吳 峰， 郭彥偉， 徐紅衛(wèi)， 郭 輝， 權(quán)紅軍， 夏燕娜， 齊麗丹

由于頸部淋巴結(jié)引流較為豐富，頭部和機(jī)體其他各個(gè)部位原發(fā)性惡性腫瘤均可造成頸部轉(zhuǎn)移［1-3］。相關(guān)研究表明，頸部轉(zhuǎn)移瘤，患者通常喪失外科手術(shù)治療時(shí)機(jī)，多選取放療措施，但頸部正常組織耐受量有限，故通常無(wú)法給予足夠放射劑量，難以取得理想放療效果，且放療后極易造成頸部組織纖維攣縮、硬變等［4-6］。放療復(fù)發(fā)患者手術(shù)切除適應(yīng)證較窄，且術(shù)后極易出現(xiàn)不愈合、積液、壞死及切口感染等并發(fā)癥［7-9］。近些年，CT引導(dǎo)125I放射性粒子植入在惡性腫瘤治療中得到推廣應(yīng)用，其具有定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)［10-12］。但CT引導(dǎo)125I放射性粒子植入對(duì)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)具有較高依賴性，術(shù)后粒子空間排布與術(shù)前計(jì)劃存在明顯差異，易造成靶區(qū)劑量冷點(diǎn)及熱點(diǎn)，3D打印以數(shù)據(jù)設(shè)計(jì)文件為基礎(chǔ)，把材料逐層沉積構(gòu)成三維物體，在口腔科及骨科CT引導(dǎo)125I放射性粒子植入治療中均發(fā)揮了重要作用［13-14］。本研究探討3D個(gè)性化打印模板聯(lián)合CT引導(dǎo)和單純CT引導(dǎo)125I放射性粒子植入的臨床效果。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年5月至2017年5月頸部轉(zhuǎn)移瘤患者20例，男12例，女8例；年齡為（63.3±11.1）歲。轉(zhuǎn)移灶數(shù)目1～3個(gè)，平均（2.1±0.4）個(gè)；轉(zhuǎn)移瘤直徑1.5～5.4 cm，平均（3.45±1.41）cm；原發(fā)腫瘤類型：食管癌4例，鼻咽癌4例，乳腺癌3例，甲狀腺癌3例，肺癌4例，喉癌2例。隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=10）與研究組（n=10），兩組年齡、性別、轉(zhuǎn)移灶數(shù)目、轉(zhuǎn)移瘤直徑、原發(fā)腫瘤類型等臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

表1 兩組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)為頸部轉(zhuǎn)移瘤；②具有明確的可評(píng)價(jià)或可測(cè)量病灶；③預(yù)計(jì)生存期≥6個(gè)月；④KPS分值＞60分；⑤知曉本研究，簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有手術(shù)治療指征者；②并發(fā)腎肝功能重度障礙者；③轉(zhuǎn)氨酶水平較正常水準(zhǔn)增高＞2倍；④術(shù)中難以持續(xù)保持穩(wěn)定體位，無(wú)法配合完成穿刺者；⑤并發(fā)凝血功能重度障礙者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 研究組采取3D個(gè)性化打印模板聯(lián)合CT引導(dǎo)125I放射性粒子植入術(shù)，設(shè)備選取荷蘭Philips公司生產(chǎn)的Brilliance 256層螺旋CT。掃描參數(shù)：重建間距1.25 mm、掃描層厚5 mm、螺距1.375、矩陣512×512、電流150～260 mA、電壓120 kV。采用北京航空航天大學(xué)的3D個(gè)性化打印模板；125I放射性粒子購(gòu)于北京原子高科股份有限公司，包殼為鈦合金，直徑0.8 mm、長(zhǎng)度4.5 mm、半衰期59.43 d、半價(jià)層0.25 mmPb，能量為27.4～31.5 Kev的X射線及35.5 Kev的γ射線，放射性活動(dòng)度為22.2～29.6 MBq，人體組織半價(jià)層為：1.7 cm。操作步驟：①確定手術(shù)體位，擬行手術(shù)體位留取CT增強(qiáng)掃描圖像，采取真空負(fù)壓熱塑型固定體位，體表行標(biāo)記點(diǎn)或者激光定位線處理；②于CT二維及三維圖像上進(jìn)行預(yù)計(jì)劃設(shè)計(jì)，包含勾畫靶區(qū)和危及器官，設(shè)定粒子活度及計(jì)算粒子數(shù)目、處方劑量、模擬進(jìn)針路徑、模擬粒子空間位置分布、生成模板；計(jì)劃設(shè)計(jì)完成后，導(dǎo)出插植針道位置及方向、間距信息和相關(guān)體表標(biāo)記信息，處方劑量為110～150 Gy，125I放射性粒子活度為22.2～29.6 MBq；③插植針信息和體表標(biāo)記信息及其他數(shù)據(jù)輸入3D打印機(jī)、打印個(gè)性化模板，3D個(gè)性化模板包含患者體表定位點(diǎn)信息、人體表面固有體表標(biāo)志信息、預(yù)計(jì)劃模擬針道信息、備用針道信息等；④于CT引導(dǎo)下局部麻醉狀態(tài)下實(shí)施插植操作，3D打印個(gè)性化模板貼合體表治療區(qū)域，通過(guò)CT模擬定位時(shí)留取體表標(biāo)記予以準(zhǔn)確定位，確保插植針準(zhǔn)確定位，穿刺針經(jīng)模板上帶定位信息針道經(jīng)皮穿刺至預(yù)設(shè)深度，CT掃描查看插植針深度和位置，參照術(shù)前計(jì)劃植入125I放射性粒子；⑤粒子植入完成后再次實(shí)施CT掃描，明確粒子分布情況。對(duì)照組常規(guī)實(shí)施CT引導(dǎo)125I粒子植入術(shù)。

