蘭美娟，楊紅燕，陳圓圓，張玉萍，陳燕琴，魏 慧

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009

卒中后認(rèn)知障礙(post-stroke cognitive impairment，PSCI)是指在卒中事件后出現(xiàn)并持續(xù)至6個月時仍存在的以認(rèn)知損害為特征的臨床綜合征，約有1/3的卒中患者會經(jīng)歷PSCI[1-2]。PSCI會導(dǎo)致患者生活質(zhì)量及生存時間受到嚴(yán)重影響，是目前卒中疾病負擔(dān)的重要原因，并成為當(dāng)下國際卒中研究的熱點和臨床干預(yù)的重點。目前，關(guān)于PSCI的研究涉及影響因素、干預(yù)措施等各方面，相關(guān)研究趨勢尚不明確。了解PSCI的研究現(xiàn)狀和發(fā)展規(guī)律，能幫助醫(yī)務(wù)人員制訂更為有效的干預(yù)措施來預(yù)防和改善PSCI，并為研究者提供更為清晰的研究方向。本研究基于Web of Science數(shù)據(jù)庫(核心集)中PSCI相關(guān)文獻，統(tǒng)計該領(lǐng)域近10年來的發(fā)文現(xiàn)狀，并使用VOS viewer 1.6.17對文獻的研究主題進行可視化分析，旨在探討該領(lǐng)域的研究熱點和前沿方向。

1 研究方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本研究統(tǒng)計數(shù)據(jù)來源于Web of Science數(shù)據(jù)庫(核心集)。以“post-stroke cognitive impairment/PSCI”為主題詞，文獻類型限定為“Article”，檢索時間限定為2011年1月1日至2021年10月31日。排除會議論文、非研究類文獻、書籍、重復(fù)文獻以及語言為非英語的文獻。

1.2 研究方法

通過VOS viewer 1.6.17對PSCI文獻的關(guān)鍵詞進行提取和統(tǒng)計，設(shè)定出現(xiàn)頻次≥5次為高頻關(guān)鍵詞，對高頻關(guān)鍵詞進行共詞聚類分析，采用網(wǎng)絡(luò)可視化進行共詞聚類的展現(xiàn)。一個節(jié)點代表一個關(guān)鍵詞，節(jié)點越大代表該關(guān)鍵詞出現(xiàn)的頻次越高；節(jié)點與節(jié)點之間的連線代表關(guān)鍵詞的共現(xiàn)，連線越粗代表關(guān)鍵詞共現(xiàn)頻次越高；共現(xiàn)頻次高的節(jié)點和連線組成一個聚類，每一個聚類顯示為同一種顏色，對每一個聚類中排在前10位的高頻關(guān)鍵詞進行總結(jié)，再結(jié)合專業(yè)知識分析出目前研究的熱點。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)文量分析

共檢索到838篇文獻，2011-2021年P(guān)SCI研究發(fā)文量總體呈平穩(wěn)增長趨勢，其中近兩年發(fā)文量增長較快，見圖1。

圖1 2011-2021年P(guān)SCI年度發(fā)文量

2.2 發(fā)文國家/地區(qū)分布

中國(190篇)、美國(159篇)關(guān)于PSCI研究的發(fā)文量較多，共占41.65%。英國發(fā)文量排在第3位，共93篇，占比11.10%。排名前3位的國家發(fā)文量占比達52.74%。

2.3 發(fā)文機構(gòu)分布

發(fā)文機構(gòu)主要集中在紐卡斯?fàn)柎髮W(xué)(25篇)、法國國家健康與醫(yī)學(xué)研究所(23篇)、倫敦大學(xué)(23篇)等院校和研究所，文獻較少來自醫(yī)院等其他機構(gòu)。

2.4 發(fā)文領(lǐng)域分布

文獻主要分布的研究領(lǐng)域是神經(jīng)科學(xué)(311篇)、臨床神經(jīng)病學(xué)(259篇)、康復(fù)(116篇)。PSCI發(fā)文量前10位的領(lǐng)域分布見表1。

