王詠梅，蔡麗麗，徐 靜，金建芬，寧 麗，湯阿毛

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州 310006

心房顫動(dòng)是老年人較常見的心律失常，全球心房顫動(dòng)患病率為0.5%，亞洲人群心房顫動(dòng)患病率在0.2%～7.9%[1]。心房顫動(dòng)的主要臨床癥狀為胸悶、心悸、乏力、頭暈等，大部分患者需要控制心室律及抗凝治療?；颊甙Y狀控制及治療方式選擇不佳給患者的生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重影響，引起一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥，如腦卒中、心力衰竭等。然而，我國心房顫動(dòng)患者抗凝治療依從性現(xiàn)狀不容樂觀，使用華法林的心房顫動(dòng)患者自我管理能力較差[2-3]。因此，亟需探索一種全面、系統(tǒng)的延續(xù)性護(hù)理方案，為患者提供有效的健康管理服務(wù)，使患者能夠主動(dòng)參與疾病的自我管理。健康賦權(quán)理論是護(hù)士利用多方面的知識(shí)和技能，幫助患者積極開發(fā)和利用自身內(nèi)在能力，提高其自我效能，更好地控制疾病、促進(jìn)健康以及管理生活的過程[4]。本研究基于健康賦權(quán)理論構(gòu)建心房顫動(dòng)患者延續(xù)性護(hù)理方案，以期提高心房顫動(dòng)患者的參與度及自我管理能力?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 研究方法

本研究已通過浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用及科研倫理委員會(huì)審批(批件號(hào)：KY-20211105-0088-01)。

1.1 成立研究小組

研究小組由8人組成，包括心內(nèi)科醫(yī)生2人，電生理醫(yī)生1人，心內(nèi)科護(hù)士3人，康復(fù)師1人，心理醫(yī)生1人。研究小組成員主要負(fù)責(zé)基于健康賦權(quán)理論構(gòu)建心房顫動(dòng)患者延續(xù)性護(hù)理方案以及內(nèi)容的整改和修訂，確定德爾菲專家函詢?nèi)藛T名單，后續(xù)德爾菲調(diào)查問卷的修改，最后結(jié)論的歸納，以及對(duì)整個(gè)研究的質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格把控。

1.2 文獻(xiàn)檢索和分析

通過計(jì)算機(jī)檢索文獻(xiàn)及相關(guān)網(wǎng)站，采用文獻(xiàn)分析法分析、提取心房顫動(dòng)患者延續(xù)性護(hù)理相關(guān)資料。中文檢索詞包括心房顫動(dòng)、延續(xù)性護(hù)理/延伸護(hù)理/連續(xù)護(hù)理、延續(xù)服務(wù)/延伸服務(wù)等，英文檢索詞包括atrial fibrillation，transitional care/continuity of care/continuous care，continuation service/extend service等。檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫，包括中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、PubMed數(shù)據(jù)庫等，訪問國家衛(wèi)生健康委網(wǎng)站查詢相關(guān)政策。通過文獻(xiàn)資料的查閱及整理，了解國內(nèi)外心房顫動(dòng)患者延續(xù)性護(hù)理的現(xiàn)狀及研究進(jìn)展[5-7]，分析可以借鑒的研究經(jīng)驗(yàn)及研究成果。

1.3 心房顫動(dòng)患者半結(jié)構(gòu)式訪談

在文獻(xiàn)閱讀的基礎(chǔ)上，結(jié)合研究目的，研究小組會(huì)議討論后確定半結(jié)構(gòu)式訪談提綱：“請(qