張瀟 桑志成 王曉燕

作者單位：中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，北京 110102

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要組成部分，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革是當(dāng)前醫(yī)改的核心內(nèi)容之一[1]。國家有關(guān)部門自 2009年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來多次在文件中明確指出，要堅(jiān)持推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系，提升反映醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，降低藥品、耗材等收入占比，不斷優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)[2]。

2017年4月北京市發(fā)展和改革委員會(huì)、北京市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、北京市人力資源和社會(huì)保障局發(fā)布的《關(guān)于規(guī)范調(diào)整床位費(fèi)等醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的通知》（京發(fā)改〔2017〕323 號(hào)），明確按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的總體原則，在全市范圍內(nèi)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面啟動(dòng)取消藥品加成、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格（435 項(xiàng)）等醫(yī)療改革措施[3]。2018年12月北京市醫(yī)保局等4 部門印發(fā)了《關(guān)于規(guī)范調(diào)整病理等醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的通知》（京醫(yī)保發(fā)〔2018〕1 號(hào)），先行出臺(tái)了病理、康復(fù)、精神、中醫(yī)及檢驗(yàn)5 類1 615 個(gè)項(xiàng)目。2019年6月15日正式實(shí)施醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革下第二批醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格規(guī)范調(diào)整工作，162 個(gè)中醫(yī)項(xiàng)目列入此次價(jià)格規(guī)范中，進(jìn)一步理順了醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系，更好地體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。

本研究從第二次價(jià)格改革中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的角度著手，對醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)改革前后中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及收入情況進(jìn)行分析，并通過結(jié)果發(fā)現(xiàn)改革中可能存在的問題及不足，為推動(dòng)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格改革提供數(shù)據(jù)支持。

1 材料與方法

1.1 資料來源本研究數(shù)據(jù)來源于北京市醫(yī)療保障部門對參與北京醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革的三級公立中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保監(jiān)測數(shù)據(jù)，提取2018年7月～2019年11月城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)患者信息作為樣本數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法采用描述性統(tǒng)計(jì)分析法和對比分析法，對北京醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革前后的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目情況進(jìn)行分析。為保證數(shù)據(jù)的可比性，本研究選取2018年7～11月及2019年7～11月同期的監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，比較改革前后8 家公立中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量、收入及構(gòu)成情況。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量及收入情況醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)改革后，8 家公立中醫(yī)醫(yī)院開展的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)類項(xiàng)目數(shù)量同比增長了14.08%，收入同比增長了61.56%。從服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量角度看，C 醫(yī)院收費(fèi)項(xiàng)目數(shù)量增長了92.41%，增長速度最快；G 醫(yī)院和H 醫(yī)院收費(fèi)項(xiàng)目數(shù)量分別下降了4.18%和48.20%；其他醫(yī)院的收費(fèi)項(xiàng)目數(shù)量均有不同程度的增長。從中醫(yī)服務(wù)類項(xiàng)目收入角度看，C 醫(yī)院和G 醫(yī)院費(fèi)用收入增長最快，分別提升了178.55%和174.97%；D 醫(yī)院和H 醫(yī)院的費(fèi)用收入基本持平；其他醫(yī)院的費(fèi)用收入均有不同程度的增長。見表1。

表1 各醫(yī)院醫(yī)改前后醫(yī)療服務(wù)類項(xiàng)目數(shù)量及收入情況

2.2 中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)類項(xiàng)目費(fèi)用結(jié)構(gòu)醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革后收入占比最高的是中醫(yī)特殊治療，占53.29%，比改革前下降了11.24%；中醫(yī)外治收入占38.66%，比改革前增加了8.62%；中醫(yī)骨傷治療收入占5.68%，比改革前增加了1.40%；中醫(yī)肛腸治療收入占2.25%，比改革前增加了1.18%；仍在沿用原物價(jià)碼的中醫(yī)項(xiàng)目收入占0.12%，比改革前增加了0.04%。見表2。

表2 中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)類項(xiàng)目收入結(jié)構(gòu)情況[元(%)]

