顧一名， 曹月洲， 王 斌， 趙林波， 賈振宇， 施海彬， 劉 圣

腦卒中是我國(guó)成年人第一致死和致殘?jiān)颍渲屑s80%為缺血性腦卒中［1］。機(jī)械取栓是目前大血管閉塞性急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）一線治療方法，但仍有部分患者血管再通困難，預(yù)后不佳。近年研究顯示首次成功再灌注（first pass reperfusion，F(xiàn)PR）是大血管閉塞性AIS患者良好預(yù)后的預(yù)測(cè)因素［2］。然而在接受支架取栓治療患者中，實(shí)現(xiàn)FPR比例仍較低，且相關(guān)FPR預(yù)測(cè)因素尚存在爭(zhēng)議。本研究通過(guò)回顧性分析單中心行支架取栓治療前循環(huán)大血管閉塞AIS患者臨床資料，探討影響FPR相關(guān)因素。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

2018年1月至2020年3月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受支架取栓治療的前循環(huán)AIS患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分≥6分；③CTA顯示頸內(nèi)動(dòng)脈末端和/或大腦中動(dòng)脈M1段閉塞；④應(yīng)用Solitaire AB支架取栓；⑤發(fā)病至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間＜24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性后循環(huán)腦卒中；②應(yīng)用多支架取栓；③首次用抽吸或抽吸后支架補(bǔ)救；④伴發(fā)原位狹窄。出現(xiàn)以下征象時(shí)考慮為原位狹窄：①初步取栓后原位狹窄≥70%；②原位狹窄＜70%，但有血流動(dòng)力學(xué)改變；③1周后CTA/MRA顯示再閉塞或狹窄加重［3］。

1.2 血管內(nèi)治療

手術(shù)在局部麻醉鎮(zhèn)靜下進(jìn)行，快速完成全腦血管造影評(píng)估后，常規(guī)經(jīng)股動(dòng)脈入路將6 F Envoy導(dǎo)引導(dǎo)管（美國(guó)Cordis公司）或6 F長(zhǎng)鞘（90 cm，美國(guó)Cook公司）加中間導(dǎo)管（通常為6 F Navien，美國(guó)ev3公司）置入患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈；Rebar 18/27微導(dǎo)管（美國(guó)ev3公司）在0.014英寸微導(dǎo)絲導(dǎo)引下送達(dá)血栓遠(yuǎn)端，造影證實(shí)位于血管真腔內(nèi)，置入Solitaire AB取栓支架（美國(guó)ev3公司），回撤微導(dǎo)管使支架于血栓處展開(kāi)并保持約5 min；釋放Solitaire AB支架，如使用Navien中間導(dǎo)管，常規(guī)行顱內(nèi)支撐導(dǎo)管輔助Solitaire FR支架機(jī)械取栓術(shù)（SWIM），每次取栓后均正側(cè)位造影評(píng)估正向血流改善情況。

1.3 資料收集和隨訪

從電子病歷系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)中收集患者臨床資料，其中基線資料包括年齡、性別、既往史（吸煙、高血壓、冠心病、糖尿病、心房顫動(dòng)）、基線NIHSS評(píng)分，基線Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分（ASPECTS）、基線CTA側(cè)支代償評(píng)分及是否靜脈溶栓等。取栓術(shù)中記錄股動(dòng)脈穿刺時(shí)間、血管閉塞位置、是否使用Navien中間導(dǎo)管、血管開(kāi)通程度、是否FPR及再通時(shí)間等。

常規(guī)進(jìn)行取栓術(shù)后患者管理，包括藥物治療、影像學(xué)和NIHSS評(píng)分評(píng)估等，出院后通過(guò)門診及電話隨訪。主要觀察指標(biāo)包括血管再通情況和FPR，以及發(fā)病90 d改良Rankin量表（mRS）評(píng)分。根據(jù)改良溶栓治療腦梗死（mTICI）血流分級(jí)評(píng)估血管再通情況［4］，mTICI血流分級(jí)2b級(jí)（50%～89%再灌注）、2c級(jí)（90%～99%再灌注）、3級(jí)（100%再灌注）視為成功再通。FPR定義為首次支架取栓后大血管閉塞段及其下游區(qū)域完全或接近完全血運(yùn)重建（mTICI血流分級(jí)2c/3級(jí)），且無(wú)需補(bǔ)救措施。預(yù)后良好定義為90 d mRS評(píng)分≤2分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，以±s描述；計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，以頻數(shù)及百分比表示。單因素分析和多因素logistic回歸法分析FPR相關(guān)影響因素。將單因素分析中變量（P＜0.1）納入多因素回歸分析，計(jì)算比值比（OR）及其95%可信區(qū)間（CI）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共納入接受支架取栓治療的前循環(huán)AIS患者215例，其中男101例（47%），女114例（53%）；年齡為（70.5±11.3）歲；FPR 61例（28.4%），非FPR 154例（71.6%）；基線NIHSS評(píng)分為（18.3±7.3）分；63例（29.3%）患者于取栓前接受重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓治療，未溶栓患者中超時(shí)間窗79例（36.7%），溶栓禁忌37例（17.2%），家屬拒絕溶栓要求直接支架取栓36例（16.7%），見(jiàn)表1。

所有患者發(fā)病至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間為（299.4±181.2）min，穿刺至再通時(shí)間為（81.8±44.1）min，發(fā)病至再通時(shí)間為（381.3±185.6）min；閉塞血管成功再通184例（85.6%），達(dá)到mTICI血流分級(jí)≥2c級(jí)120例（55.8%）；發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血16例（7.4%），90 d全因死亡51例（23.7%）。單因素分析顯示，F(xiàn)PR組大腦中動(dòng)脈閉塞患者（82.0%比66.9%，P=0.028）、術(shù)前靜脈溶栓（42.6%比24.0%，P=0.007）及取栓過(guò)程中使用中間導(dǎo)管（68.9%比52.6%，P=0.030）比例更高，穿刺至再通時(shí)間更短（P＜0.01）、90 d良好預(yù)后率更高（P=0.027），見(jiàn)表2。多因素logistic回歸分析顯示，大腦中動(dòng)脈閉塞（OR=0.387，95%CI=0.180～0.834，P=0.015）、術(shù)前靜脈溶栓（OR=0.410，95%CI=0.214～0.787，P=0.007）、取栓過(guò)程中使用中間導(dǎo)管（OR=0.405，95%CI=0.209～0.787，P=0.008）是FPR獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

表1 兩組患者基線資料比較

表2 兩組患者手術(shù)資料比較

3 討論

FPR已被證明與大血管閉塞性AIS機(jī)械取栓時(shí)良好預(yù)后相關(guān)。原因包括多方面，隨著取栓次數(shù)增多，血管壁損傷和遠(yuǎn)端栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加可能是其主要因素之一。即使是DSA上無(wú)法顯示的微小栓塞性梗死，也可能會(huì)影響臨床結(jié)局。而且隨著取栓次數(shù)增加，再灌注時(shí)間也不可避免延長(zhǎng)，從而降低神經(jīng)功能恢復(fù)機(jī)會(huì)。本研究發(fā)現(xiàn)采用支架行取栓治療時(shí)，28.4%患者達(dá)到FPR，這與既往文獻(xiàn)［5］結(jié)果相似；與非FPR組相比，F(xiàn)PR組患者90 d時(shí)臨床結(jié)局明顯好轉(zhuǎn)，病死率和出血率更低；單因素分析和多因素logistic回歸分析顯示，大腦中動(dòng)脈閉塞、術(shù)前靜脈溶栓及取栓過(guò)程中使用中間導(dǎo)管是FPR獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

