董玉香

濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院骨二科，河南 安陽 455000

股骨頸骨折多發(fā)于老年群體，手術(shù)治療是主要措施，但手術(shù)對(duì)機(jī)體侵襲性強(qiáng)，加上老年患者耐受能力下降，患者術(shù)后多伴有強(qiáng)烈疼痛，且骨折長期制動(dòng)，易引發(fā)壓瘡、深靜脈血栓（DVT）等并發(fā)癥，影響患者術(shù)后恢復(fù)與生活質(zhì)量［1］。研究顯示，科學(xué)合理的護(hù)理干預(yù)能促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，提高日?；顒?dòng)能力［2］。根據(jù)病情進(jìn)展規(guī)律，預(yù)想患者可能出現(xiàn)的病情變化，實(shí)施對(duì)應(yīng)護(hù)理，即稱為預(yù)見性護(hù)理，對(duì)改善潛在護(hù)理問題、預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生等具有積極意義［3］。本研究將預(yù)見性護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于老年股骨頸骨折患者中，探討其護(hù)理價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年2 月—2020 年3 月濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院收治的85例老年股骨頸骨折患者作為研究對(duì)象，根據(jù)建檔時(shí)間不同分為對(duì)照組42 例和研究組43 例。研究組：男25例，女18 例；年齡62～97 歲，平均年齡（79.18±8.47）歲；股骨頸骨折位置為左側(cè)29 例，右側(cè)14 例。對(duì)照組：男24 例，女18 例；年齡61～96 歲，平均年齡（77.86±8.40）歲；股骨頸骨折位置為左側(cè)27例，右側(cè)15例。兩組患者基線資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)查體與影像學(xué)檢查確診為股骨頸骨折。年齡＞60歲，均為閉合性骨折，有手術(shù)治療指征，行人工置換術(shù)治療；意識(shí)清楚，可正常交流，知情同意本研究。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他部位骨折，病理性或陳舊性骨折，凝血功能異常，嚴(yán)重心肺功能不全而無法耐受手術(shù)，合并骨腫瘤。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括入院宣教、圍術(shù)期基礎(chǔ)護(hù)理操作、病情監(jiān)測(cè)、常規(guī)心理指導(dǎo)、遵醫(yī)囑用藥、飲食指導(dǎo)及術(shù)后鍛煉指導(dǎo)等。