2.3 中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目開展情況醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革前，8 家公立中醫(yī)醫(yī)院開展中醫(yī)服務(wù)數(shù)量最多的前3 個(gè)項(xiàng)目是中藥泡洗、中藥離子導(dǎo)入、中藥熱敷療法；中醫(yī)服務(wù)收入最多的前3 個(gè)項(xiàng)目是針刀閉合性手術(shù)（大手術(shù)）、針刀閉合性手術(shù)（中手術(shù)）、中醫(yī)化腐清創(chuàng)治療（大）；醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革后，開展中醫(yī)服務(wù)數(shù)量最多的前3 個(gè)項(xiàng)目是中藥塌漬治療、中藥熱奄包治療（大）、中醫(yī)定向透藥治療；中醫(yī)服務(wù)收入最多的前3 個(gè)項(xiàng)目是脊柱針刀治療、中藥塌漬治療、四肢關(guān)節(jié)針刀治療。

醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革后，針刀類項(xiàng)目從針刀閉合性大、中、小手術(shù)共3 項(xiàng)，調(diào)整為脊柱、手足、四肢關(guān)節(jié)的刃針和針刀治療共6 項(xiàng)。針刀類項(xiàng)目收入為8704412.3 元，同比增長了27.26%，為本次改革中中醫(yī)服務(wù)收入最高的項(xiàng)目類別。除此之外，肛瘺封堵術(shù)、藥物引流治療、鼻息肉注射治療等20 項(xiàng)新增的中醫(yī)項(xiàng)目服務(wù)量為0，其中12 項(xiàng)為中醫(yī)肛腸治療類項(xiàng)目。

此外，8 家中醫(yī)醫(yī)院仍在使用原物價(jià)碼的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目共7 項(xiàng)。其中，椎孔旁封閉、梨狀肌封閉、臀上皮神經(jīng)封閉(單)、臂叢麻醉術(shù)、肛瘺搔爬術(shù)雖然仍在使用，但是服務(wù)量很少。骶管封閉+藥物的開展數(shù)量為493 次，共產(chǎn)生14 790 元收入；椎肩關(guān)節(jié)封閉開展數(shù)量為467 次，共產(chǎn)生2101.5 元收入，仍存在一定服務(wù)量。

3 討論

3.1 改革一定程度上提升了中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值本研究對各家醫(yī)院的中醫(yī)服務(wù)類項(xiàng)目開展數(shù)量和收入進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，雖然有兩家醫(yī)院的中醫(yī)醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目數(shù)量呈現(xiàn)負(fù)增長，但是其醫(yī)療收入并沒有受到影響，且呈現(xiàn)增長態(tài)勢。健康中國戰(zhàn)略提出了明確要求，公立醫(yī)院薪酬制度是引導(dǎo)公立醫(yī)院回歸公益性、滿足醫(yī)務(wù)人員合理訴求的制度保障，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)技術(shù)價(jià)值的薪酬制度，是實(shí)現(xiàn)健康中國戰(zhàn)略的現(xiàn)實(shí)需求。通過對本次醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)改革中醫(yī)醫(yī)療項(xiàng)目的評估，改革一定程度上實(shí)現(xiàn)了提升中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)技術(shù)價(jià)值的目標(biāo)，提高了中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。

3.2 改革引導(dǎo)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化服務(wù)項(xiàng)目的收入結(jié)構(gòu)本次價(jià)格改革共調(diào)整中醫(yī)類項(xiàng)目162 項(xiàng)，占5類改革項(xiàng)目總數(shù)的10%。其中包括中醫(yī)外治項(xiàng)目35 個(gè)、中醫(yī)骨傷治療項(xiàng)目70 個(gè)、中醫(yī)肛腸治療項(xiàng)目41 個(gè)、中醫(yī)特殊治療項(xiàng)目15 個(gè)，另包含1 個(gè)價(jià)格放開項(xiàng)目（白內(nèi)障針撥術(shù)）。

8 家中醫(yī)醫(yī)院中，中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量和收入提高最多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是C 醫(yī)院，其費(fèi)用收入和項(xiàng)目數(shù)量均處于良性增長，中醫(yī)外治、中醫(yī)特殊治療、中醫(yī)骨傷治療、中醫(yī)肛腸治療4 個(gè)分類均有業(yè)務(wù)量的增長。本次改革增加了中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目的種類，豐富了中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的項(xiàng)目內(nèi)涵，引導(dǎo)了中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化服務(wù)項(xiàng)目的收入結(jié)構(gòu)。

