蘇 斌， 張邦玄， 楊 軍， 何 花， 丁 榮

1 臨床資料

患兒，男，40 d。因“反復(fù)腹脹40 d，發(fā)熱1 d”入院?；純撼錾?8 h未解胎便，并出現(xiàn)腹脹，曾2次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對癥治療后癥狀緩解出院，近1 d來患兒腹脹逐漸加重并發(fā)熱就診。體格檢查：體溫38.7℃，心率160次/min，呼吸54次/min，血壓79/42 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），腹膨隆，腹壁靜脈顯露，腸鳴音6次/min，過臍腹圍39.5 cm。腹部數(shù)字化攝影（DR）見腸管擴張積氣，可見液氣平面，符合腸梗阻表現(xiàn)（圖1①），進一步行腹部平掃CT見結(jié)腸及小腸廣泛梗阻性擴張并積液積氣，考慮低位性腸梗阻（圖1②）。因患兒一般狀況差，病情重，且腹壓升高導(dǎo)致膈肌上抬影響呼吸，我院不具備手術(shù)條件，經(jīng)全院多學(xué)科會診后建議先置入經(jīng)肛插入型腸梗阻導(dǎo)管，待腸梗阻癥狀好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)院手術(shù)治療。2020年8月21日DSA引導(dǎo)下行經(jīng)肛型插入型腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)，導(dǎo)絲導(dǎo)管相互配合至乙狀結(jié)腸造影見乙狀結(jié)腸迂曲，折返較多，乙狀結(jié)腸與降結(jié)腸交界處重度狹窄（圖1③④），導(dǎo)絲通過困難，反復(fù)嘗試后順利通過梗阻段造影見降結(jié)腸遠(yuǎn)端至升結(jié)腸起始段腸管重度擴張，腸蠕動消失，將導(dǎo)管頭端置于升結(jié)腸起始部，交換入腸梗阻導(dǎo)管專用導(dǎo)絲，后使用腸梗阻擴張導(dǎo)管擴張狹窄段，順硬導(dǎo)絲置入庫利艾特外徑22 F，長度1 200 mm經(jīng)肛插入型腸梗阻導(dǎo)管（大連，中國）于回盲部（圖1⑤），撤出硬導(dǎo)絲，見大量腸氣及黃色稀便從導(dǎo)管中排出，15 mL蒸餾水注入球囊，導(dǎo)管遠(yuǎn)端固定于腿部，患兒生命體征平穩(wěn)，手術(shù)順利。腸梗阻導(dǎo)管置入后患兒腹脹逐漸緩解，腹圍恢復(fù)至36 cm，排便通暢，正常進乳，1個月后至昆明市兒童醫(yī)院在全麻下行腹腔鏡巨結(jié)腸切除、直腸后間隙切除術(shù)+直腸狹窄擴張術(shù)，手術(shù)順利，病情好轉(zhuǎn)出院。

圖1 患兒影像學(xué)表現(xiàn)及腸梗阻導(dǎo)管置入圖像

2 討論

先天性巨結(jié)腸是外胚層神經(jīng)嵴細(xì)胞遷移發(fā)育停頓，導(dǎo)致遠(yuǎn)端腸道腸壁肌間神經(jīng)叢中神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如，導(dǎo)致腸管持續(xù)痙攣并發(fā)生功能性腸梗阻的一種腸道發(fā)育畸形，發(fā)病率為0.02%，以男性多見［1］。先天性巨結(jié)腸表現(xiàn)為出生后胎糞不排或延遲排出，頑固性便秘和腹脹，治療以手術(shù)為主，但部分偏遠(yuǎn)山區(qū)重癥腸梗阻患兒不能及時就診或當(dāng)?shù)夭痪邆涫中g(shù)條件，需要轉(zhuǎn)院手術(shù)，經(jīng)肛插入型腸梗阻導(dǎo)管置入后可有效緩解腸梗阻癥狀，既可保證嬰兒生命安全，又為后續(xù)手術(shù)治療提供安全保障。腸梗阻是先天性巨結(jié)腸常見的并發(fā)癥，對于出生后2月齡嬰兒是最危險時期［1］。嚴(yán)重腸梗阻導(dǎo)致近端腸管顯著擴張，腸內(nèi)壓力增加，腸道屏障功能下降，細(xì)菌移位失調(diào)，易發(fā)生電解質(zhì)紊亂、膿毒血癥及穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者死亡［2-3］，故及時有效治療腸梗阻至關(guān)重要。治療手段包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療，對于診斷尚不明確或暫不手術(shù)患兒可采用擴肛、灌腸和補充營養(yǎng)等非手術(shù)治療策略，對于診斷明確且能耐受手術(shù)患兒應(yīng)行手術(shù)治療。

腸梗阻導(dǎo)管是治療部分類型腸梗阻的安全有效方法，既可充分有效將腸內(nèi)容物引流，達到降低腸腔內(nèi)的壓力，恢復(fù)腸壁的血運目的，又可為需要進一步手術(shù)治療患者提供安全保障，目前臨床常用的置入導(dǎo)管包括經(jīng)鼻型和經(jīng)肛型，粘連性小腸腸梗阻可選擇經(jīng)鼻插入型［3-6］，低位腸梗阻通常采用經(jīng)肛插入型腸梗阻導(dǎo)管，該導(dǎo)管具有引流范圍大，引流效果佳等優(yōu)點，臨床應(yīng)用較多［7］。DSA引導(dǎo)下置入腸梗阻導(dǎo)管可減少手術(shù)操作時間，具有較高手術(shù)成功率［4］。本例患兒地處云南偏遠(yuǎn)山區(qū)，就醫(yī)不及時，來我院就診時病情較重，營養(yǎng)狀況差，腸梗阻癥狀嚴(yán)重，但我院不具備外科手術(shù)條件，為挽救患兒生命，并為轉(zhuǎn)院外科手術(shù)提供安全保障，經(jīng)全院多學(xué)科討論后決定行腸梗阻導(dǎo)管置入，由于患兒為低位腸梗阻，故采用經(jīng)肛插入型腸梗阻導(dǎo)管置入，導(dǎo)管順利置入后，患兒癥狀明顯改善，排便通暢，進乳正常，1個月后營養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)后至昆明市兒童醫(yī)院行外科手術(shù)治療，術(shù)后病理明確為黏膜慢性炎，黏膜下層及肌間神經(jīng)叢內(nèi)可見神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，病變腸段先天性巨結(jié)腸并巨結(jié)腸炎。

經(jīng)肛插入型腸梗阻導(dǎo)管對緩解先天性巨結(jié)腸所致的腸梗阻安全有效，可減少病情過重患兒先行腸造口再施行根治手術(shù)的痛苦，能保障患兒及根治手術(shù)安全。