1.2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 治療后2個(gè)月依據(jù)RECIST標(biāo)準(zhǔn)［15］予以評(píng)估。病灶消失，且持續(xù)≥4周為完全緩解；腫瘤病灶最大單徑之和縮?。?0%，且持續(xù)≥4周為部分緩解；腫瘤病灶最大單徑之和增大＞20%或有新病灶出現(xiàn)為進(jìn)展；其余為穩(wěn)定；總有效率=（完全緩解+部分緩解）/總例數(shù)×100%。

1.2.3 觀察指標(biāo) ①兩組計(jì)劃粒子植入數(shù)目及實(shí)際粒子植入數(shù)目。②兩組粒子植入優(yōu)良率，依據(jù)英國(guó)哥倫比亞癌癥研究中心粒子植入質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)予以評(píng)估，術(shù)后即刻驗(yàn)證靶區(qū)D90及V100植入情況，100%≤D90≤125%、V100≥90%為優(yōu)；90%＜D90＜100%、85%＜V100＜90%為良；80%≤D90≤90%、75%≤V100≤85%為可；D90＜80%、V100＜75%為差；優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%［16］。③兩組手術(shù)時(shí)間。④兩組臨床療效。⑤術(shù)后隨訪6～9個(gè)月，疾病復(fù)發(fā)率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 粒子植入情況

兩組計(jì)劃粒子植入數(shù)目間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組實(shí)際粒子植入數(shù)目多于對(duì)照組（P＜0.05），且對(duì)照組實(shí)際粒子植入數(shù)目少于計(jì)劃粒子植入數(shù)目（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組粒子植入情況比較 ±s，個(gè)

表2 兩組粒子植入情況比較 ±s，個(gè)

參數(shù) 研究組（n=10）對(duì)照組（n=10） t值 P值計(jì)劃粒子植入數(shù)目 36.1±9.2 35.9±9.7 0.047 0.963實(shí)際粒子植入數(shù)目 35.9±7.4 28.0±6.5 2.524 0.021 t值 0.064 2.148 P值 0.950 0.046

2.2 粒子植入優(yōu)良率

研究組粒子植入優(yōu)良9例，高于對(duì)照組的4例（P=0.029）。見(jiàn)表3。

表3 兩組粒子植入優(yōu)良比例

2.3 臨床療效

研究組總有效8例，高于對(duì)照組4例，但組間比較無(wú)明顯差異（P=0.17）。見(jiàn)表4。

表4 兩組臨床療效比較

2.4 疾病復(fù)發(fā)情況

研究組術(shù)后6個(gè)月及9個(gè)月疾病復(fù)發(fā)率分別為1例、2例，低于對(duì)照組的3例和5例，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.5 典型病例圖像

1例男性患者粒子植入前后圖像見(jiàn)圖1。

圖1 1例男性患者粒子植入前后圖像

2.6 手術(shù)時(shí)間

研究組手術(shù)平均時(shí)間為60.8 min，對(duì)照組手術(shù)平均時(shí)間為97.1 min。

3 討論

頸部轉(zhuǎn)移瘤為臨床治療難點(diǎn)，尤其是針對(duì)既往采取對(duì)應(yīng)治療措施后疾病復(fù)發(fā)者，治療難度更大。目前，臨床用于治療頸部轉(zhuǎn)移瘤的措施主要包括再次手術(shù)和體外放療等，但局部復(fù)發(fā)率可達(dá)40%，而體外放療局部控制率為50%，且5年生存率僅為20%［17-18］。

