劉倩 綜述 趙衛(wèi)華 審校

深圳市第二人民醫(yī)院產科，廣東 深圳 518035

完全性房室傳導阻滯(complete atrioventricular block，CAVB)也被稱為Ⅲ度房室傳導阻滯，是由于各種原因導致房室傳導系統(tǒng)傳導能力降低，來自心房的激動均不能下傳至心室從而引起完全性房室分離，屬于緩慢型心律失常的一種，嚴重可致患者猝死[1]。研究報道CAVB 的總體發(fā)病率為0.02%～0.04%，而在表面上健康和無癥狀個體中的發(fā)病率低至0.001%[2]。妊娠合并CAVB更是一種相對罕見且存在潛在母兒危險的疾病，目前大多數(shù)學者認為其為先天性，其準確患病率的數(shù)據(jù)尚未見報道，因部分患者在妊娠前并無自覺癥狀，而在妊娠產檢時被初次發(fā)現(xiàn)[3]，這部分患者被稱之為妊娠新發(fā)CAVB?；加蠧AVB的婦女可能會在妊娠、分娩及產褥期間因嚴重心動過緩而出現(xiàn)心功能惡化、心衰甚至心源性猝死，流產、早產、低體質量兒及死胎的概率也隨之升高，其后代先天性心臟病及其他畸形的發(fā)生率也較多[4-5]，可謂一種疾病影響兩代人。且往往在妊娠分娩期因癥狀發(fā)作而首次被診斷為CAVB的患者預留給臨床醫(yī)生評估及處理的時間也極其有限，這無疑對臨床醫(yī)生提出了重大挑戰(zhàn)，是否一經診斷便給予心臟起搏器治療仍有爭議[6]。如何在保障醫(yī)療安全的情況下改善妊娠結局、使患者權益最大化，是值得我們思考的問題。目前關于妊娠期新發(fā)CAVB的研究均為病例報道、個案思考，造成疾病發(fā)生的原因以及對于此類孕婦的圍產期管理和治療尚無可供參考的成熟化準則，本文因此做綜述如下：

1 妊娠新發(fā)CAVB的病因

至今病因尚未完全闡明。CAVB本質上是竇房結產生的電信號不能傳導到心室的一種傳導障礙性疾病，任何可以影響傳導效能的因素都可能誘發(fā)CAVB，它可以單獨出現(xiàn)，也可以與其他心臟異常聯(lián)合出現(xiàn)，可能是先天存在的，也可能是后天獲得的[7]。可能的發(fā)病原因有以下幾種：

1.1 先天性心臟傳導阻滯(congenital heart block，CHB) CHB是指在子宮內、出生時或出生后1個月內發(fā)生的心臟傳導阻滯，據(jù)估計，每15 000～20 000 例活產嬰兒中就有1 例患有CHB[8]，而其中大約30%的病例直到成年后由于某種特殊原因如妊娠及分娩才被發(fā)現(xiàn)[6]。CHB是一種由于循環(huán)中SSA/Ro和/或抗SSB/La 自身抗體經胎盤通道破壞了胎兒心臟傳導系統(tǒng)而引起的免疫介導疾病，CAVB是其最常見的表現(xiàn)[9]。在胎兒期，母體抗SSA/Ro和/或抗SSB/La自身抗體經胎盤進入胎兒循環(huán)后，可直接結合胎兒心肌細胞的L 型鈣通道，并顯著但可逆地抑制相關電流，長期接觸抗SSA/Ro 抗體可誘發(fā)鈣通道內化，進而引發(fā)鈣代謝紊亂，最終導致細胞凋亡和細胞死亡，然后導致局部炎癥，如果這個過程沒有被停止，炎癥損傷將繼續(xù)進行，最終導致心臟傳導系統(tǒng)的纖維化和鈣化。這種理論也被稱為“鈣通道假說”，是目前公認為最有吸引力的理論[8，10]。有學者補充認為母體抗SSA/Ro 和抗SSB/La 抗體可被動性轉移并與胎兒心臟傳導系統(tǒng)產生免疫反應，致使房室結炎癥和纖維化從而誘發(fā)CHB，且這種免疫反應往往在胎兒心臟結構發(fā)育后發(fā)生，即具有延遲效應，從而逃避了宮內被診斷[11]。對于不明原因的CAVB患者，對患者本人和其母親行抗SSA/Ro抗體檢測可能有助于病因的診斷。目前，大多數(shù)學者認為妊娠新發(fā)CAVB為CHB[7]，并非所有的CHB患者都存在心臟結構異常和/或血流動力學不穩(wěn)定，這部分患者因沒有臨床癥狀而漏診，待到病情進展至CAVB 就診時已是妊娠中晚期。SURI等[3]報道了4例于妊娠、產褥期新發(fā)CAVB的病例，這4例患者均有定期產檢，既往未診斷CAVB病史，其中3例于妊娠期間發(fā)病，最早發(fā)病孕周26周，1例于產后2周發(fā)病，除了1例患者孕34周時有暈厥發(fā)作，其余3例患者孕期均無癥狀。

