陳 珉

杭州市富陽區(qū)中醫(yī)院，浙江 杭州 311400

圍絕經(jīng)期崩漏常常表現(xiàn)為月經(jīng)過頻，月經(jīng)過多，經(jīng)期延長，甚至淋漓不盡。圍絕經(jīng)期崩漏常反復(fù)發(fā)作，病情嚴重者甚至導(dǎo)致不同程度的貧血、繼發(fā)感染、子宮內(nèi)膜異常增生或癌變，患者常伴有不同程度的情緒障礙和心理障礙，嚴重危害圍絕經(jīng)期婦女的身心健康。圍絕經(jīng)期婦女有著特殊的生理病理，臨床上崩漏發(fā)生于圍絕經(jīng)期居多，對于青春期、育齡期、圍絕經(jīng)期不同年齡的崩漏病因病機不盡相同，因此治療原則及用藥也不同?！睹t(yī)類案》《續(xù)名醫(yī)類案》《二續(xù)名醫(yī)類案》記載了從先秦時期到建國初期的諸多名醫(yī)的臨證醫(yī)案，秉承大致相似整理分類醫(yī)案風(fēng)格，形成一個較為完整的醫(yī)案體系，可謂中醫(yī)醫(yī)案學(xué)上的代表之作[1]。

中醫(yī)強調(diào)整體觀念，辨證論治，針對圍絕經(jīng)期崩漏，在止血調(diào)周上積累了豐富經(jīng)驗，具有優(yōu)勢。因此，利用醫(yī)案探索治療圍絕經(jīng)期崩漏用藥規(guī)律，對進一步認識圍絕經(jīng)期崩漏證治有一定的價值。

1 研究方法

1.1 處方來源與篩選 收集《名醫(yī)類案》《續(xù)名醫(yī)類案》《二續(xù)名醫(yī)類案》中治療崩漏的處方。對于三部《名醫(yī)類案》中崩漏病癥中記載有年齡的醫(yī)案記錄其年齡，并將年齡分為四個時期，10-19歲分為青春期，20～39歲為育齡期，40～59歲為圍絕經(jīng)期，60歲以上為老年期，得到關(guān)于圍絕經(jīng)期婦女發(fā)生崩漏的醫(yī)案共40則，均符合要求，予以采納。其中《名醫(yī)類案》7則，《續(xù)名醫(yī)類案》4則，《二續(xù)名醫(yī)類案》29則，居各年齡段崩漏醫(yī)案之首。若涉及復(fù)診病例，則根據(jù)復(fù)診時癥狀及辨證綜合分析是否錄入，若僅為主方加減則不予采納。

1.2 數(shù)據(jù)提取及處理 提取醫(yī)案中所涉及藥物至Microsoft Excel 2007后進行核對。規(guī)范藥物名稱，參照《中國藥典》和中國中醫(yī)藥出版社高學(xué)敏主編的《中藥學(xué)》，如將“山萸肉”規(guī)范為“山茱萸”，個別藥典未記載的中藥保留原名，如“蒼耳草根”“橡斗”，且不予記錄藥物性味、歸經(jīng)。

1.3 數(shù)據(jù)分析方法 使用Microsoft Excel 2007進行頻數(shù)統(tǒng)計，SPSS Statistics 19用于聚類分析，IBM SPSS Modeler18.0用于關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

2 用藥特色研究結(jié)果

2.1 高頻藥物統(tǒng)計 三部《名醫(yī)類案》中共收錄圍絕經(jīng)期婦女醫(yī)案40則，共75張有效方劑，其中使用中藥184味，使用頻率≥10次的中藥有白芍、當(dāng)歸、甘草、白術(shù)、茯苓、熟地、續(xù)斷、人參、生地、阿膠、黨參、丹皮、茯神、黃芪、山茱萸、杜仲、牡蠣、山藥、五味子、黃芩、酸棗仁、川芎；按藥物類別分類，使用頻次前5位的為補虛藥、清熱藥、解表藥、收澀藥、止血藥，具體如表1表2。

表1 高頻藥物統(tǒng)計表

表2 藥物類別統(tǒng)計表

2.2 性味、歸經(jīng)統(tǒng)計 性味、歸經(jīng)是中藥學(xué)的重要研究內(nèi)容之一，正確認識藥物性味、歸經(jīng)對指導(dǎo)臨床用藥，有著重要的意義。所使用藥物中藥性以溫、寒為主；藥味以甘、苦、辛為主；歸肝經(jīng)藥物最多。見表3。

表3 性味、歸經(jīng)統(tǒng)計表

2.3 聚類分析 利用 SPSS Statistics 19，進行核心藥物的系統(tǒng)聚類分析，得到聚類譜系圖，如圖1所示。圖中縱軸表示藥物，橫軸表示藥物間距離，通過藥物間距離可判定中藥之間的同質(zhì)性關(guān)系，距離越近表示同質(zhì)性越高。提取藥物間距離<10的藥物進行組合，得到8個聚類：續(xù)斷與杜仲，黨參和酸棗仁，阿膠與牡蠣，山茱萸和五味子，熟地與山藥，茯苓和丹皮，白芍與當(dāng)歸，白術(shù)、人參與黃芪。

圖1 核心藥物聚類分析圖

2.4 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 采用 IBM SPSS Modeler 18.0的Apriori算法，設(shè)支持度為 10%，置信度為 80%，最大前項數(shù)為 2。得到21 條3味藥關(guān)聯(lián)規(guī)則，見表4。其中茯苓與當(dāng)歸→白芍；茯苓與白芍→當(dāng)歸；白術(shù)與白芍→甘草的支持度較高，人參與茯苓→白術(shù)置信度較高，是常用的藥物組合。

