王閃閃，張傳西

鄭州市第七人民醫(yī)院心內科，河南 鄭州 450000

冠心病（CHD）也被稱為缺血性心臟病，是一種冠狀動脈粥樣硬化性心臟病［1］。CHD的患病率、復發(fā)率及死亡率在慢性肺傳染性疾病中位居前列，且有逐年遞增的趨勢［2］。相關研究顯示［3］，CHD不能完全治愈，必須終身治療，而較好的護理管理可明顯改善患者的預后。而當患者病情穩(wěn)定后主要在家或者社區(qū)，故本研究選取鄭州市第七人民醫(yī)院收治的128 例冠心病患者為研究對象，旨在探討醫(yī)院—社區(qū)—家庭聯(lián)動的管理模式對社區(qū)老年冠心病患者的預防效果，為CHD的預防提供實踐參考依據，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年3 月—2019 年3 月鄭州市第七人民醫(yī)院收治的128 例冠心病患者作為研究對象，采用隨機數(shù)表法將其分為對照組63 例與觀察組65 例。對照組給予常規(guī)出院指導，觀察組予以三元聯(lián)動模式管理。納入標準［4］：（1）符合《冠狀動脈造影金標準與臨床診斷冠心病的比較研究》中的診斷標準。（2）臨床資料完整。（3）年齡50～70歲。（4）所有患者均經冠狀動脈造影術確診。（5）無其他重大疾病。排除標準：（1）有精神疾病及其他認知功能障礙不能配合。（2）有其他重大疾病。所有患者及家屬簽署知情同意書，本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料情況

1.2 方法

對照組予以常規(guī)出院指導和出院后隨訪，主要為患者主動，醫(yī)生被動的模式。出院時，給患者發(fā)放相關常見疾病知識、預防方法、用藥、一般復查時間及飲食注意事項等的健康教育手冊。以及后期給予患者電話隨訪，了解患者后期恢復情況，并向患者釋疑。觀察組予以三元聯(lián)動模式管理：（1）組建醫(yī)院和社區(qū)一體化的管理團隊。成員包括醫(yī)院心血管專業(yè)副主任醫(yī)師2 名，主管醫(yī)師2 名，及具有豐富心內科工作經驗的護士3 名。由上級醫(yī)院對社區(qū)衛(wèi)生管理人員進行心血管疾病相關知識的培訓， 并在醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構之間建立網絡互通的信息系統(tǒng)，形成互通綠色通道。（2）給患者建立個人電子檔案，包括個人基礎資料、相關健康行為資料及就診臨床資料。（3）制定詳細的管理制度，需明確管理方式和管理內容。 患者出院時，主管醫(yī)師向患者說明及宣講院外早期心臟康復的相關知識和重要性。出院后主管醫(yī)師和患者協(xié)商選擇一處社區(qū)衛(wèi)生機構作為其長期實施心臟康復計劃的單位，做到醫(yī)生主動，患者被動或主動。定期對患者及患者家屬進行健康宣講，適當予以心理輔導及開導。（4）對患者進行適當?shù)娘嬍持笇?、術后注意事項指導并定期隨訪。對所有研究對象進行問卷調查，自行設定調查內容，主要內容為CHD疾病相關知識。

1.3 觀察指標

所有對象進行為期1 年的觀察。比較兩組患者疾病相關知識知曉掌握情況、自我管理行為得分及心血管不良事件發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者疾病相關知識知曉和掌握情況

觀察組患者的疾病相關知識知曉和掌握情況均高于對照組，其中在藥物知識、預防知識、誘發(fā)因素方面，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者疾病相關知識知曉和掌握情況 例（%）

2.2 兩組患者自我管理行為得分情況

觀察組患者日常生活管理、疾病醫(yī)學管理、情緒管理及自我管理得分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者自我管理行為得分情況（±s） 分

表3 兩組患者自我管理行為得分情況（±s） 分

組別觀察組（n=65）對照組（n=63）t值P值日常生活管理27.83±3.82 20.11±3.25 12.297 0.000疾病醫(yī)學管理36.17±4.72 28.83±4.13 9.352 0.000情緒管理13.16±2.52 9.91±1.26 9.184 0.000自我管理72.25±8.85 65.25±7.63 4.786 0.000

2.3 兩組患者心血管不良事件發(fā)生情況

觀察組患者總心血管不良事件發(fā)生率為9.23%，明顯低于對照組的25.40%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者心血管不良事件發(fā)生情況 例（%）

3 討論

CHD是指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或因冠狀動脈功能性改變導致心肌缺血缺氧或壞死，從而引起的心臟病［5-6］。曾有學者推演預測，在2020 年—2029 年CHD 患者人數(shù)會增長69%，未來CHD 將會成為人類殘疾和死亡的主要危險因素之一［7］。由此可見，CHD不僅威脅著人們的生命健康，還會由于治療帶來大量的費用，給家庭經濟造成沉重負擔。對冠心病患者實施有效的預防措施是防止病情進一步發(fā)展的有效手段。本次研究主要探討三元聯(lián)動模式管理，即醫(yī)院—社區(qū)—家庭聯(lián)動模式管理對社區(qū)老年冠心病患者的治療意義。

本研究結果顯示：（1）應用三元聯(lián)動模式管理的患者的疾病相關知識知曉和掌握情況均高于常規(guī)出院指導的患者，其中藥物知識、預防知識、誘發(fā)因素方面兩組患者比較存在明顯差異。觀察可見，患者對CHD概念及臨床表現(xiàn)的知識掌握情況較高，原因可能為本次研究對象病程都相對較長，在長期的治療過程中，疾病基礎知識掌握情況較為熟練。但是對危險因素、誘發(fā)因素及治療方法中，患者的掌握明顯較低，因此，對患者進行相關疾病知識宣教有著重要意義。常規(guī)出院指導的患者一般是患者主動向醫(yī)生詢問病情，不能更全面的掌握疾病知識情況，而三元聯(lián)動模式是醫(yī)生主動向患者進行全方面的知識宣教，患者主要為“被”接受并掌握系統(tǒng)的知識，后期隨訪過程中還要主動詢問并為患者釋疑，因此，這類患者疾病知識掌握情況更好。（2）三元聯(lián)動模式管理的患者日常生活管理、疾病醫(yī)學管理、情緒管理及自我管理得分均明顯高于常規(guī)出院指導的患者。有研究指出， 冠心病是一種長時間的慢性病，與患者生活習慣密切相關，不良情緒、不良飲食管理、吸煙喝酒等不良行為均與冠心病的發(fā)病密切相關，因此，患者的行為管理對疾病的預后具有重要意義。三元聯(lián)動模式管理可給予患者更細致的服務，以此提高患者依從性，這對患者的行為管理有積極作用，能夠提高患者的自信心與對抗疾病的積極性。（3）三元聯(lián)動模式管理的患者總心血管不良事件發(fā)生率明顯低于常規(guī)出院指導的患者，這與Li 等［8］的研究結果一致，提示三元聯(lián)動模式管理可幫助患者降低不良事件的發(fā)生率，提高患者的生存質量，降低患者及患者家屬的心理負擔及經濟壓力，提高患者的生活品質。

綜上所述，對老年冠心病患者需加強護理，而對其實施三元聯(lián)動模式管理能夠有效降低患者心血管急性事件的發(fā)生率，可大大提升患者的生活質量，值得推廣應用。