宋德洋， 李衛(wèi)校， 徐如濤， 崔明哲， 翟水亭

急性門靜脈系統(tǒng)血栓形成（acute portal venous systemic thrombosis，APVST）指近期（＜30 d）在門靜脈主干或其分支內(nèi)形成的血栓［1］。臨床表現(xiàn)無特異性，早期易誤診、漏診，導(dǎo)致門靜脈海綿樣變性和門靜脈高壓等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生［2］。既往APVST病死率可高達(dá)50%［3］，隨著介入診療技術(shù)不斷進(jìn)展，確診率和生存率不斷提高，近年報道總病死率低于10%［4］。目前針對APVST介入治療方式有很多，包括導(dǎo)管直接溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）、經(jīng)皮機(jī)械取栓術(shù)（percutanoeus mechnical thromboectomy，PMT）和經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）等。本中心2018年1月至2019年12月對15例APVST患者實(shí)施AngioJet血栓抽吸聯(lián)合TIPS術(shù)治療，現(xiàn)將相關(guān)技術(shù)和治療結(jié)果報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集分析2018年1月至2019年12月在河南省人民醫(yī)院接受血管內(nèi)介入治療的所有APVST患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75歲，癥狀出現(xiàn)在30 d內(nèi)；②單純抗凝治療后仍存在腹痛、腹脹等癥狀；③門靜脈主干（main portal vein，MPV）及分支內(nèi)充滿低密度影（CT）或均質(zhì)低回聲（彩色超聲）血栓。排除標(biāo)準(zhǔn)：①門靜脈海綿樣變性；②MPV及腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein，SMV）附壁血栓；③凝血功能障礙（抗凝、溶栓禁忌證）；④惡性腫瘤，懷疑門靜脈癌栓侵犯；⑤未能長期跟蹤隨訪。

共納入APVST患者15例，術(shù)前均經(jīng)CTA證實(shí)門靜脈左支（left portal vein，LPV）、門靜脈右支（right portal vein，RPV）、MPV、脾靜脈（splenic vein，SV）或SMV血栓形成。本研究根據(jù)CTA評估，將MPV及分支系統(tǒng)血栓填充情況分為4個等級，并記錄CTA評分（完全通暢，0分；血栓形成≤管腔50%，1分；血栓形成＞管腔50%，2分；完全閉塞，3分）。患者一般資料見表1。

表1 15例APVST患者一般資料

1.2 治療方法

術(shù)前所有患者均接受常規(guī)皮下注射低分子肝素（5 000 U/12 h）抗凝治療，對腹痛、腹脹明顯患者予胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)支持，必要時應(yīng)用廣譜抗生素。術(shù)中穿刺右股動脈行間接門靜脈造影，了解門靜脈位置及側(cè)支代償情況；穿刺右頸內(nèi)靜脈引入RUPS-100穿刺套裝（美國Cook公司），依據(jù)肝靜脈和門靜脈空間距離關(guān)系選擇合適角度和深度，穿刺肝內(nèi)門靜脈分支，對于門靜脈穿刺困難者使用NPAS-100-RH-NT型導(dǎo)入器（美國Cook公司）經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺輔助確定門靜脈位置，造影明確血栓部位及程度，沿導(dǎo)絲置入6 F AngioJet導(dǎo)管（美國Boston科技公司），先設(shè)置噴藥模式行血栓內(nèi)噴射灌注溶栓（尿激酶20萬～40萬U），等待15～20 min，調(diào)整為血栓抽吸模式，灌注液為溶有普通肝素5 000 U的0.9%氯化鈉溶液500 mL，緩慢移動導(dǎo)管進(jìn)行抽吸；為防止術(shù)后抗凝、溶栓可能導(dǎo)致的消化道出血及支架內(nèi)急性血栓形成，對于存在粗大食管胃底靜脈患者行超選并予彈簧圈和組織膠栓塞治療，栓塞后采用Fluency覆膜支架（美國Bard公司）和E-Luminexx裸支架（美國Bard公司）或Viatorr支架（美國Gore公司）建立TIPS通道；造影復(fù)查血栓溶解情況，對血栓殘留較多患者留置豬尾導(dǎo)管行CDT治療3～5 d，必要時予以經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）或再次PMT和支架植入治療。出院后規(guī)律口服抗凝藥3～6個月，監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（凝血功能、血常規(guī)、肝功能、血氨等），預(yù)防術(shù)后出血及肝性腦病等并發(fā)癥發(fā)生。