4 建議

4.1 建立科學(xué)合理的中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目動(dòng)態(tài)調(diào)整和監(jiān)管機(jī)制醫(yī)藥分開改革完成了針刺與灸法、中醫(yī)推拿和部分中醫(yī)診治、中藥特殊配置加工項(xiàng)目的改革,為中醫(yī)項(xiàng)目價(jià)格改革提供了數(shù)據(jù)支撐。醫(yī)耗綜合聯(lián)動(dòng)改革完成了中醫(yī)外治、中醫(yī)骨傷治療、中醫(yī)肛腸治療和部分中醫(yī)特殊治療項(xiàng)目的改革。兩次醫(yī)改基本完成了中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目整體框架的改革，但部分類別、項(xiàng)目仍存在調(diào)整空間，應(yīng)建立科學(xué)合理的中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。除醫(yī)藥分開綜合改革中針灸、推拿未實(shí)施的項(xiàng)目外，對于本次中醫(yī)特殊治療中的4 個(gè)氣功治療項(xiàng)目、中醫(yī)綜合中的4 個(gè)中藥飲片調(diào)配項(xiàng)目，應(yīng)隨著改革逐步推進(jìn)，進(jìn)行相應(yīng)項(xiàng)目的增補(bǔ)和調(diào)整。對于未對接且未廢止的中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目，如骶管封閉+藥物、椎肩關(guān)節(jié)封閉仍存在一定服務(wù)量的項(xiàng)目，應(yīng)進(jìn)行保留并按照《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》編碼分類創(chuàng)建新增項(xiàng)，完善其項(xiàng)目內(nèi)容。建立中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目管理平臺(tái)，以月報(bào)表的形式對項(xiàng)目開展情況進(jìn)行上報(bào)，對服務(wù)量大的項(xiàng)目、服務(wù)量為0 的項(xiàng)目進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測。衛(wèi)健委和中醫(yī)藥管理局等部門應(yīng)建立完善的監(jiān)測體系、預(yù)警機(jī)制和應(yīng)急基金機(jī)制，防止臨床應(yīng)用上的疊加收費(fèi)和掛靠收費(fèi)情況再發(fā)生[4]。

4.2 建立并逐漸完善中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制我國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，已取得了階段性重要成果，但相較于國外仍存在一定差距。中醫(yī)是專業(yè)性極強(qiáng)的項(xiàng)目，改革后的調(diào)整增額不應(yīng)擠占總盤，應(yīng)作為一個(gè)整體項(xiàng)目單獨(dú)進(jìn)行調(diào)整[5]。在逐步完成中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目改革框架的基礎(chǔ)上，應(yīng)建立科學(xué)合理的中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。對于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格的動(dòng)態(tài)調(diào)整，孫偉等[6]建議以3～5年作為1 個(gè)調(diào)價(jià)周期，通過編制醫(yī)療服務(wù)價(jià)格指數(shù)，選取CPI、社會(huì)平均工資增長率、技術(shù)進(jìn)步率3 個(gè)成本因素作為聯(lián)動(dòng)指標(biāo)，確定調(diào)價(jià)公式、周期和觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)。通過對中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的動(dòng)態(tài)調(diào)整，可以使中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值得到更真實(shí)的反映。

4.3 加強(qiáng)中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目相關(guān)政策的落實(shí)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)政策的落實(shí)，對具體實(shí)施中存在的問題應(yīng)及時(shí)向相關(guān)部門反饋，中醫(yī)藥管理局也應(yīng)根據(jù)中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)際應(yīng)用情況，對政策進(jìn)行及時(shí)調(diào)整。根據(jù)北京市中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)《北京市中醫(yī)藥“改善服務(wù)、提高質(zhì)量、控制費(fèi)用”三聯(lián)動(dòng)行動(dòng)方案》的通知（京發(fā)改〔2017〕323 號(hào)），各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立對中醫(yī)藥非藥物療法風(fēng)險(xiǎn)分級制度。涉及本次醫(yī)改項(xiàng)目應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注，如患者每次治療中藥外治療技術(shù)不得超過2 個(gè)部位，小針刀技術(shù)只能選用1 項(xiàng)，且每周只能治療2 次。在優(yōu)勢病種治療上，如橈骨遠(yuǎn)端骨折、混合痔等項(xiàng)目，應(yīng)優(yōu)先選擇使用中醫(yī)治療項(xiàng)目，在中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的同時(shí)，推動(dòng)中醫(yī)優(yōu)勢病種的發(fā)展。