dāng)管頭偏向中央靜脈，皮質(zhì)醇數(shù)值還是明顯高于與腎包膜共干處數(shù)值；造影后腎包膜靜脈內(nèi)常有對比劑短時滯留，甚至可見其與腎靜脈溝通；采血時，導(dǎo)管也易進入肝包膜靜脈。肝包膜靜脈造影特點是分布于肝臟表面，且對比劑快速向膈頂方向回流。本研究早期術(shù)中也采集該處血樣，但經(jīng)驗證該處皮質(zhì)醇比值不能達標(biāo)，遂放棄在該處采樣。

熟悉RAV造影形態(tài)，有利于準(zhǔn)確判斷插管是否到位［8］。但術(shù)前、術(shù)后認(rèn)真觀察雙側(cè)腎上腺靜脈增強CT圖像也十分重要。觀察RAV是向頭側(cè)還是足側(cè)開口、開口位于IVC鐘表盤幾點鐘方向、RAV走行方向，甚至IVC形態(tài)和寬度，均有助于提高RAV插管成功率［9］。觀察LAV時，最好采用冠狀位重建CT圖像，可比較直觀地觀察到左膈-腎上腺靜脈干有無單獨開口等變異。

4 F MPA1造影導(dǎo)管在市場上易獲得，價格也便宜。其管徑細(xì)、可塑性好，用注射器就可將其捋成所需形狀。其頭端本身是平滑的單向彎曲，寬度有2 cm。行右側(cè)AVS時，如需增加一點寬度，可順其彎曲方向，增加1～2 cm彎曲長度即可。行左側(cè)AVS時，需要增加塑形長度，塑成直徑6～7 cm類圓形，目的是利用IVC側(cè)壁和左腎靜脈下壁支撐，實現(xiàn)從上腔方向向頭側(cè)插管需要。類圓形支撐是平滑支撐，前推導(dǎo)管時其順應(yīng)性明顯優(yōu)于TIG導(dǎo)管。由于導(dǎo)管比較柔軟，用0.035英寸泥鰍導(dǎo)絲即能容易地調(diào)整其弧度大小。TIG導(dǎo)管與塑形后MPA1導(dǎo)管相比顯得異常僵硬。近似直角的彎曲和平直的第2段不易調(diào)整。進入膈-腎上腺靜脈干雖容易，但超選擇深插困難。即使深插也會因管頭翹起指向膈下靜脈方向，多會因血液層流原因，采集的是膈下靜脈血液而非LAV血液。

RAV平均直徑為4 mm，當(dāng)其與管壁成角后，可能導(dǎo)致有效管口直徑縮小。采用直徑4 F（1.33 mm）導(dǎo)管比直徑5 F（1.66 mm）導(dǎo)管更易進入RAV開口，可掛靠得深一些，受呼吸運動導(dǎo)致的管頭滑脫可能性也小一些。由于該導(dǎo)管易超選，為實施RAV中央靜脈屬支采血提供了可行性。但掛靠太深也不好，因為超選擇可能已避開病變組織回流靜脈，所以在RAV主干內(nèi)一定要有采樣。

4 F MPA1導(dǎo)管雖柔軟，但插管過程中還是要避免暴力操作。本研究術(shù)中無一例發(fā)生靜脈血腫、破裂或栓塞。17例患者術(shù)中后腰部位有被頂住，甚至輕微疼痛的感覺，調(diào)整管頭位置后不適感消失。4 F MPA1導(dǎo)管在纖細(xì)的右上肢頭靜脈的通過性明顯優(yōu)于5 F導(dǎo)管，塑形后重新進管時無外周血管痙攣現(xiàn)象。本研究在AVS術(shù)中首次應(yīng)用4 F導(dǎo)管，就是因為交換5 F TIG導(dǎo)管時頭靜脈發(fā)生了痙攣，使其無法通過。

綜上所述，單根4 F多功能導(dǎo)管經(jīng)右上肢靜脈行雙側(cè)AVS是簡便、安全有效的采血方法。