殷婷婷， 劉月軍， 楊孺牛， 許亞春

超過80%的成年人在一生中經(jīng)歷過下腰痛，約半數(shù)成年人在過去1年經(jīng)歷過下腰痛［1-2］。下腰痛給患者帶來了重大的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也是臨床研究的重點(diǎn)［3］。

腰椎小關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)、椎間盤和尾骨的病變都可引起下腰痛，其中腰椎小關(guān)節(jié)病變占到下腰痛的15%～45%［4-5］。脊神經(jīng)初級背支的兩個內(nèi)側(cè)支支配腰椎小關(guān)節(jié)，所以腰椎小關(guān)節(jié)疼痛的治療措施包括關(guān)節(jié)內(nèi)注射類固醇、內(nèi)側(cè)支神經(jīng)阻滯和內(nèi)側(cè)支神經(jīng)射頻消融（RFA）［6］。在RFA中電流通過射頻針尖并產(chǎn)生熱量，這種熱量會對針尖周圍的脊神經(jīng)內(nèi)側(cè)分支產(chǎn)生損傷，這種損傷阻止了疼痛信號到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，因此患者感覺到的疼痛顯著減少。

本研究觀察RFA術(shù)后1年內(nèi)的臨床療效及其相關(guān)影響因素。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2017年7月至2019年12月于X線引導(dǎo)下行脊神經(jīng)內(nèi)側(cè)分支RFA的113例患者的臨床數(shù)據(jù)，患者診斷為下腰痛，年齡＞18歲。

下腰痛的診斷根據(jù)病史及體格檢查確定，包括下腰部僵硬、局部下腰痛以及腰部扭曲、向后彎曲和站立時出現(xiàn)顯著的疼痛或者疼痛加重。

納入患者都行脊神經(jīng)內(nèi)側(cè)支阻滯，若阻滯后患者疼痛緩解程度超過50%則可以行相應(yīng)節(jié)段的脊神經(jīng)內(nèi)側(cè)支的RFA治療，并在6個月和1年的隨訪中記錄疼痛視覺模擬評分（VAS）。

排除①RFA術(shù)后1年內(nèi)再次接受RFA治療的患者；②先前有神經(jīng)刺激治療的患者，如脊髓刺激、周圍神經(jīng)刺激和背根神經(jīng)節(jié)刺激。

1.2 方法

介入手術(shù)操作使用前后位或略微傾斜的X線透視對目標(biāo)小關(guān)節(jié)進(jìn)行放射學(xué)識別。標(biāo)準(zhǔn)射頻靶點(diǎn)為目標(biāo)小關(guān)節(jié)橫突內(nèi)側(cè)的基底部，并在體表皮膚標(biāo)記穿刺點(diǎn)，穿刺點(diǎn)及周圍皮膚常規(guī)消毒鋪無菌洞巾，1%利多卡因皮下浸潤麻醉，取兩根射頻電極針在X線監(jiān)視下將針尖放置到靶點(diǎn)的骨面處。一旦骨接觸感覺良好，置入電極連接射頻發(fā)生器，在開始射頻消融治療前進(jìn)行3 mv的運(yùn)動測試，以確保電極位置安全。每個靶點(diǎn)通過針芯注入2%利多卡因1 mL，而后在80℃下進(jìn)行75 s的RFA治療，RFA治療后，每個部位注射0.5%的布比卡因1 mL，然后拔除套管針，穿刺點(diǎn)貼無菌貼膜。

收集患者的信息包括年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、吸煙史、術(shù)前鎮(zhèn)痛藥物的使用以及劑量（為了便于分析，將鎮(zhèn)痛藥物的劑量轉(zhuǎn)換為口服嗎啡等效劑量［7］）、雌激素使用、術(shù)前和術(shù)后VAS評分以及與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。VAS評分基于自我報告的腰背部疼痛的測量，并記錄為量表兩端之間的連續(xù)量表，無痛對應(yīng)于量表的左端（0 cm），最嚴(yán)重的疼痛對應(yīng)于量表的右端（10 cm）；吸煙史定義為在手術(shù)前的任何一段時間內(nèi)以及在隨訪期間吸煙者，沒有自我報告為吸煙者的個人歸類為不吸煙者。

完成數(shù)據(jù)收集后，將研究隊(duì)列中的患者劃分為療效確切組和療效不佳組。療效確切定義為VAS評分較術(shù)前改善≥30%［8］，其他的則納入療效不佳組。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，使用Mann-Whitney U檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，并使用卡方檢驗(yàn)。對所有納入的臨床影響因素進(jìn)行回歸分析，連續(xù)變量用線性回歸分析，二分類變量采用二元logistic回歸分析，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

113例患者年齡為（64.2±11.7）歲，女性48例（42.47%），男性65例（57.53%）。56例（49.56%）患者在手術(shù)前服用鎮(zhèn)痛藥物。隨訪期間無一例患者發(fā)生與RFA治療相關(guān)的并發(fā)癥。

2.1 術(shù)后6個月的隨訪結(jié)果

術(shù)后6個月兩組患者的臨床特征見表1。113例患者中有74例（65.5%）療效確切，39例（34.5%）療效不佳。RFA術(shù)后6個月療效確切與雌激素使用、低鎮(zhèn)痛藥物使用和較低的術(shù)前鎮(zhèn)痛藥物使用劑量顯著相關(guān)。

