吳青 劉松華

作者單位：南華大學(xué)附屬長沙中心醫(yī)院麻醉科，湖南 長沙 410004

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)被認(rèn)為是治療膝關(guān)節(jié)相關(guān)疾病尤其是退行性膝關(guān)節(jié)炎終末期最有效的方法，其能有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，糾正膝關(guān)節(jié)畸形，改善并恢復(fù)患者生理功能[1]。然而全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛嚴(yán)重，結(jié)合當(dāng)前快速康復(fù)外科理念，針對(duì)全膝關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛的意義更為突出[2]。以往研究提示針對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者實(shí)施超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯治療，能有效緩解患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[3]。目前應(yīng)用較多的穿刺方法包括收肌管阻滯、腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯、隱神經(jīng)阻滯以及髂筋膜阻滯等，可取得一定效果，但均無法達(dá)到完善的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛作用[4]。膝關(guān)節(jié)后囊間隙阻滯方法為穿刺針分別在膝關(guān)節(jié)前方及后方組織中注入一定劑量羅哌卡因，有效地優(yōu)化了膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的鎮(zhèn)痛效果[5]。本研究觀察全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實(shí)施膝關(guān)節(jié)后囊間隙阻滯的臨床效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2020年1月～2021年5月我院收治的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者82 例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡55～75 歲，精神狀況正常、意識(shí)清晰、生命體征平穩(wěn)、簽署知情同意書并申報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；排除標(biāo)準(zhǔn)：既往下肢手術(shù)者、凝血功能障礙者、對(duì)羅哌卡因過敏者、穿刺部位腫塊和（或）存在感染病灶者、嚴(yán)重營養(yǎng)不良者、多發(fā)傷者、明確神經(jīng)肌肉接頭疾病者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組41 例。觀察組：男27 例，女14 例，年齡55～74歲，平均（67.7±1.8）歲；病因：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎29 例，外傷8 例、腫瘤4 例；膝關(guān)節(jié)置換部位：左側(cè)17 例，右側(cè)24 例。對(duì)照組：男28 例，女13 例，年齡56～75 歲，平均（67.8±1.9）歲；病因：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎30 例，外傷6 例，腫瘤5 例；膝關(guān)節(jié)置換部位：左側(cè)18 例，右側(cè)23 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法對(duì)照組患者在全身麻醉氣管插管下實(shí)施手術(shù)，麻醉誘導(dǎo)藥物選擇咪達(dá)唑侖、舒芬太尼、羅庫溴銨和丙泊酚，通過誘導(dǎo)后行氣管插管術(shù)，術(shù)中維持使用瑞芬太尼、丙泊酚、順阿曲庫銨聯(lián)合七氟醚，術(shù)畢均使用靜脈自控鎮(zhèn)痛（藥物配方：舒芬太尼100μg+納布啡20mg+氟比洛芬酯100mg+托烷司瓊10mg+0.9%生理鹽水，共配置100ml）。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，于手術(shù)開始前在超聲引導(dǎo)下實(shí)施膝關(guān)節(jié)后囊間隙阻滯。采用索諾聲100型超聲診斷儀，探頭頻率為6～13MHz，穿刺針為全顯影神經(jīng)阻滯針。操作時(shí)保持患者仰臥位，對(duì)患側(cè)大腿中段皮膚常規(guī)消毒，選擇大腿中段偏內(nèi)側(cè)進(jìn)行超聲定位，清晰顯示縫匠肌、股動(dòng)脈及隱神經(jīng)，通過平面內(nèi)進(jìn)針法，于縫匠肌深面股動(dòng)脈外側(cè)高回聲部位注射0.375%羅哌卡因20ml，隨后屈曲膝關(guān)節(jié)，于腘窩部位將超聲探頭定位腘窩動(dòng)靜脈、股骨髁、脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)，亦采用平面內(nèi)進(jìn)針法，于腘動(dòng)脈和股骨髁間隙內(nèi)注入0.375%羅哌卡因20ml。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組麻醉相關(guān)指標(biāo)，如術(shù)中瑞芬太尼用量、麻醉蘇醒時(shí)間及拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間，比較兩組術(shù)后6h、24h、48h 靜息及運(yùn)動(dòng)NRS 評(píng)分及致痛物質(zhì)P 物質(zhì)（SP）水平變化，統(tǒng)計(jì)兩組圍麻醉期并發(fā)癥，比較兩組術(shù)后48h 患肢ROM 及Lysholm關(guān)節(jié)功能評(píng)分。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)痛情況客觀指標(biāo)主要檢測SP 水平變化，成年人正常參考值為287.43～683.45pmol/L；鎮(zhèn)痛情況觀察指標(biāo)主要為靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下患肢疼痛數(shù)字評(píng)分（NRS 評(píng)分）。圍麻醉期并發(fā)癥主要觀察高血壓、心動(dòng)過速、蘇醒躁動(dòng)、蘇醒延遲及嚴(yán)重疼痛的總發(fā)生率。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)估以膝關(guān)節(jié)ROM 評(píng)分為標(biāo)準(zhǔn)，通過專用膝關(guān)節(jié)量角器在患肢肌肉完全放松狀況下進(jìn)行，其中膝關(guān)節(jié)完全放松并處于伸直位標(biāo)記為0°。術(shù)后48h 時(shí)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估以膝關(guān)節(jié)Lysholm 功能評(píng)分量表為標(biāo)準(zhǔn)，總分0～100 分，受試者Lysholm 功能評(píng)分分值越高提示膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間數(shù)據(jù)比較通過獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行，組內(nèi)不同觀察時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù)比較通過配對(duì)t檢驗(yàn)或單因素方差分析進(jìn)行，非正態(tài)分布資料進(jìn)行秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或校正法，等級(jí)資料采用U檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉相關(guān)指標(biāo)比較觀察組術(shù)中瑞芬太尼用量顯著少于對(duì)照組，麻醉蘇醒時(shí)間及拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組麻醉相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組麻醉相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