1.2 急性獲得性CAVB 其原理為由于感染、高鉀血癥、缺氧、貧血、藥物過量(如β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑或成癮藥物)、迷走神經張力增高等原因引起心臟傳導能力降低，誘發(fā)CAVB，通常為一過性發(fā)作，祛除病因后癥狀可自行緩解[12-14]。還有一些類型的心臟手術患者，如房/室間隔缺損修復手術[15]、主動脈置換修復手術[16]常常導致房室結和心室傳導組織之間的連續(xù)性受損傷，致使術中急性CAVB發(fā)作或隨著妊娠進展、心臟血流動力學改變和心肌適應性重塑誘發(fā)急性CAVB[17]。這類患者通常有明確的心臟手術史，約有一半的患者可自行恢復傳導，只有3%～7%的患者需要放置永久性心臟起搏器治療[18]。

1.3 慢性獲得性CAVB 一些慢性疾病如動脈粥樣硬化、高血壓病、心肌病、梅毒、甲狀腺疾病以及房室結轉移性腫瘤等可造成局部心肌瘢痕化，逐漸使竇房結和心室之間的傳導路徑喪失功能，進而引起房室傳導功能受限[19-20]，這類CAVB 有較長的相關疾病史，為漸進性惡化的房室傳導延遲至阻滯，多見于衛(wèi)生經濟落后地區(qū)，常表現(xiàn)為永久性，預后較差，若不及時治療，很可能因此而致命，大多數(shù)患者一開始就需要安裝臨時起搏器，然后過渡到使用永久性起搏器[2]。

2 妊娠新發(fā)CAVB的治療

對于妊娠新發(fā)CAVB 患者，應根據(jù)其癥狀、心功能分級、所在醫(yī)院的醫(yī)療條件、患者及家屬的意愿和對疾病風險的認知程度等綜合判斷，制定個性化治療方案。

2.1 孕期監(jiān)測 針對首次診斷患有CAVB 的孕婦，應積極尋找可能的致病原因及誘因，尤其要排除獲得性因素，盡量在分娩前優(yōu)化患者的心功能狀態(tài)，建議成立心臟-產科團隊，其中至少包括產科醫(yī)生、心臟病專家和麻醉師，對此類患者進行聯(lián)合管理[21-22]。對心功能Ⅰ～Ⅱ級者，在除外心衰史及其他并發(fā)癥情況下，可予嚴密監(jiān)護下繼續(xù)妊娠[23]，但應詳細告知疾病風險，在整個妊娠分娩期，需不斷地進行心功能的評估，詢問是否有乏力、胸悶、氣促、咳嗽等自覺癥狀，必須特別注意器官末梢灌注減少的任何癥狀，如疲勞、頭暈、氣短、暈厥和尿量減少，加強心肺的聽診，同時動態(tài)進行相關指標的檢測，見表1。對心功能Ⅲ～Ⅳ級，若經抗心律失常治療后心功能仍無改善，建議終止妊娠[21-23]。

