周亞東， 官云彪， 薛 明， 鄭學(xué)洵， 陳幸生

隨著微創(chuàng)血管腔內(nèi)技術(shù)不斷發(fā)展和進(jìn)步，近十幾年來血管外科已從傳統(tǒng)開放性手術(shù)越來越多地向微創(chuàng)血管腔內(nèi)介入手術(shù)轉(zhuǎn)變。Seldinger技術(shù)自1953年應(yīng)用以來，通過股動(dòng)脈/靜脈穿刺已成為血管診斷性和治療性手術(shù)最常見血管入路之一，手動(dòng)加壓仍是止血最常用方法和金標(biāo)準(zhǔn)［1］。越來越多疾病通過血管腔內(nèi)介入方法治療，穿刺入路相關(guān)并發(fā)癥也隨之增多，其中常見的有醫(yī)源性股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤（iatrogenic femoral pseudoaneurysm，IFPA）。假性動(dòng)脈瘤發(fā)生和發(fā)展的危險(xiǎn)因素較多，治療方法多樣，但缺乏關(guān)于外周血管疾病腔內(nèi)介入相關(guān)IFPA危險(xiǎn)因素及治療的系統(tǒng)性報(bào)道［2-3］。本文回顧性分析臨床介入診療過程中采用股動(dòng)脈入路患者臨床和影像學(xué)資料，探討外周血管疾病介入診療相關(guān)IFPA發(fā)生的高危因素及治療結(jié)果。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月至2019年12月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院就診并接受經(jīng)股動(dòng)脈穿刺入路手術(shù)的1 624例患者臨床和影像學(xué)資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受經(jīng)股動(dòng)脈穿刺入路介入診療；②完成術(shù)后至少1個(gè)月隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①股動(dòng)脈切開入路；②未完成至少1個(gè)月隨訪。排除失訪12例，術(shù)后自動(dòng)出院7例，共入組1 605例患者，其中IFPA患者42例。對(duì)入組患者術(shù)后IFPA發(fā)生和治療情況進(jìn)行分析。本研究獲福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院倫理委員會(huì)審查和批準(zhǔn)（2020KY035）。

1.2 治療方法

采用Seldinger法穿刺股動(dòng)脈并根據(jù)手術(shù)需求置入5～24 F鞘（包括抗折長(zhǎng)鞘）等，圍手術(shù)期常規(guī)應(yīng)用普通肝素或低分子肝素。術(shù)畢即拔除鞘管，若已用血管閉合裝置，拔除鞘管后在切口上方2 cm處手動(dòng)加壓并持續(xù)5～10 min，達(dá)到局部止血后用彈力繃帶加壓包扎；若未用血管閉合裝置，拔除鞘管后則于切口上方2 cm手動(dòng)加壓并持續(xù)15～20 min，止血后用彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后所有患者髖關(guān)節(jié)禁屈曲4～6 h，隨后床上活動(dòng)，術(shù)后24 h下床活動(dòng)，術(shù)后48 h解包扎。

住院期間、出院前及出院1個(gè)月隨訪時(shí)檢查腹股溝穿刺點(diǎn)，如果懷疑腹股溝并發(fā)癥，特別是穿刺點(diǎn)疼痛或腫脹和/或腹股溝壓痛或搏動(dòng)腫塊，則行超聲檢查明確IFPA診斷，明確破口位置、血流情況、假腔大小等。

記錄IFPA確診患者瘤體大小，并即刻行超聲定位下手動(dòng)加壓修復(fù)治療（每次按壓30 min，每日1～2次，按壓后繼續(xù)加壓包扎），直至復(fù)查彩色超聲提示破口閉合。對(duì)于手動(dòng)加壓修復(fù)無法閉合瘤腔患者，采用凝血酶注射、外科手術(shù)修補(bǔ)破口及覆膜支架植入等方法閉合。

1.3 資料收集和分析

根據(jù)入院登記及門診隨訪信息，結(jié)合電話隨訪，收集患者現(xiàn)病史、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、伴發(fā)疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、高脂血癥等）、手術(shù)方式、留鞘時(shí)間、是否使用血管閉合裝置、IFPA發(fā)生、治療方法及結(jié)果等資料。通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析篩選與IFPA發(fā)生相關(guān)的因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