表1 PSCI發(fā)文量前10位的領(lǐng)域分布(n=838)

2.5 研究熱點主題分析

共有高頻關(guān)鍵詞330個，研究熱點主題可分為7個主要聚類，其中2個聚類呈多元性和發(fā)散性，聚集效果不佳，尚未形成明顯聚類主題，最終分為了5個聚類，分別為PSCI認(rèn)知康復(fù)及預(yù)后，PSCI的影響因素，抑郁和焦慮的發(fā)病率，語言、執(zhí)行速度和工作記憶障礙，認(rèn)知功能損傷及機制，見圖2。每個聚類的關(guān)鍵詞、出現(xiàn)頻次和共現(xiàn)頻次見表2。因5個聚類中有部分關(guān)鍵詞重合，將5個主要聚類的內(nèi)容總結(jié)為3個主題：PSCI的癥狀及影響因素、認(rèn)知訓(xùn)練、機制。

3 討論

3.1 PSCI的相關(guān)研究逐漸增多但發(fā)文量及發(fā)文機構(gòu)和領(lǐng)域分布較不均衡

本次研究發(fā)現(xiàn)，PSCI的發(fā)文量整體呈現(xiàn)上升趨勢，尤其是近兩年，這說明研究者越來越關(guān)注患者卒中后的生活質(zhì)量。其中，中國和美國的發(fā)文量高于其他國家，這可能是由于中、美兩國卒中的發(fā)病率高[3-4]。雖然中、美兩國發(fā)文量較高，但是發(fā)文機構(gòu)相對分散，而英國的發(fā)文機構(gòu)相對集中，且文獻多來自院校，較少來自醫(yī)院。這也反映了院校重視科研，醫(yī)院更重視臨床。如何促進科研成果和臨床實踐之間的無縫銜接，也是需要解決的問題。發(fā)文領(lǐng)域主要集中在神經(jīng)科學(xué)、臨床神經(jīng)病學(xué)和康復(fù)，這說明認(rèn)知康復(fù)是改善PSCI的重要手段，專家共識也推薦對PSCI患者進行認(rèn)知訓(xùn)練(Ⅱa級推薦，B級證據(jù))來改善患者的功能預(yù)后[2]。

圖2 PSCI研究的文獻聚類圖

3.2 PSCI的癥狀及影響因素是研究熱點

高頻關(guān)鍵詞在一定程度上代表了該領(lǐng)域的研究熱點。除了“stroke”“cognitive impairment”“dementia”等代表卒中和認(rèn)知障礙的關(guān)鍵詞出現(xiàn)的頻次較多之外，主要是“depression”“aphasia”“executive function”等癥狀及影響因素方面的關(guān)鍵詞出現(xiàn)的頻次和共現(xiàn)頻次較多，這說明該領(lǐng)域研究開展較多，是當(dāng)下的研究熱點。

3.2.1 PSCI的癥狀

PSCI患者認(rèn)知受損主要表現(xiàn)在注意力、處理速度、執(zhí)行力、語言、視覺、記憶力和感知等方面，可能是單個認(rèn)知領(lǐng)域的損傷，也可能是多個認(rèn)知領(lǐng)域的損傷，還有可能會出現(xiàn)抑郁等心理方面的并發(fā)癥[5-6]。因此，研究推薦所有腦卒中患者出院前進行認(rèn)知功能狀態(tài)的篩查評估，而且在篩查過程中發(fā)現(xiàn)的認(rèn)知障礙患者均應(yīng)進行全面的臨床神經(jīng)心理學(xué)評估[7]。同時，還需對損傷的認(rèn)知維度進行準(zhǔn)確定位，以便進行針對性的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練[8]。雖然，目前關(guān)于PSCI癥狀篩查和識別的文獻較多，但是卒中后早期的認(rèn)知功能篩查還有待全面普及。再者，卒中患者認(rèn)知功能處于變化狀態(tài)，還需動態(tài)關(guān)注患者的認(rèn)知功能，如何將認(rèn)知評估貫穿在護理的不同階段是需要重點解決的問題。最后，認(rèn)知功能的全面篩查需要耗費醫(yī)務(wù)人員和患者大量的時間和精力，如何省時省力又能準(zhǔn)確評估患者的認(rèn)知功能是需要解決的難點問題。