表1 妊娠期新發(fā)CAVB的監(jiān)測指標

2.2 心臟起搏治療 起搏系統(tǒng)的原理是通過模擬心臟正常傳導的生物電信號，從而優(yōu)化心臟傳導功能進而改善患者血流動力學。雖然起搏器為患者的不可逆房室傳導阻滯提供了一種可靠的治療方法，但植入起搏器并非沒有負面影響[18]，其并發(fā)癥諸如出血(血腫)、氣胸、心臟損傷或填塞、鉛脫出、深靜脈血栓形成、感染(尤其是危及生命的心內膜炎)以及鉛或鉛裝置故障等發(fā)生率高達12.4%[24]。由于妊娠期心臟生理性左移，置入起搏器手術操作難度增加，心臟穿孔風險增高，還有射線暴露及后期電極位置調整、脈沖發(fā)生器更換等問題，對于妊娠分娩期新發(fā)CAVB患者，是否給予心臟起搏治療尚存在爭議[5-6，25-27]。多數(shù)學者認為，對于無癥狀孕婦，永久性起搏器的放置可以避免，臨時性起搏器的放置則因人而異。DAS 等[25]報道了1 例患者，孕期產檢均正常，無手術、用藥、家族史，在分娩前2 d突發(fā)頭暈不適，行心電圖(ECG)提示心動過緩，心室率42 次/min，心臟結構及呼吸系統(tǒng)檢測均正常，經放置臨時心臟起搏器后剖宮產分娩，母兒預后良好。HIDAKA等[26]研究認為對于孕期無需安置永久性心臟起搏器的CAVB 患者，分娩期可不必植入臨時心臟起搏器，從而避免因植入臨時起搏器帶來的出血、感染、心臟穿孔、栓塞等風險。THAMAN等[27]觀察發(fā)現(xiàn)，不是所有的房室傳導阻滯患者都需要起搏治療，但由于房室傳導阻滯可能會在妊娠期進展，因而密切監(jiān)測是必需的。SUNDARARAMAN 等[6]也認為預防性放置心臟起搏器并不總是適合無癥狀孕產婦，無癥狀患者是否需要臨時或永久性心臟起搏器應逐案評估，許多患者可安全渡過妊娠分娩過程，無需起搏。由此可見，是否需要安裝起搏器，很大程度上取決于患者是否存在與心動過緩直接相關的癥狀?？赡嫘缘陌Y狀應予糾正，快速控制感染、貧血、電解質紊亂、生理性刺激引起的迷走神經張力過高等可能的致病因素，若患者孕前無運動限制，孕后血流動力學仍保持穩(wěn)定，起搏器可以避免[28]。然而，近年來出籠的關于心臟起搏器的適應證，只是針對普通人群，并沒有專注于孕產婦這一特殊群體。筆者查閱了國內外最新心律失常裝置治療指南[22，29]，總結出妊娠新發(fā)CAVB放置起搏器的適應證如下：(1)永久起搏器適應證：①癥狀性CAVB如嚴重心動過緩、充血性心衰或低心排量；②由于心律失常及其他醫(yī)療情況需用藥物治療，而這些藥物又能導致癥狀性心動過緩；③竇性停搏≥3 s 或清醒時逸搏心律的頻率為＜40 次/min 的無癥狀者；④獲得性CAVB，超過7 d 仍未恢復竇性心律者。(2)臨時起搏器適應證：①心臟驟?；驀乐匦膭舆^緩的急救；②放置永久性起搏器前過渡性應用。起搏器類型的選擇要因人而異，傳統(tǒng)意義上雙腔起搏器即可糾正傳導異常，但對于青年女性尤其是對于部分合并心功能不全的新發(fā)傳導阻滯患者，心臟再同步化治療(CRT)可能是更好的選擇[30]。關于起搏心律的設置，不必強調一定要達到60 次/min 以上，應逐步緩慢增加，避免引起充血性心力衰竭[31]。