1.3.2 研究組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，予以預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，具體如下。（1）建立干預(yù)小組。選擇?？谱o(hù)理經(jīng)驗(yàn)≥5 年的護(hù)理人員3～5 名，進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理理念及方法、圍術(shù)期注意事項(xiàng)、溝通技巧等培訓(xùn)，由本科室醫(yī)師進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)，護(hù)士長進(jìn)行督導(dǎo)與質(zhì)檢，組成干預(yù)小組。（2）評(píng)估與制定。術(shù)前對(duì)老年患者身體狀態(tài)、心理耐受程度、術(shù)后疼痛預(yù)防及并發(fā)癥發(fā)生等進(jìn)行評(píng)估，并在患者床邊設(shè)立定時(shí)翻身卡、巡視卡，準(zhǔn)確收集病例信息，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)評(píng)估，以確定患者可能出現(xiàn)的病情變化與風(fēng)險(xiǎn)事項(xiàng)，由組內(nèi)成員依據(jù)既往臨床經(jīng)驗(yàn)、患者具體病情發(fā)展，結(jié)合文獻(xiàn)論證，對(duì)每位患者實(shí)施對(duì)應(yīng)預(yù)見護(hù)理干預(yù)。（3）疼痛干預(yù)。術(shù)前向患者及家屬解釋股骨頸骨折疼痛機(jī)制，做好思想準(zhǔn)備，指導(dǎo)患者咳嗽或咳嗽時(shí)用手按住手術(shù)切口，防止?fàn)砍锻?，指?dǎo)患者取適宜體位緩解疼痛。使用視覺模擬評(píng)分法（VAS）定時(shí)評(píng)估患者疼痛程度，對(duì)VAS≤4 分者，指導(dǎo)其抬高患肢，通過聽音樂、聊天和看電影等方式轉(zhuǎn)移注意力。VAS≥5 分者，痛感強(qiáng)烈，及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛藥物，緩解疼痛，并通過上述轉(zhuǎn)移注意力法減輕痛感。（4）心理干預(yù)。老年患者常自感孤獨(dú)，加之對(duì)手術(shù)恐懼，易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良心理，小組成員通過多與患者交流引導(dǎo)患者表達(dá)負(fù)性情緒，適時(shí)予以安慰與鼓勵(lì)。陪伴是老年患者最佳的心理干預(yù)方法，囑咐家屬定時(shí)入院陪伴老人，對(duì)于過度消極者，可通過舉例術(shù)后恢復(fù)良好案例，鼓勵(lì)患者積極面對(duì)。（5）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理。①感染。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保證創(chuàng)口干燥清潔，對(duì)于免疫功能低下者，遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素。指導(dǎo)患者適量飲水，促進(jìn)排尿，防止泌尿系感染。定時(shí)翻身拍背，囑咐患者深呼吸、咳嗽，避免肺炎發(fā)生。②壓瘡。術(shù)后為患者鋪上氣墊床，在骶尾、腳后跟貼壓瘡貼膜，預(yù)防壓瘡發(fā)生。術(shù)前指導(dǎo)患者隨時(shí)更換舒服體位，避免患側(cè)受壓，避免床位潮濕，減少摩擦與刺激。指導(dǎo)患者食用高蛋白、高維生素、易消化食物，增強(qiáng)疾病抵抗力與組織修復(fù)能力。③DVT。綜合評(píng)估DVT形成的高危因素，予以早期物理預(yù)防，術(shù)后返回科室后，實(shí)施早期功能鍛煉，如股四頭肌肌肉等長收縮、踝關(guān)節(jié)背伸跖屈鍛煉等。熱敷下肢肌肉，向心性按摩，促進(jìn)血液循環(huán)與回流。遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素，密切觀察患者下肢皮溫和顏色等，并避免下肢靜脈操作等。④便秘。飲食清淡易消化，指導(dǎo)床上活動(dòng)，養(yǎng)成排便習(xí)慣，每日進(jìn)行腹部按摩。對(duì)于發(fā)生便秘者，遵醫(yī)囑應(yīng)用開塞露通便。（6）生活護(hù)理。主要通過飲食卡指導(dǎo)患者飲食，規(guī)范進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，增加曬太陽時(shí)間，避免摔倒等。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后疼痛程度。使用VAS 評(píng)分評(píng)估術(shù)前術(shù)后3 d、5 d、7 d 兩組患者術(shù)后疼痛，VAS 評(píng)分0～10 分，疼痛程度與分值成正比［4］。（2）心理狀態(tài)。干預(yù)前后采用心理狀態(tài)癥狀自評(píng)量表（The self-reportsymptom inventory，Symptom Cheek List 90，SCL-90）［5］評(píng)估，量表涉及抑郁情緒、敵對(duì)態(tài)度、恐怖癥狀及焦慮情緒等方面，采用5 級(jí)評(píng)分法，得分越低，受試者心理健康水平越高，量表一致性Cronbach’s α系數(shù)為0.85。（3）并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)兩組患者感染、壓瘡、DVT及便秘發(fā)生情況，本研究中統(tǒng)計(jì)的壓瘡均為Ⅰ～Ⅱ期壓瘡。使用彩超檢查DVT發(fā)生，陽性指靜脈管腔內(nèi)可見低回聲或無回聲，血栓段無血流信號(hào)或可見少量血流信號(hào)等。（4）生活質(zhì)量。以生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷—74（GQOLI—74）［6］判定干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量，該問卷包括軀體功能、心理功能及社會(huì)功能等維度，總評(píng)分計(jì)為100 分，評(píng)分越低，生活質(zhì)量越差。（5）護(hù)理滿意度。在專家指導(dǎo)下，結(jié)合核心文獻(xiàn)查詢，設(shè)計(jì)護(hù)理滿意度問卷，問卷主要包括操作技術(shù)、護(hù)理全面性、護(hù)理態(tài)度及護(hù)理有效性等內(nèi)容，共20個(gè)條目。采用5級(jí)評(píng)分法，總分100分，根據(jù)評(píng)分可分為非常滿意（≥85分）、滿意（60～84分）和不滿意（＜60分），滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100.00%。問卷經(jīng)多次重復(fù)預(yù)實(shí)驗(yàn)表現(xiàn)出良好信效度，一致性Cronbach’s α系數(shù)為0.85。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后疼痛程度情況

術(shù)前兩組患者VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3 d、5 d、7 d 研究組VAS 評(píng)分較對(duì)照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后疼痛程度情況（±s） 分

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后疼痛程度情況（±s） 分

組別研究組（n=43）對(duì)照組（n=42）t值P值術(shù)前7.02±1.12 6.64±1.45 1.354 0.179術(shù)后3 d 4.01±0.94 4.92±1.01 4.301＜0.001術(shù)后5 d 3.30±0.91 4.21±1.12 4.116＜0.001術(shù)后7 d 2.46±0.75 3.45±0.89 5.551＜0.001

2.2 兩組患者心理干預(yù)前后狀態(tài)情況

干預(yù)前兩組患者心理狀態(tài)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后研究組SCL-90 各維度焦慮情緒、恐怖癥狀、敵對(duì)態(tài)度及抑郁情緒評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后心理狀態(tài)情況（±s） dB