分組術(shù)中瑞芬太尼用量（μg/kg）麻醉蘇醒時(shí)間（min）拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間（min）觀察組 5.3±0.6 12.4±2.1 23.5±3.7對(duì)照組 8.5±1.3 23.7±3.5 35.6±4.6 t14.311 17.727 13.124 P0.000 0.000 0.000

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)靜息及運(yùn)動(dòng)NRS 評(píng)分比較觀察組術(shù)后6h、24h 及48h 靜息時(shí)NRS 評(píng)分和運(yùn)動(dòng)時(shí)NRS 評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)靜息及運(yùn)動(dòng)NRS 評(píng)分比較 （±s）

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)靜息及運(yùn)動(dòng)NRS 評(píng)分比較 （±s）

分組 靜息時(shí)NRS 評(píng)分 運(yùn)動(dòng)時(shí)NRS 評(píng)分術(shù)后6h 術(shù)后24h 術(shù)后48h 術(shù)后6h 術(shù)后24h 術(shù)后48h觀察組 2.1±0.2 2.3±0.2 2.4±0.3 2.9±0.2 2.8±0.1 2.7±0.2對(duì)照組 3.8±0.5 3.5±0.6 3.4±0.8 4.1±0.7 3.8±0.5 3.9±0.7 t20.214 12.149 7.494 10.554 12.558 10.554 P0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)致痛物質(zhì)SP 水平比較術(shù)后6h、24h 及48h 觀察組致痛物質(zhì)SP 水平均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)致痛物質(zhì)SP 水平比較（pmol/L，±s）

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)致痛物質(zhì)SP 水平比較（pmol/L，±s）

分組 術(shù)后6h 術(shù)后24h 術(shù)后48h觀察組 325.6±45.9 332.4±32.8 289.8±28.9對(duì)照組 485.5±53.5 468.9±54.7 477.8±57.9 t14.525 13.704 18.602 P0.000 0.000 0.000

2.4 兩組圍麻醉期并發(fā)癥比較觀察組圍麻醉期高血壓、心動(dòng)過速、蘇醒躁動(dòng)、蘇醒延遲及嚴(yán)重疼痛的總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組圍麻醉期并發(fā)癥比較（n）

2.5 兩組術(shù)后48h 患肢ROM 及Lysholm 功能評(píng)分比較術(shù)后48h 觀察組患肢ROM 角度大于對(duì)照組，Lysholm 關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組術(shù)后48h 患肢ROM 及Lysholm 關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（±s）

表5 兩組術(shù)后48h 患肢ROM 及Lysholm 關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（±s）

分組ROM（°） Lysholm 功能評(píng)分（分）觀察組 118.4±2.3 85.4±2.8對(duì)照組 107.9±1.7 71.2±1.9 t23.507 26.871 P0.000 0.000