2.3 抗心律失常藥物治療 目前缺乏抗心律失常藥物在妊娠合并CAVB 患者使用情況的臨床研究，指南及專家共識均首選心臟起搏器治療，藥物治療并無詳細介紹或多一筆略過，但在實際臨床工作中，尤其是在基層醫(yī)院中，因各種因素影響不能及時或無法放置起搏器，緊急狀態(tài)下仍需藥物治療過渡[32]。臨床常用于CAVB的藥物有阿托品、異丙腎上腺素及一些中草藥制劑。

2.3.1 阿托品 M 受體阻斷劑可阻斷竇房結的M2 受體，解除迷走神經對心臟的抑制作用，從而加快心率，用于治療迷走神經過度興奮所致的房室阻滯。FDA妊娠C類藥，推薦起始劑量為0.5 mg皮下或靜脈注射，可3～5 h 后重復使用，24 h 最大總劑量為3 mg[33]。但有學者認為從首次用藥就可觀察出阿托品是否能夠發(fā)揮作用，若持續(xù)用藥1 mg患者心率仍無明顯提升，再次反復用藥意義不大，建議起搏治療[34]。

2.3.2 異丙腎上腺素 β受體激動劑可作用于心臟β1受體，使心收縮力增強，心率加快，傳導加速，心輸出量和心肌耗氧量增加，禁用于冠心病、心肌炎和甲狀腺功能亢進。FDA 妊娠C 類藥，對于CAVB 心率低于40 次/min 時，可用0.1～0.2 mg 溶于5%葡萄糖液100～200 mL 中緩慢靜滴，維持滴速為0.5～2 mL/min[32]，用藥期間需監(jiān)測血壓、血鉀、心排量，臨床常作為起搏治療前的過渡用藥。

2.3.3 中草藥制劑 中草藥治療緩慢性心律失常在用藥安全、緩解癥狀及改善預后方面具有獨特的優(yōu)勢，適用于臨床有胸悶、頭暈癥狀、心率偏慢、尚無起搏指征的患者[35]。有研究表明中成藥治療緩慢性心律失常療效排序依次為：參仙升脈口服液＞參松養(yǎng)心膠囊＞心寶丸＞寧心寶膠囊[36]。參仙升脈口服液由紅參、淫羊藿、丹參等8 味藥組合而成，可通過多途徑及作用靶點改善心肌細胞的自律性及傳導性，起到提升心率的作用[37]。用法：一次2 支，2 次/d 口服。但不適用于緊急情況下的搶救。關于抗心律失常藥物對人類胎兒影響的研究非常有限，絕大多數(shù)數(shù)據(jù)均來自于動物實驗，孕期長期維持使用必須權衡治療獲益與潛在的毒副作用，有研究表明：有起搏適應證的患者，若不能及時放置心臟起搏器治療，可能發(fā)生一系列并發(fā)癥如感染、心肺驟停、難治性心律失常甚至猝死等[38]。因而，對于有癥狀性的CAVB，起搏治療仍應考慮為首選的治療方法。

2.4 免疫抑制治療 基于CHB 的免疫起源性，有學者們開始嘗試運用免疫抑制劑如羥氯喹來治療曾孕育過CHB胎兒的孕婦，并認為可以降低再次妊娠的復發(fā)率[39]。但對成年后才被診斷的CAVB進行免疫治療是否同樣有效罕見報道。有學者認為，根據(jù)成人CAVB 和抗SSA/Ro 抗體的關系可分為獲得型和晚期進展型兩種表現(xiàn)形式：獲得型是指抗SSA/Ro 抗體和心臟傳導系統(tǒng)免疫反應直接導致成人CAVB，實驗室檢查表現(xiàn)為抗SSA/Ro 抗體陽性；晚期進展型是指抗SSA/Ro 抗體引起的CHB 晚期進展為CAVB，實驗室檢查患者抗SSA/Ro 抗體一般陰性，但患者母親抗SSA/Ro抗體陽性，只有獲得型CAVB患者可通過免疫抑制治療使其房室傳導功能得到恢復。這無疑給臨床治療提供了一條新思路[40]。目前關于成人CAVB的免疫抑制治療多為個案報道[41-43]，雖療效肯定但樣本量較小，缺乏統(tǒng)一的規(guī)范化標準，妊娠分娩期新發(fā)的CAVB緊急情況下仍依賴起搏器的使用。