表2 兩組患者干預(yù)前后心理狀態(tài)情況（±s） dB

a表示與同組干預(yù)前相比，P＜0.05。

組別干預(yù)前研究組（n=43）對(duì)照組（n=42）t值P值干預(yù)后研究組（n=43）對(duì)照組（n=42）t值P值恐怖癥狀焦慮情緒敵對(duì)態(tài)度抑郁情緒3.52±0.45 3.64±0.48 0.138 0.221 3.20±0.28 3.16±0.39 0.152 0.119 3.31±0.36 3.44±0.41 1.554 0.124 3.12±0.35 3.25±0.30 1.837 0.070 1.82±0.23a 2.35±0.33a 8.607＜0.001 1.81±0.34a 2.24±0.35a 10.124＜0.001 1.72±0.36a 2.16±0.23a 6.697＜0.001 1.82±0.24a 2.32±0.34a 7.563＜0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 例（%）

2.4 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量情況

干預(yù)前研究組GQOLI-74評(píng)分為（45.23±9.01）分，對(duì)照組為（48.10±8.56）分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.505，P=0.136）。干預(yù)后研究組GQOLI-74 評(píng)分為（68.13±7.95）分，高于對(duì)照組的（60.12±8.44）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.505，P＜0.001）。

2.5 兩組患者護(hù)理滿意度情況

研究組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者護(hù)理滿意度情況 例（%）

3 討論

人工置換術(shù)可有效治療股骨頸骨折，但由于老年患者身體機(jī)能下降，而手術(shù)創(chuàng)傷重，老年患者術(shù)后常伴隨強(qiáng)烈疼痛，同時(shí)受長期臥床的影響，患者易發(fā)生各種感染、壓瘡等并發(fā)癥，干擾術(shù)后恢復(fù)［7-8］。因此積極預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生、提高患者生活質(zhì)量十分必要。

常規(guī)護(hù)理多是被動(dòng)進(jìn)行常規(guī)性工作，個(gè)性化不強(qiáng)，而近年發(fā)展逐漸成熟的預(yù)見性護(hù)理，強(qiáng)調(diào)主動(dòng)評(píng)估、預(yù)防和護(hù)理，更具有預(yù)見性、針對(duì)性，在臨床護(hù)理領(lǐng)域已取得顯著護(hù)理效果［9-11］。骨折是一種典型的應(yīng)激事件［12］，多數(shù)患者普遍存在不良心理狀態(tài)，如恐懼、擔(dān)憂、緊張不安及自我感受負(fù)擔(dān)等，尤其老年患者的這種心理狀態(tài)更為嚴(yán)重，在遭受疼痛折磨的同時(shí)，心理健康水平低下，情緒低落，影響術(shù)后早期康復(fù)，也對(duì)功能康復(fù)訓(xùn)練依從性造成不良影響［13-14］。鑒于此，本研究在預(yù)見性護(hù)理干預(yù)中，強(qiáng)調(diào)心理疏導(dǎo)的重要性，注重心理干預(yù)，期間護(hù)理人員通過溝通交流，引導(dǎo)患者表達(dá)負(fù)性情緒，并適時(shí)予以安慰與鼓勵(lì)，同時(shí)鼓勵(lì)家屬給予患者更多關(guān)懷和陪伴，減輕患者不良情緒，提高積極性。本研究結(jié)果表明，預(yù)見性護(hù)理干預(yù)對(duì)改善患者心理狀態(tài)具有顯著作用。此外，疼痛是骨折及術(shù)后常見表現(xiàn)，成為影響患者術(shù)后康復(fù)的重要因素［15］。本研究對(duì)老年股骨頸骨折患者應(yīng)用預(yù)見性護(hù)理干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，此干預(yù)模式可減輕患者術(shù)后疼痛。預(yù)見性護(hù)理模式由專業(yè)小組成員對(duì)患者病情進(jìn)行綜合評(píng)估，發(fā)現(xiàn)術(shù)后疼痛是患者主要潛在的護(hù)理問題，借助VAS評(píng)分予以針對(duì)性干預(yù)，使患者也具備主動(dòng)干預(yù)與配合減痛理念，最大限度減輕患者術(shù)后痛苦，從而緩解術(shù)后疼痛。老年患者組織修復(fù)能力較差，人工置換術(shù)后患者需長時(shí)間恢復(fù)，臨床中會(huì)發(fā)生壓瘡、感染等一系列并發(fā)癥，而常規(guī)護(hù)理往往在患者出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥后才進(jìn)行干預(yù)。預(yù)見性護(hù)理重視評(píng)估與計(jì)劃制定，主動(dòng)對(duì)患者可能出現(xiàn)的壓瘡、DVT及感染等并發(fā)癥進(jìn)行事先預(yù)防與護(hù)理，阻斷病情發(fā)展，并對(duì)已出現(xiàn)并發(fā)癥的患者予以對(duì)應(yīng)護(hù)理，整體降低患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)注意心理干預(yù)與生活護(hù)理，整體改善患者身心狀態(tài)。因此，本研究結(jié)果表明，預(yù)見性護(hù)理干預(yù)可降低老年股骨頸骨折患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者生活質(zhì)量。

綜上所述，對(duì)老年股骨頸骨折患者實(shí)施預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，可緩解患者術(shù)后疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)而改善患者生活質(zhì)量，本干預(yù)模式要求護(hù)理人員具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)與溝通能力，以提高整體護(hù)理質(zhì)量。