表4 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析表

3 討論

圍絕經(jīng)期崩漏多發(fā)生于七七之年，“任脈虛，太沖脈衰少”是其特殊的生理狀態(tài)，多數(shù)婦女經(jīng)歷了經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳，數(shù)傷于血，本就陰血不足，再加上腎氣漸衰，腎精封藏失司，憂思郁怒，則沖任不固，不能制約經(jīng)血發(fā)為崩漏。

經(jīng)頻數(shù)統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)白芍、當(dāng)歸、甘草、白術(shù)、茯苓、熟地、續(xù)斷、人參、生地、阿膠等是治療圍絕經(jīng)期崩漏的高頻藥物，除茯苓、生地外，均為補虛藥，以補氣補血為主，可見古代醫(yī)家在治療圍絕經(jīng)期崩漏時注重氣血調(diào)補，因崩漏作為一種出血性疾病，急性的崩中和反復(fù)的漏下均易耗氣傷血，致氣血虛弱[2]。清代徐靈胎主張: “治崩漏必用補血大劑”。當(dāng)歸，補血活血。《神農(nóng)本草經(jīng)》云: “婦人漏下，絕子……煮飲之?！盵3]白芍養(yǎng)血柔肝，長于斂陰，《本草分經(jīng)》言“白芍行血?！盵4]。熟地滋陰養(yǎng)血，阿膠養(yǎng)血止血。其中當(dāng)歸、白芍是最高頻使用藥物，在藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析、聚類分析中二者體現(xiàn)了超強聯(lián)系。當(dāng)歸甘溫潤，白芍涼滋。二者配伍使用，補血柔肝，補而不滯，滋而不膩，養(yǎng)血活血，使?fàn)I血調(diào)和。《本草匯言》引沈則施語:“歸芍同用，可以養(yǎng)血而斂血”[5]，契合崩漏失血的病機。甘草、白術(shù)、人參、茯苓組成四君子湯，功能健脾益氣，《萬氏婦人科·卷之一》：“婦人崩中之病，皆因中氣虛，不能收斂其血……”[6]圍絕經(jīng)崩漏早期多出血兇猛，病勢急，用此類藥物扶元益氣，急固無形之氣，以斷其勢。圍絕經(jīng)期崩漏醫(yī)案中用藥以溫性居多，概血得寒則凝，得溫則行，一味寒涼恐有瘀滯之弊。藥味以甘味為主，甘藥培中，崩漏以陰道無周期性陰道出血為患，以甘味之藥物，緩急補虛，固護中州，防氣隨血脫。張景岳重視甘味藥的使用，認為“故凡見血脫等證，必當(dāng)用甘藥，先補脾胃，以益發(fā)生之氣”[7]。

經(jīng)過聚類分析得到8個核心藥物組，其中補血養(yǎng)血組(白芍與當(dāng)歸)、健脾益氣組(白術(shù)、人參與黃芪)，益氣養(yǎng)血組(黨參和酸棗仁)，滋腎育陰組(山茱萸和五味子、熟地與山藥、茯苓和丹皮)，補奇經(jīng)、固沖任組(續(xù)斷與杜仲、阿膠與牡蠣)。黨參、酸棗仁配伍氣血同治、心脾共補，《婦人規(guī)》中強調(diào)圍絕經(jīng)崩漏以滋腎清肝、健脾寧心為宜的特點[8]；山茱萸和五味子、熟地與山藥、茯苓和丹皮可認為是為六味地黃丸組成，具有滋補腎陰，清瀉相火之功。李杲《蘭室秘藏·經(jīng)漏不止有二論》云:“婦人血崩，是腎水陰虛，不能鎮(zhèn)守胞絡(luò)相火，故血走而崩也。”[9]何若蘋[10]認為：治療崩漏，養(yǎng)陰之藥，可“壯水之主，以制陽光”，臨床常用六味地黃丸加減以益腎陰?？抵炬陆淌赱11]結(jié)合多年臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)圍絕經(jīng)期女性崩漏的發(fā)生以虛證為主，病機以腎虛為本，因此治療重在補腎養(yǎng)陰。續(xù)斷與杜仲補益肝腎，固攝沖任，阿膠與牡蠣中阿膠為血肉有情之品，既補精血，又補任脈之虛，牡蠣重鎮(zhèn)安神，能斂沖氣，兩藥相伍既能補沖任之虛，又能固攝沖任，此外，清熱固經(jīng)湯、育陰湯中也均有阿膠、牡蠣，可視為有效藥組。綜上，歷代醫(yī)家在治療圍絕經(jīng)期崩漏時，除了養(yǎng)血益氣藥物配伍的基礎(chǔ)上還輔以補腎健脾，固攝沖任。

應(yīng)用關(guān)聯(lián)分析發(fā)現(xiàn)核心藥物組合：人參白術(shù)茯苓組合(置信度第一)，當(dāng)歸白芍茯苓(支持度第一)，當(dāng)歸、白芍、人參、黃芪、白術(shù)、茯苓之間的高度聯(lián)系，以上藥物均為四物湯、四君子湯組成部分，由此推測，在臨床上對于圍絕經(jīng)期崩漏的治療，注重養(yǎng)血調(diào)血，健脾益氣治法的運用，氣血同補，使氣壯固本以攝血，氣充而血沛，沖脈得固，崩漏自止，正如傅山治血崩，不輕言止血，而力主“調(diào)補氣血”。

基于統(tǒng)計學(xué)、數(shù)據(jù)挖掘軟件分析了三部《名醫(yī)類案》中治療圍絕經(jīng)期崩漏用藥特色，為臨床治療圍絕經(jīng)期崩漏提供了一定的參考。應(yīng)用關(guān)聯(lián)規(guī)則和聚類分析所得藥物組合還需要結(jié)合臨床實踐的進一步檢驗。