3.2.2 PSCI的影響因素

從高頻關(guān)鍵詞出現(xiàn)的頻次和共現(xiàn)頻次還可以看出探索PSCI的影響因素也是目前研究的熱點。梗死的部位是影響PSCI的主要因素，研究表明左額顳葉、右頂葉和左丘腦的梗死并發(fā)PSCI的風(fēng)險比較高，右枕葉、腦干和小腦的梗死表現(xiàn)出較低的 PSCI 風(fēng)險[9]。不同研究對梗死部位和PSCI之間的相關(guān)性存在一定的差異，例如小腦病變與注意功能受損相關(guān)，丘腦梗死患者未并發(fā)PSCI[10-11]。因此，需要進一步對預(yù)測PSCI的梗死部位進行精準(zhǔn)定位。此外，年齡、受教育程度、糖尿病、腦室周圍高信號分級等因素也是PSCI的影響因素[12]。國內(nèi)也有學(xué)者構(gòu)建PSCI的預(yù)測模型，并證實具有較好的精準(zhǔn)度和區(qū)分度[13]。但是該模型未將梗死部位考慮在內(nèi)，存在一定的局限性。這提示未來的研究應(yīng)結(jié)合梗死部位、患者的人口學(xué)特征及臨床資料等多方面的信息構(gòu)建更為敏感和特異的模型來指導(dǎo)臨床干預(yù)。

表2 PSCI高頻關(guān)鍵詞聚類分析

3.3 PSCI的認(rèn)知訓(xùn)練是研究趨勢

PSCI的非藥物治療主要是康復(fù)治療，包括心理干預(yù)、認(rèn)知訓(xùn)練等，對患者進行及時的認(rèn)知損害評估，并及早采取綜合的干預(yù)措施是提高卒中患者康復(fù)管理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)[2]。對于認(rèn)知訓(xùn)練是否能有效改善PSCI，目前尚未有定論。因此，有不少研究探索認(rèn)知訓(xùn)練對PSCI患者整體認(rèn)知的影響。有研究表明，7周的認(rèn)知訓(xùn)練能有效改善患者的整體認(rèn)知功能，且該研究改變了傳統(tǒng)的認(rèn)知訓(xùn)練方式，借助計算機進行訓(xùn)練，使得干預(yù)更加方便易行[14]。也有研究表明認(rèn)知訓(xùn)練聯(lián)合體育鍛煉比單獨認(rèn)知訓(xùn)練更能改善PSCI[15]。另有Meta分析結(jié)果顯示，計算機輔助認(rèn)知康復(fù)可能是卒中后認(rèn)知康復(fù)的一項有價值的技術(shù)，有利于提高患者的認(rèn)知能力，恢復(fù)患者的整體功能狀態(tài)[16]。但是在這方面缺乏多中心、大樣本的研究，還需更多高質(zhì)量的隨機對照試驗來明確認(rèn)知訓(xùn)練對改善PSCI患者整體認(rèn)知的效果。在針對性維度訓(xùn)練方面，相關(guān)研究也表示沒有有效的證據(jù)證明認(rèn)知訓(xùn)練能改善注意力缺陷[17]。有關(guān)記憶力維度的認(rèn)知訓(xùn)練研究顯示，認(rèn)知訓(xùn)練能改善短期內(nèi)主觀報告的記憶功能，對長期記憶功能是否有改善依然沒有結(jié)論[18]。綜上所述，目前沒有高質(zhì)量證據(jù)證實認(rèn)知訓(xùn)練能有效改善PSCI，未來的研究趨勢將會是從各維度探索認(rèn)知訓(xùn)練對PSCI的影響，以期探索PSCI的有效干預(yù)措施。