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為目前臨床治療終末期膝骨性關(guān)節(jié)炎最有效的方法，但該手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛明顯，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)、提高臨床治療效果具有顯著價(jià)值[6]。同時(shí)有研究結(jié)果提示，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)后方疼痛率超過70%，嚴(yán)重的術(shù)后疼痛不但可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵直、血栓形成等，還會(huì)影響術(shù)后功能鍛煉，不利于術(shù)后康復(fù)[7，8]。目前臨床上針對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛方式，除靜脈鎮(zhèn)痛和椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛外，常用的方法為超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯，包括單純隱神經(jīng)阻滯、髂筋膜阻滯、腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯等，其中隱神經(jīng)阻滯僅對(duì)膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)感覺支配區(qū)域鎮(zhèn)痛效果理想，對(duì)膝關(guān)節(jié)后方疼痛無明顯效果[9]；腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯操作難度高、風(fēng)險(xiǎn)大，且給藥劑量加大，發(fā)生并發(fā)癥幾率顯著增加[10]；髂筋膜阻滯雖能起到有效鎮(zhèn)痛作用，但其阻滯范圍廣，不利于術(shù)后患者早期功能鍛煉[11]。

針對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，本研究觀察組在手術(shù)開始前聯(lián)合使用膝關(guān)節(jié)后囊間隙阻滯，相對(duì)于應(yīng)用單純靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛的對(duì)照組患者，觀察組術(shù)中瑞芬太尼用量顯著少于對(duì)照組，麻醉蘇醒時(shí)間及拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間均顯著短于對(duì)照組。說明針對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，使用膝關(guān)節(jié)后囊間隙阻滯能有效減少術(shù)中麻醉藥物劑量，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。另外比較兩組不同時(shí)間點(diǎn)靜息及運(yùn)動(dòng)NRS 評(píng)分及致痛物質(zhì)SP 水平發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后6h、24h 及48h 靜息時(shí)NRS 評(píng)分和運(yùn)動(dòng)時(shí)NRS 評(píng)分均低于對(duì)照組，致痛物質(zhì)SP 水平均低于對(duì)照組。說明針對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，術(shù)前聯(lián)合使用膝關(guān)節(jié)后囊間隙阻滯，能有效緩解患者術(shù)后疼痛，降低體內(nèi)致痛物質(zhì)水平。同時(shí)比較兩組圍麻醉期并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)觀察組圍麻醉期高血壓、心動(dòng)過速、蘇醒躁動(dòng)、蘇醒延遲及嚴(yán)重疼痛的總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。說明針對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，術(shù)前聯(lián)合使用膝關(guān)節(jié)后囊間隙阻滯，對(duì)維持麻醉過程平穩(wěn)，減少麻醉相關(guān)并發(fā)癥具有重要價(jià)值。對(duì)比兩組術(shù)后48h 患肢ROM 及Lysholm 功能評(píng)分，發(fā)現(xiàn)觀察組患肢ROM 角度大于對(duì)照組，Lysholm 功能評(píng)分高于對(duì)照組。進(jìn)一步說明針對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，使用膝關(guān)節(jié)后囊間隙阻滯可改善患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能、促進(jìn)早期康復(fù)。

人體解剖學(xué)已經(jīng)證實(shí)，膝關(guān)節(jié)后方走行與分布的神經(jīng)大多通過腘動(dòng)脈匯聚于膝關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊間隙[8]，故在膝關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊間隙實(shí)施神經(jīng)阻滯對(duì)阻斷膝關(guān)節(jié)后方感覺神經(jīng)傳遞具有重要意義[12]。同時(shí)在縫匠肌深面股動(dòng)脈外側(cè)高回聲部位注入局麻藥物，并不影響脛神經(jīng)及腓總神經(jīng)主干神經(jīng)傳遞，進(jìn)而對(duì)小腿肌力無明顯影響，避免了神經(jīng)阻滯后出現(xiàn)的足下垂等癥狀，更好地保留了術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)功能，可進(jìn)行早期功能鍛煉[13]，更利于患者術(shù)后的快速康復(fù)[14]。膝關(guān)節(jié)后方給藥過程中，將局麻藥注入腘動(dòng)脈與股骨髁之間，作用于腘窩神經(jīng)叢，阻滯了脛神經(jīng)關(guān)節(jié)支及閉孔神經(jīng)后支，更好地提高了膝關(guān)節(jié)后方疼痛的鎮(zhèn)痛效果[15]。

綜上所述，針對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，使用膝關(guān)節(jié)后囊間隙阻滯，可顯著減少術(shù)中麻醉藥用量，促進(jìn)患者麻醉恢復(fù)，減輕術(shù)后疼痛，減少圍麻醉期并發(fā)癥，進(jìn)而達(dá)到促進(jìn)患者早期康復(fù)的目的。