既往研究表明大腦中動(dòng)脈閉塞FPR比例較頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞更高［6］，這可能與大腦中動(dòng)脈閉塞處血栓長(zhǎng)度較短及負(fù)荷較小有關(guān)［7］。血栓長(zhǎng)度越短、負(fù)荷越小，取栓難度越小。頸內(nèi)動(dòng)脈末端血管條件更差，多伴有嚴(yán)重血管粥樣硬化或內(nèi)膜夾層，取栓過(guò)程易使血管內(nèi)膜受損，繼而激活內(nèi)源性凝血途徑再次形成新血栓。頸內(nèi)動(dòng)脈末端較差的側(cè)支循環(huán)及由此產(chǎn)生的血液瘀滯導(dǎo)致血栓負(fù)荷更大，血栓負(fù)荷又與取栓次數(shù)有關(guān)。本研究結(jié)果與臨床實(shí)際經(jīng)驗(yàn)一致，即大腦中動(dòng)脈FPR比例較高，這可能是閉塞處血栓長(zhǎng)度、血栓負(fù)荷、側(cè)支循環(huán)及血管條件等多因素協(xié)同作用所致。

自從大型隨機(jī)試驗(yàn)研究結(jié)果發(fā)布以來(lái)，支架取栓前是否需要進(jìn)行靜脈溶栓治療就一直存在爭(zhēng)議。有研究表明，術(shù)前靜脈溶栓可減少實(shí)現(xiàn)成功再通的支架取栓次數(shù)，且2次內(nèi)取栓操作可實(shí)現(xiàn)再通患者比例更高［8］。一項(xiàng)meta分析也表明取栓前靜脈溶栓治療使取栓次數(shù)更少［9］。但靜脈溶栓是否與FPR相關(guān)尚未有文獻(xiàn)報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)靜脈溶栓可提高FPR比例，這可能與rt-PA誘導(dǎo)的纖維蛋白降解有關(guān)，使得血栓能更容易在取栓過(guò)程中被取出；rt-PA對(duì)血栓的軟化作用一定程度上也可減少取栓次數(shù)［10］。雖然目前靜脈溶栓是治療AIS的有效方法之一，但其受時(shí)間窗、禁忌證及并發(fā)癥等因素限制，靜脈溶栓率均有待提高。本研究中患者多為外院轉(zhuǎn)診，部分已超溶栓時(shí)間窗，或當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議過(guò)來(lái)取栓，故部分患者家屬拒絕溶栓，導(dǎo)致靜脈溶栓患者占比較低。但本研究結(jié)果表明，采用支架取栓治療前循環(huán)大血管閉塞性AIS前予以靜脈溶栓，有助于提高FPR比例。

一項(xiàng)隨機(jī)ASTER 2試驗(yàn)研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組（球囊導(dǎo)引導(dǎo)管+支架+抽吸導(dǎo)管）、支架組（球囊導(dǎo)引導(dǎo)管+支架）FPR比例均較高，而聯(lián)合治療組更高于支架組（59.6%比49.5%，P＜0.05）［11］。這可能與除了使用大口徑抽吸導(dǎo)管外，所有患者均額外使用球囊導(dǎo)引導(dǎo)管抽吸相關(guān)。但是球囊導(dǎo)引導(dǎo)管價(jià)格較高，在中國(guó)尚未普及，且國(guó)人大血管閉塞性AIS伴顱內(nèi)狹窄比例較高，SWIM技術(shù)在國(guó)內(nèi)應(yīng)用更普遍。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道顯示SWIM技術(shù)可提高血管再通率，改善患者預(yù)后［12-13］。本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用SWIM技術(shù)取栓與單純支架取栓相比，可提高FPR比例，再次肯定該技術(shù)治療急性大血管閉塞患者的價(jià)值。

本研究存在局限性，一是單中心回顧性研究可能存在一定的選擇偏倚，結(jié)論尚需多中心大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)；二是研究樣本未包含原位狹窄患者，這是因?yàn)樵华M窄患者接受支架取栓時(shí)FPR比例低，其治療策略也與其他類型栓塞不同；三是未與首選抽吸患者FPR進(jìn)行比較。

總之，本研究通過(guò)對(duì)單中心較大樣本臨床數(shù)據(jù)回顧性分析，再次證實(shí)FPR與大血管閉塞性AIS患者臨床良好預(yù)后相關(guān)。應(yīng)用支架取栓時(shí)患者閉塞位置位于大腦中動(dòng)脈、使用中間導(dǎo)管及術(shù)前行靜脈溶栓，會(huì)增加FPR可能性。