入組經(jīng)股動(dòng)脈穿刺入路介入診療患者1 605例中男1 276例，女329例；年齡為（68.3±10.5）歲，BMI為（23.93±2.63）kg/m2；伴高血壓1 423例（88.66%），伴糖尿病482例（30.03%），伴高脂血癥287例（17.88%），有吸煙史1 251例（77.94%）；置管溶栓治療94例（5.86%），診斷性手術(shù)132例（8.22%），治療性手術(shù)1 473例（91.78%，包括下肢動(dòng)脈介入1 178例，內(nèi)臟動(dòng)脈介入32例，主動(dòng)脈介入236例，27例頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈介入）。術(shù)后共發(fā)生IFPA 42例（2.61%），其中發(fā)生于股總動(dòng)脈13例（0.81%），股淺動(dòng)脈19例（1.18%），股深動(dòng)脈10例（0.62%）?；颊吲R床特征見表1。

表1 患者臨床特征 n（%）

42例發(fā)生IFPA患者中年齡＞65歲患者比≤65歲患者IFPA發(fā)生率更高，女性患者比男性患者IFPA發(fā)生率高，有吸煙史比不吸煙患者IFPA發(fā)生率高，聯(lián)用置管溶栓患者可能導(dǎo)致IFPA發(fā)生率更高，血管閉合裝置應(yīng)用可明顯降低IFPA發(fā)生，而伴高血壓、伴糖尿病、伴高脂血癥與否，診斷性與治療性手術(shù)，BMI是否超重患者間IFPA發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 單因素分析經(jīng)股動(dòng)脈相關(guān)IFPA的影響因素

IFPA相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素多元logistic回歸分析結(jié)果顯示，＞65歲、女性、吸煙史及置管溶栓是IPFA發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，使用血管閉合裝置是IFPA發(fā)生的保護(hù)因素，見表3。

表3 多元logistic回歸分析IFPA相關(guān)預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)因素

42例發(fā)生IFPA患者中40例于術(shù)后1～5 d確診，2例因轉(zhuǎn)至他科未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，分別于術(shù)后28 d、35 d確診，平均確診時(shí)間（3.07±1.44）d。對(duì)早期確診40例患者均采用彩色超聲定位IFPA破口，通過按壓破口進(jìn)行加壓治療，所有破口均閉合；對(duì)早期漏診2例患者，反復(fù)加壓破口無法閉合，予以覆膜支架腔內(nèi)隔絕治療。

3 討論

假性動(dòng)脈瘤是由于動(dòng)脈部分?jǐn)嗔褧r(shí)周圍形成血腫，血管腔與血腫腔相通，高壓動(dòng)脈血不斷沖擊血腫腔而形成瘤樣擴(kuò)張，其區(qū)別于真性動(dòng)脈瘤在于血液流出了動(dòng)脈壁外，瘤壁由周圍被壓縮的組織組成而非動(dòng)脈壁［4］。介入診療操作時(shí)因?yàn)榇┐掏庵軇?dòng)脈（橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈等）和/或留置鞘管后造成局部動(dòng)脈壁損傷，拔除鞘管后如動(dòng)脈破口未能及時(shí)閉合，即導(dǎo)致血液外滲至血管外，在周圍纖維組織包裹下局部形成血腫，從而出現(xiàn)醫(yī)源性假性動(dòng)脈瘤。隨著外周血管、心血管及神經(jīng)等學(xué)科介入診療的發(fā)展及對(duì)入路血管管徑的要求，腹股溝區(qū)穿刺成為最常用的穿刺入路，相應(yīng)IFPA發(fā)生率已躍居各種假性動(dòng)脈瘤首位［5］。本中心經(jīng)股動(dòng)脈穿刺入路IPFA發(fā)生率為2.61%，與文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為0.05%～8%相似［6］。

與文獻(xiàn)報(bào)道［7］相似，本研究中女性患者IPFA發(fā)生率更高，＞65歲及吸煙史患者IPFA發(fā)生率較≤65歲患者更高，可能與高齡、吸煙患者動(dòng)脈硬化更嚴(yán)重且術(shù)后難以耐受制動(dòng)有關(guān)；置管溶栓時(shí)，溶栓劑應(yīng)用且留置導(dǎo)管時(shí)間延長(zhǎng)易致血管破口不易閉合，同樣導(dǎo)致IPFA發(fā)生率更高；與診斷性動(dòng)脈造影患者相比，治療性手術(shù)IPFA發(fā)生率更高，可能是由于使用導(dǎo)管較大、手術(shù)持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)及使用溶栓劑等所致；治療性與診斷性手術(shù)IFPA總體發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能是治療性手術(shù)中應(yīng)用血管閉合裝置比例較高的緣故。