1.3 評價指標(biāo)

手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：①成功建立TIPS分流通道；②MPV、SMV、SV均為正向血流；③血栓殘存＜管腔50%；④術(shù)中和術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。評估圍手術(shù)期手術(shù)成功率、臨床癥狀緩解情況、門靜脈系統(tǒng)血栓清除程度；術(shù)后每3個月門診隨訪，了解腹部癥狀、支架通暢率及并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

15例患者門靜脈穿刺均成功，其中3例穿刺困難者通過經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈造影輔助穿刺成功。所有患者M(jìn)PV、SMV均接受AngioJet血栓抽吸，其中5例（患者4、7、8、10、12）還抽吸LPV、RPV；尿激酶用量（29.3±5.9）萬U，抽吸量為（292.0±62.6）mL。3例消化道出血患者接受栓塞治療。所有患者均成功建立TIPS分流道，11例植入Fluency覆膜支架和E-Luminexx裸支架，4例植入Viatorr支架。術(shù)后輔助CDT治療7例，溶栓時間（3.4±0.8）d，尿激酶用量（71.4±18.6）萬U；CDT后復(fù)查顯示5例見MPV和/或SMV血栓，其中3例予PTA治療，1例予PMT治療，1例因支架遠(yuǎn)端血栓形成予支架植入治療。門靜脈開通后患者腹脹、腹痛等癥狀均明顯緩解或消失。住院時間為（14.7±4.3）d，無肝性腦病發(fā)生。術(shù)前CTA評分為（14.47±0.64）分，出院前為（7.40±1.45）分（P＜0.05）。出院時支架管腔和SMV完全再通7例，部分再通8例。典型患者治療過程及隨訪影像見圖1。所有患者治療結(jié)果見表2。

表2 15例APVST患者治療結(jié)果

隨訪時間為（11.7±5.8）個月，1例（患者14）出院后未規(guī)律服用抗凝藥物導(dǎo)致血栓再發(fā)，因拒絕再次手術(shù)并要求轉(zhuǎn)入下級醫(yī)院保守治療，2個月后肝衰竭死亡；1例（患者7）術(shù)后28個月因腹痛、嘔血、黑便再次入院，CTA可見支架門靜脈端閉塞，予PTA和支架植入治療，癥狀完全緩解后出院；2例（患者4、9）出現(xiàn)肝性腦病，血氨高值分別為113μmol/L、161μmol/L，入院經(jīng)藥物治療癥狀消失后出院。術(shù)后3、6個月14例患者的CTA評分分別為（7.07±1.33）分、（7.00±1.36）分。術(shù)后6個月完全再通9例，部分再通5例。所有生存患者均未發(fā)生腸壞死、穿孔及消化道大出血等門靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥。隨訪期門靜脈通暢情況見表3。

表3 15例APVST患者隨訪期門靜脈通暢情況

圖2 典型患者治療過程及隨訪影像

3 討論

APVST是一種發(fā)病率較低但影響極其嚴(yán)重的疾病，可導(dǎo)致急性腸道淤血，嚴(yán)重時出現(xiàn)淤血性腸壞死，危及患者生命［5］。門靜脈管腔內(nèi)新鮮血栓若不能得到及時徹底清除，可進(jìn)展為慢性門靜脈血栓形成（PVT），導(dǎo)致門靜脈海綿樣變性、消化道出血、脾功能亢進(jìn)等門靜脈高壓癥狀［6］。因此對于明確診斷為APVST患者，應(yīng)盡早徹底清除血栓，防止演變?yōu)槁訮VT。

抗凝是APVST基礎(chǔ)治療［1］，APVST患者只要無明確禁忌證均應(yīng)接受抗凝治療［7］。然而單純抗凝治療僅在少部分患者中實(shí)現(xiàn)門靜脈再通［8］，且隨訪過程中門靜脈高壓發(fā)生率為50.0%、消化道出血發(fā)生率為12.5%［9］。Hall等［8］報道，單純抗凝治療有19.9%～40.0%發(fā)生門靜脈海綿樣變性。CDT作為一種微創(chuàng)治療，已廣泛應(yīng)用于PVT治療，與單純抗凝治療相比可改善門靜脈血流灌注［10］。然而，門靜脈再通率并未明顯提高，同時會增加出血相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。此外，血栓累及SMV時再次血栓形成發(fā)生率可高達(dá)10%［11］。Hollingshead等［12］報道采用CDT治療20例患者，結(jié)果僅有3例血栓完全溶解，多達(dá)60%患者出現(xiàn)出血相關(guān)并發(fā)癥。