表1 脊神經(jīng)內(nèi)側(cè)支行RFA術(shù)后6個月的患者特征和臨床療效

2.2 術(shù)后1年的隨訪結(jié)果

RFA術(shù)后1年患者的臨床特征如表2所示。113例患者中有42例（37.17%）療效確切，71例（62.83%）療效不佳。RFA術(shù)后1年療效確切與較低的鎮(zhèn)痛藥物使用率、術(shù)前鎮(zhèn)痛藥物消耗低消耗劑量和較高的術(shù)前VAS疼痛評分顯著相關(guān)。

表2 脊神經(jīng)內(nèi)側(cè)支行RFA術(shù)后1年的患者特征和臨床療效

2.3 鎮(zhèn)痛藥物使用劑量的臨床療效

鎮(zhèn)痛藥物使用劑量分為＜20 mg/d、20～40 mg/d、＞40 mg/d，鎮(zhèn)痛藥劑量＜20 mg/d的臨床療效好于20～40 mg/d、＞40 mg/d。見表3。

表3 術(shù)前鎮(zhèn)痛藥物不同使用劑量的臨床療效［例（%）］

3 討論

一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)的meta分析得出結(jié)論，與神經(jīng)阻滯等其他治療手段相比，RFA可以顯著改善下腰痛患者的疼痛評分、提高生活質(zhì)量、恢復(fù)工作能力［8］。RFA是治療慢性脊柱疼痛常用的介入手術(shù)［1，9］。本研究結(jié)果顯示，較低的鎮(zhèn)痛藥物使用率、較低的劑量以及較高的術(shù)前VAS評分與術(shù)后1年的臨床療效有顯著的相關(guān)性，使用＜20 mg/d的患者在術(shù)后第6個月和1年時，RFA的臨床療效顯著增加；而＞20 mg/d時，鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量與臨床療效成負(fù)相關(guān)，其他因素包括年齡、BMI、吸煙史和性別等與臨床療效無顯著相關(guān)性。

較低的鎮(zhèn)痛藥物使用率相關(guān)的臨床數(shù)據(jù)與Cohen等［10］的研究一致，而Odonkor等［11］的研究發(fā)現(xiàn)，鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量與RFA的臨床效果之間無顯著的相關(guān)性。本研究表明，使用鎮(zhèn)痛藥物＜20 mg/d患者臨床療效顯著，隨著鎮(zhèn)痛藥物使用劑量的繼續(xù)增加，臨床療效會逐漸降低。評估脊髓刺激器有效性的研究表明，鎮(zhèn)痛藥物使用劑量較高的患者疼痛緩解率降低［12］。其機(jī)制可能是鎮(zhèn)痛藥物使傷害性感受器敏感化以及患者對疼痛耐受性降低［13］。

本研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)前較高的VAS評分與RFA術(shù)后1年內(nèi)的臨床療效存在相關(guān)性。說明VAS評分較高的患者有更多的機(jī)會從疼痛介入治療中受益?？紤]到VAS評分的主觀性，推測一些患者可能只在極端情況下才對疼痛評分，而不是在中等疼痛強(qiáng)度時進(jìn)行評分。Loh等［14］研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前VAS評分和RFA術(shù)后的臨床療效沒有顯著關(guān)聯(lián)，與本研究不一致。

有研究表明高BMI指數(shù)和高齡患者會導(dǎo)致不佳的臨床療效［15-16］。本研究未發(fā)現(xiàn)臨床療效與年齡或體重指數(shù)之間有顯著的相關(guān)性。性別和吸煙史對RFA的療效亦沒有影響，其實(shí)女性和男性、吸煙者和不吸煙者下腰痛疼痛的患病率是相似的［17］。眾所周知，疼痛存在性別差異，而造成這些差異的潛在機(jī)制尚不清楚。在臨床工作中，女性患者相對于男性對疼痛的耐受性更低且比男性有更高的VAS評級［18］。吸煙可以增加循環(huán)中促炎性細(xì)胞因子的釋放而加劇疼痛，且與脊柱手術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)有顯著的相關(guān)性［19］。

一項(xiàng)對植入脊髓刺激器的患者進(jìn)行的多中心回顧性研究得出結(jié)論，肥胖、吸煙、年齡、鎮(zhèn)痛藥物的使用、體重指數(shù)和性別對1年臨床療效沒有顯著影響［20］。

雌的激素使用與6個月后的臨床療效呈正相關(guān)，但與1年后沒有相關(guān)性。雌激素有多種作用，如免疫調(diào)節(jié)、骨沉積、血管擴(kuò)張和傷害性感受器調(diào)節(jié)。本研究結(jié)果表明RFA治療后雌激素的使用有短期益處而無長期益處。在RFA術(shù)后1年的臨床療效與激素治療之間無相關(guān)性可能是由于其他原因?qū)е碌?，包括樣本量低、雌激素使用者?shù)量少等因素。

本研究的局限性是觀測臨床療效的唯一指標(biāo)是VAS評分，而單獨(dú)疼痛評分是一種主觀的衡量標(biāo)準(zhǔn)，未來的研究應(yīng)該考慮更客觀的疼痛衡量標(biāo)準(zhǔn)，如身體功能、殘疾指數(shù)或術(shù)后鎮(zhèn)痛類藥物消耗劑量等因素。

總之，RFA治療下腰痛1年后，使用鎮(zhèn)痛藥物尤其是大劑量鎮(zhèn)痛藥物的患者臨床療效欠佳。年齡、性別、體重指數(shù)和吸煙史與RFA術(shù)后一年的臨床療效無關(guān)。以后的研究應(yīng)該根據(jù)本研究中確定的因素對患者進(jìn)行分層，最終確定預(yù)測因素，為患者帶來更好的治療選擇，節(jié)約寶貴的醫(yī)療資源。