張 暢

確山縣人民醫(yī)院藥劑科，河南 駐馬店 463200

兒童是感染性疾病易發(fā)群體，由于器官功能尚未發(fā)育成熟、免疫功能較差，病毒感染后易出現(xiàn)繼發(fā)性感染，威脅患兒健康。有報(bào)道［1］指出，兒童感染性疾病致死率可達(dá)63%，其中感染后抗菌藥物濫用是致死的重要原因之一。因此，合理選擇抗菌藥物、控制感染是保護(hù)感染后兒童的重要保障。為此，本研究對(duì)確山縣人民醫(yī)院兒科門診抗菌藥物不合理處方進(jìn)行調(diào)查研究，分析抗菌藥物不合理處方的主要類型，以提出針對(duì)性建議改善現(xiàn)狀?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取確山縣人民醫(yī)院2019 年6 月—2020 年6 月兒科門診106張抗菌藥物不合理處方進(jìn)行研究，根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》進(jìn)行隨機(jī)抽取，回顧性分析處方中相關(guān)內(nèi)容。

1.2 方法

以《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床指導(dǎo)原則》《抗菌藥物臨床管理辦法》為依據(jù)，參考國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的相關(guān)指南及文獻(xiàn)、相關(guān)藥品說(shuō)明書，對(duì)收集的106 張兒科門診抗菌藥物處方進(jìn)行分析，將結(jié)果錄入Excel表格。

2 結(jié)果

2.1 兒科門診抗菌藥物使用主要病種

兒科門診抗菌藥物使用主要病種為支氣管炎（32.08%）、咽炎（22.64%）、扁桃腺炎（21.70%）、支氣管肺炎（12.26%）、胃腸炎（8.49%）、其他（2.83%）。

2.2 兒科門診主要抗菌藥物使用次數(shù)

106 張?zhí)幏街泄彩褂盟幬?38 次，其中主要為頭孢克肟（23.52%）、頭孢他啶（19.18%）、頭孢哌酮舒巴坦（17.12%）、阿奇霉素（16.44%）、哌拉西林舒巴坦（14.38%）、其他（9.36%）。

2.3 兒科門診抗菌藥物處方不合理類型

兒科門診抗菌藥物處方不合理類型主要以藥品不合理（38.68%）、用法用量不合理（31.13%）、診斷書未寫全（12.26%）、適應(yīng)癥不適宜（9.43%）、無(wú)指征用藥（4.72%）、不良藥物相關(guān)作用（2.83%）、重復(fù)給藥（0.94%）。

3 討論

本研究調(diào)查結(jié)果顯示，兒科門診抗菌藥物使用主要病種為支氣管炎、咽炎、扁桃腺炎、支氣管肺炎、胃腸炎，其中多數(shù)為上呼吸道感染所致，其中包括病毒感染、細(xì)菌感染。上呼吸道病毒感染多數(shù)具有自限性，無(wú)需給予抗菌藥物，而細(xì)菌感染患者主要致病菌為肺炎球菌、流感嗜血菌、鏈球菌等，《抗菌藥物臨床使用原則》中表示應(yīng)首選青霉素，或給予1、2代頭孢菌素。但本研究中發(fā)現(xiàn)，兒科門診中使用最多次數(shù)藥物為頭孢克肟、頭孢他啶等3 代頭孢菌素。與1、2 代頭孢菌素相比，3 代頭孢菌素具有藥物分布好、不良反應(yīng)少、抗菌譜廣等優(yōu)勢(shì)，且對(duì)β-內(nèi)酰胺酶具有良好穩(wěn)定性，對(duì)以革蘭陰性菌感染為主的疾病有較好作用［2-3］。相關(guān)研究［4］指出，近年來(lái)，兒童感染性疾病中革蘭陽(yáng)性菌占比明顯增加，其原因與臨床3 代頭孢菌素的廣泛應(yīng)用有關(guān)。頭孢克肟、頭孢他啶等藥物的不合理使用，使小兒對(duì)3代頭孢菌素的敏感性有所降低。另有研究［5-6］顯示，3 代頭孢菌素的不合理使用是導(dǎo)致革蘭陰性菌多種耐藥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。兒科大量使用3 代頭孢菌素會(huì)產(chǎn)生抗菌藥物起點(diǎn)過(guò)高問(wèn)題，會(huì)提高臨床致病菌耐藥性。因此，對(duì)于醫(yī)院兒科門診3 代頭孢菌素不合理使用的現(xiàn)狀，應(yīng)提高重視程度，對(duì)來(lái)院患者進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感性較好的抗菌藥物使用，避免盲目用藥提高耐藥性。