PMT具有快速清除血栓、縮短溶栓時間、減少出血相關(guān)并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)［13］。AngioJet血栓清除裝置通過導(dǎo)管將尿激酶噴灑至血栓內(nèi)，然后通過高速水流將血栓擊碎，并通過負(fù)壓將其經(jīng)導(dǎo)管快速吸出，對急性新鮮血栓具有良好的治療效果［14］。TIPS可為門靜脈提供低阻力流出道，加快門靜脈血流速度，有助于APVST患者門靜脈再通［15］。然而門靜脈穿刺是TIPS術(shù)成敗的關(guān)鍵步驟，肝內(nèi)門靜脈分支完全閉塞、門靜脈海綿樣變或血栓范圍延續(xù)至SMV等，往往會導(dǎo)致穿刺失?。?6］；此外，門靜脈左、右支常是穿刺目標(biāo)血管，其通暢情況是手術(shù)操作難度的重要因素。目前絕大多數(shù)關(guān)于門靜脈通暢度分級評估方法是基于肝移植手術(shù)［17］，主要關(guān)注MPV、SMV、SV血栓嚴(yán)重程度，未涉及LPV、RPV血栓。APVST患者LPV、RPV、MPV、SMV、SV管腔均會受到不同程度影響［18-19］。本研究中應(yīng)用的門靜脈通暢情況分級方法主要基于：①TIPS術(shù)穿刺目標(biāo)血管（LPV、RPV、MPV）的通暢情況是決定手術(shù)難度的主要因素；②SMV通暢情況是影響腹部癥狀的主要因素；③便于量化對比分析術(shù)前、術(shù)后MPV及其分支通暢情況。此分級方法可為手術(shù)難度評估、手術(shù)方案制定、術(shù)后療效分析及預(yù)后判斷提供重要參考。

本研究結(jié)果顯示，患者CTA評分由術(shù)前平均（14.47±0.64）分下降至出院前平均（7.40±1.45）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后3、6個月CTA評分分別為平均（7.07±1.33）分、（7.00±1.36）分，與術(shù)前差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；出院時所有患者腹脹、腹痛等癥狀均明顯緩解；7例術(shù)后接受3～5 d輔助CDT治療，期間平均尿激酶用量（71.4±18.6）萬，均未發(fā)生出血相關(guān)并發(fā)癥；出院復(fù)查CTA見支架管腔和SMV完全再通7例，部分再通8例。AngioJet血栓抽吸聯(lián)合TIPS術(shù)治療的優(yōu)勢：①血栓清除快速徹底，癥狀緩解率高；②術(shù)后尿激酶用量少、出血并發(fā)癥低；③Angiojet血栓抽吸后門靜脈再通率高；④TIPS術(shù)后建立門體分流道，可解除門靜脈血流淤滯狀態(tài)，提高正向血流速度，再發(fā)血栓率低。本組患者平均隨訪（11.7±5.8）個月，14例生存患者均未發(fā)生腸壞死、穿孔及消化道大出血等門靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥；術(shù)后6個月完全再通9例，部分再通5例，癥狀緩解、門靜脈再通均達(dá)到預(yù)期效果，與既往文獻(xiàn)報道中應(yīng)用相似技術(shù)的結(jié)果相當(dāng)［20-22］；1例術(shù)后28個月TIPS分流通道閉塞，原因是支架門靜脈端組織增生蓋帽所致，再次球囊擴(kuò)張和支架植入后再通。值得注意的是，5例LPV、RPV接受過AngioJet血栓抽吸治療患者，隨訪時發(fā)現(xiàn)LPV、RPV均不通暢。本研究認(rèn)為，由于TIPS通道低阻力而門靜脈左、右支流出道阻力較大，絕大部分門靜脈血流經(jīng)TIPS通道回流入右心房，因此門靜脈左支或右支血栓抽吸并不能恢復(fù)門靜脈入肝血流，術(shù)中門靜脈左右支抽吸并不能提高門靜脈左右支通暢率。

總之，AngioJet血栓抽吸聯(lián)合TIPS術(shù)治療APVST安全有效，可快速降低門靜脈系統(tǒng)血栓量、恢復(fù)正向血流，盡早實(shí)現(xiàn)門靜脈系統(tǒng)再通，降低門靜脈海綿樣變性及門靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。本研究的不足在于樣本量小及隨訪時間短，尚需更多病例及中遠(yuǎn)期隨訪觀察療效。