2.5 終止妊娠的時機與方式 CAVB孕婦、心功能Ⅰ～Ⅱ級者，若無其他妊娠合并癥及并發(fā)癥，一般選擇在妊娠37～39周終止妊娠[21，26]，心功能Ⅰ級者可在嚴密監(jiān)護下經陰道分娩，并適當放寬剖宮產指征，在第一產程早期進行低劑量脊髓-硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛，以減少交感神經潮和心排血量變化的風險，第二產程可采取胎吸或產鉗助產，并協(xié)助避免在子宮收縮時使用Valsalva動作(可導致反射性心動過緩)；心功能Ⅱ級者以選擇性剖宮產為宜，采用連續(xù)硬膜外麻醉最為安全[23]，緊急情況下如果需要全身麻醉，首選不易引起心動過緩的誘導藥物，如氯胺酮或依托咪酯[31，44]。

2.6 產褥期處理 產后72 h 內仍是心臟負擔較重的時期，對患有CAVB 的產婦仍不能放松警惕。NAKASHIMA等[45]觀察發(fā)現(xiàn)，CAVB 患者往往能夠很好的耐受孕期及分娩期血流動力學的改變，反而在產后更容易發(fā)生心臟事件(分娩后3個月內的心肺驟停、充血性心力衰竭或永久性起搏器置入)，且有CAVB家族史的患者發(fā)生心肺驟停事件風險增高。因而，產后仍要加強對患者生命體征、血氧飽和度的監(jiān)測，抗生素、低分子肝素應納入常規(guī)治療。

3 結語

實際臨床工作中，比較多見的是孕前即患有CAVB 且得益于起搏治療然后妊娠的患者，妊娠新發(fā)CAVB 者罕見，很多孕婦甚至醫(yī)生對心動過緩產生的先兆癥狀如疲勞、頭暈、氣短、黑矇重視不夠，認為是妊娠引起的生理改變，而孕產期的起搏治療又因患者恐懼射線、長期放置“異物”、費用高及手術風險等問題受到重重阻礙。患者及家屬對疾病嚴重程度缺乏認知，年輕醫(yī)師對手術操作信心不足，起搏器置入的最佳時機、基礎心率的設定尚缺乏統(tǒng)一的指南，在產科分秒必爭的情況下，極大地增加了工作的困難及風險。此外，中醫(yī)中藥及免疫抑制劑對治療妊娠新發(fā)CAVB 的有效性及安全性尚缺乏大樣本臨床研究，這些都是未來亟需解決的問題?？傊诮窈蟮呐R床實踐中，應重視妊娠新發(fā)CAVB 患者的先兆癥狀，盡早給予全面的評估，評估造成CAVB 的原因、誘因和潛在的結構性心臟病的可能性，根據(jù)其癥狀、孕周及心功能分級制定個性化治療方案，并提供前瞻性指導幫助患者快速做出決策，對有癥狀的CAVB 孕產婦放置心臟起搏器是首選的治療方法，無癥狀者是否需要心臟起搏器應逐案評估，同時加強圍生期監(jiān)測、注意識別和規(guī)避風險以改善妊娠結局，并可望采取多中心聯(lián)合研究，完善起搏器應用于孕產婦的技術標準，健全CAVB 藥物治療信息，防止不必要的并發(fā)癥及醫(yī)療支出。