本研究對(duì)兒科門診抗菌藥物處方不合理類型調(diào)查結(jié)果顯示，兒科門診抗菌藥物處方不合理類型主要以藥品不合理、用法用量不合理、診斷書未寫全、適應(yīng)癥不適宜等為主。藥品選擇不合理主要表現(xiàn)為，部分醫(yī)師未能根據(jù)抗菌藥物抗菌譜及作用機(jī)制合理選擇針對(duì)性抗菌藥物，而是選擇抗菌譜廣的藥物覆蓋所用致病菌，忽略藥物對(duì)機(jī)體免疫功能、防御機(jī)能的影響。如本研究中支氣管肺炎患兒常見(jiàn)致病菌為肺炎鏈球菌，臨床可選擇1、2代頭孢菌素或阿莫西林等抗菌藥物，而本研究中發(fā)現(xiàn)有處方選擇頭孢他啶進(jìn)行治療。頭孢他啶為3 代頭孢菌素，多應(yīng)用于綠膿桿菌、腸桿菌科細(xì)菌治療，故該處方藥物選擇不合理，抗菌藥物起點(diǎn)選擇過(guò)高。臨床選擇抗菌藥物時(shí)應(yīng)盡量選擇敏感性好、抗菌譜窄、安全性高的藥物，以增強(qiáng)針對(duì)性，避免濫用抗菌藥物，預(yù)防增強(qiáng)耐藥性。

用法用量不合理處方主要與主治醫(yī)師用藥習(xí)慣、兒童生理特點(diǎn)相關(guān)。小兒由于器官發(fā)育不完善、心智發(fā)育尚未成熟，口服用藥依從性差，而靜脈給藥可使藥物直接進(jìn)入血液，起效快，家屬接受程度高，因而臨床兒科門診靜脈給藥方式居多。但小兒靜脈給藥易發(fā)生微循環(huán)損傷、過(guò)敏、熱源反應(yīng)、靜脈炎等不良反應(yīng)，安全性較低，臨床對(duì)于兒科門診應(yīng)遵循“可口服用藥則不靜脈給藥，可靜脈注射則不靜脈滴注”的原則。同時(shí)，兒科門診靜脈給藥以頭孢他啶、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林舒巴坦等為β-內(nèi)酰胺酶類藥物為主，具有較強(qiáng)時(shí)間依賴性，臨床建議1 日多次給藥，如8 h 或12 h 給藥1 次。但醫(yī)院兒科門診靜脈給藥以靜滴為主，且1 次/d，導(dǎo)致有效殺菌濃度維持時(shí)間較短，影響治療效果，同時(shí)單次大劑量給藥會(huì)提高不良反應(yīng)發(fā)生率，增加產(chǎn)生耐藥菌株風(fēng)險(xiǎn)。因此，本研究建議臨床應(yīng)根據(jù)患兒體質(zhì)量、年齡并結(jié)合說(shuō)明書計(jì)算用藥劑量，并在處方上說(shuō)明給藥理由。

診斷書未寫全多為未寫明疾病原因，而部分藥物在應(yīng)用時(shí)說(shuō)明應(yīng)對(duì)疾病進(jìn)行全面、重點(diǎn)突出的綜合性診斷，如頭孢噻肟鈉，若未寫明疾病原因，則當(dāng)做未進(jìn)行診斷，會(huì)增加臨床藥師進(jìn)行處方審核的難度，給臨床藥物管理帶來(lái)困難，應(yīng)引起重視。適應(yīng)癥不適宜主要表現(xiàn)為處方中所用抗菌藥物的適應(yīng)癥、作用、功能與臨床實(shí)際診斷病情不相符合，同時(shí)存在部分無(wú)指征用藥情況。臨床應(yīng)在用藥前對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)診斷，明確抗菌藥物的適用范圍，確保合理使用抗菌藥物。

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院兒童門診合理使用抗菌藥物，本研究提出以下建議進(jìn)行整改：（1）加強(qiáng)抗菌藥物管理。完善規(guī)章制度并切實(shí)落實(shí)，對(duì)藥物處方進(jìn)行定期檢查，將藥物監(jiān)管及處方監(jiān)督體系成為常態(tài)，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》制定相關(guān)程序，確保醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守，以改善現(xiàn)狀。（2）加強(qiáng)臨床藥師在臨床中的作用。藥師是處方審核的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)鼓勵(lì)臨床藥師積極參與臨床工作，進(jìn)行抗菌藥物、醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處方中不合理地方，并與處方醫(yī)師進(jìn)行溝通，從而減少不合理藥方。（3）提高醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥物的意識(shí)。增加抗菌藥物合理使用培訓(xùn)次數(shù)，對(duì)手寫版、電子版處方進(jìn)行規(guī)范，建立健全獎(jiǎng)懲制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)抗菌藥物合理使用的重視程度。

綜上所述，醫(yī)院兒科門診存在部分抗菌藥物處方不合理現(xiàn)象，臨床應(yīng)提高重視程度，積極進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，確保兒童門診抗菌藥物使用合理、處方填寫規(guī)范。