CT引導(dǎo)125I放射性粒子植入術(shù)為近些年臨床廣泛用于頸部轉(zhuǎn)移瘤的重要治療措施，相較于常規(guī)放化療治療，該措施具備如下優(yōu)勢(shì)：①參照術(shù)前計(jì)劃植入粒子，其所放射γ射線能有效覆蓋腫瘤全部及腫瘤周邊正常組織中亞臨床區(qū)域，且腫瘤內(nèi)部放射劑量較高，外部放射劑量快速衰減，將腫瘤細(xì)胞有效殺除，并不會(huì)對(duì)周邊正常器官組織造成嚴(yán)重?fù)p傷；②125I放射性粒子能不斷釋放γ射線，抑制腫瘤細(xì)胞核中DNA合成，殺傷腫瘤干細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞，喪失其增殖能力；③經(jīng)CT引導(dǎo)實(shí)施治療，可準(zhǔn)確掌握穿刺針位置，避免盲目穿刺對(duì)周邊組織造成誤傷［19-20］。另有研究表明，CT引導(dǎo)125I放射性粒子植入術(shù)可參照腫瘤形態(tài)、體積等情況于腫瘤組織中植入放射性粒子，對(duì)腫瘤生長(zhǎng)及進(jìn)展予以最大程度抑制［21-22］。但有部分研究指出，腫瘤靶區(qū)內(nèi)劑量分布為125I放射性粒子植入近距離治療的決定性因素，其中粒子位置穩(wěn)定性及空間分布為治療質(zhì)量的關(guān)鍵所在，但由于機(jī)體解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，且受腫瘤靶區(qū)活動(dòng)等因素影響，導(dǎo)致實(shí)際植入粒子分布情況和術(shù)前計(jì)劃存在一定差距［23-24］。為解決上述問(wèn)題，臨床嘗試采取3D個(gè)性化打印模板聯(lián)合CT引導(dǎo)125I放射性粒子植入術(shù)，其主要是結(jié)合3D打印導(dǎo)航模板于手術(shù)過(guò)程中對(duì)術(shù)前設(shè)計(jì)予以還原，引導(dǎo)術(shù)者依據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)實(shí)施手術(shù)治療，并對(duì)手術(shù)區(qū)域結(jié)構(gòu)實(shí)施數(shù)字化分析，進(jìn)而提高手術(shù)治療安全性、有效性及準(zhǔn)確性［25-27］。林琦等［28］采取3D個(gè)性化打印模板聯(lián)合CT引導(dǎo)125I放射性粒子植入術(shù)結(jié)果僅2例治療失敗，且能顯著提高粒子植入質(zhì)量。本研究結(jié)果表明，研究組實(shí)際粒子植入數(shù)目顯著高于對(duì)照組，與本組計(jì)劃粒子植入數(shù)目間無(wú)明顯差異，且粒子植入優(yōu)良和治療有效例數(shù)均較高，確保實(shí)際粒子植入數(shù)目與計(jì)劃粒子植入數(shù)目接近，并能提高粒子植入質(zhì)量，保證疾病治療效果。分析其原因可能在于：①3D個(gè)性化打印模板可通過(guò)預(yù)計(jì)劃對(duì)模擬插植予以準(zhǔn)確設(shè)計(jì)，利用數(shù)字建模把針道信息物化在個(gè)體化模板上，確保精確控制插植針；②3D個(gè)性化打印模板包含預(yù)計(jì)劃所制定體表定位標(biāo)記信息，可確保模板和治療區(qū)域?qū)ξ粶?zhǔn)確，以此實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確還原預(yù)計(jì)劃模板插植。

既往對(duì)3D個(gè)性化打印模板聯(lián)合CT引導(dǎo)125I放射性粒子植入對(duì)惡性腫瘤粒子植入質(zhì)量和照射劑量研究較多，本研究對(duì)惡性腫瘤復(fù)發(fā)率的影響進(jìn)行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組術(shù)后6個(gè)月及9個(gè)月疾病復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組，其原因可能在于：125I放射性粒子前半衰期僅為59.6 d左右，而于此期間可完全殺滅腫瘤細(xì)胞，后半衰期為180 d左右，此期間125I放射性粒子仍可釋放射線，對(duì)預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)具有重要作用，而通過(guò)3D個(gè)性化打印模板提高粒子植入質(zhì)量，利于保證治療效果，以此降低疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但兩組間疾病復(fù)發(fā)率無(wú)明顯差異，可能與樣本量選取較少有關(guān)。同時(shí)，部分研究還指出，3D個(gè)性化打印模板實(shí)際應(yīng)用也存在局限性，如對(duì)患者術(shù)中復(fù)位（如模板和靶區(qū)復(fù)位等）具有較高要求，模板和體表對(duì)合、靶區(qū)和體表相對(duì)位移等均可影響模 板 質(zhì) 量［29-31］。

綜上所述，采取3D個(gè)性化打印模板聯(lián)合CT引導(dǎo)125I放射性粒子植入治療頸部轉(zhuǎn)移瘤，實(shí)際粒子植入數(shù)目與計(jì)劃數(shù)目較接近，粒子植入優(yōu)良率較高，可有效提高疾病治療效果、降低疾病復(fù)發(fā)率。相較于單純CT引導(dǎo)，聯(lián)合了3D打印模板的手術(shù)，所用時(shí)間更短，放射性粒子分布準(zhǔn)確率更高，降低了手術(shù)難度，提高了手術(shù)安全性。本研究尚存在一定局限性，如樣本量較少，隨訪觀察時(shí)間較短，因此本研究結(jié)論仍需臨床增大樣本、延長(zhǎng)隨訪觀察時(shí)間進(jìn)一步證實(shí)。