在不正確位置行股動(dòng)脈穿刺是導(dǎo)致穿刺點(diǎn)并發(fā)癥的重要危險(xiǎn)因素之一［8］。本研究中42例IFPA患者按發(fā)生部位統(tǒng)計(jì)，發(fā)生于股總動(dòng)脈13例（30.95%），股淺動(dòng)脈19例（45.24%），股深動(dòng)脈10例（23.81%）。按血管介入要求，理想的穿刺部位應(yīng)在腹股溝韌帶以下和股動(dòng)脈分叉上方1～2 cm處股總動(dòng)脈，出現(xiàn)股淺動(dòng)脈或股深靜脈假性動(dòng)脈瘤意味著穿刺部位錯(cuò)誤（包括誤穿刺及穿刺部位過低），這也證實(shí)穿刺部位錯(cuò)誤與高血管并發(fā)癥間存在密切關(guān)系。

歐美國(guó)家自20世紀(jì)90年代中期將血管閉合裝置引入臨床實(shí)踐，旨在提高療效和安全性［9］。在不同的臨床試驗(yàn)研究中均發(fā)現(xiàn)，血管閉合裝置應(yīng)用與手動(dòng)壓迫相比，可縮短止血時(shí)間并更早開始下肢活動(dòng)，但是否能降低穿刺部位假性動(dòng)脈瘤發(fā)生率尚存在爭(zhēng)議［2，10-11］。本中心自2011年開始逐步嘗試對(duì)部分患者應(yīng)用血管閉合裝置ExosealTM（美國(guó)Cordis公司）、Perclose ProGlideTM（美國(guó)Abbott Vascular公司）及StarClose SETM（美國(guó)Abbott Vascular公司），但用血管閉合裝置后照樣附加標(biāo)準(zhǔn)的手動(dòng)壓迫，有助于讓患者更早解除制動(dòng)，增加舒適度；應(yīng)用血管閉合裝置患者IFPA發(fā)生率明顯降低，多因素分析表明使用血管閉合裝置是非常好的IFPA發(fā)生保護(hù)因素。本研究中也觀察到胸、腹主動(dòng)脈病變?cè)\療中使用大鞘、Perclose ProGlideTM患者無一例出現(xiàn)IFPA，提示對(duì)高危人群使用血管閉合裝置聯(lián)合手動(dòng)壓迫能有效減少IFPA發(fā)生。

假性動(dòng)脈瘤治療方法包括手術(shù)切除瘤腔修補(bǔ)術(shù)、單純局部壓迫、超聲導(dǎo)引下壓迫、超聲導(dǎo)引下注射凝血酶、彈簧圈封堵、覆膜支架植入等，但針對(duì)介入診療相關(guān)IFPA該如何選擇，尚缺乏系統(tǒng)報(bào)道。對(duì)于IFPA，本研究經(jīng)驗(yàn)是術(shù)后密切關(guān)注其發(fā)生情況，對(duì)術(shù)后穿刺點(diǎn)疼痛或腫脹和/或腹股溝壓痛明顯或觸及搏動(dòng)腫塊患者應(yīng)立即予超聲檢查定位，即使未看到明顯破口亦應(yīng)再次手動(dòng)壓迫，以預(yù)防遲發(fā)性IFPA。本組42例IFPA患者中有40例術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)，通過超聲定位破口后手動(dòng)加壓?jiǎn)我恢委煼椒催_(dá)到理想效果，這也提示IFPA宜早發(fā)現(xiàn)、早處理，通過簡(jiǎn)單壓迫即可達(dá)到理想效果。一旦瘤頸瘺管形成，在不能避免抗栓藥物應(yīng)用情況下破口很難通過壓迫閉合，這時(shí)需要考慮應(yīng)用凝血酶注射、彈簧圈封堵、手術(shù)修補(bǔ)或覆膜支架植入，具體如何選擇需結(jié)合患者情況予以個(gè)體化處理。

本研究為單中心隨機(jī)對(duì)照研究，納入患者病種有限，且僅分析患者自身及圍手術(shù)期部分因素，未納入醫(yī)者因素（按壓時(shí)間、血管閉合裝置選擇等）對(duì)IFPA的影響，需要在今后研究中進(jìn)一步完善。

總之，高齡、女性、有吸煙史及置管溶栓治療患者經(jīng)股動(dòng)入路介入診療術(shù)后發(fā)生IFPA風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)密切關(guān)注，早診斷早處理。采用血管閉合裝置聯(lián)合手動(dòng)壓迫可有效減少IFPA發(fā)生，對(duì)于慢性IPFA經(jīng)反復(fù)手動(dòng)壓迫破口無法閉合患者建議手術(shù)干預(yù)。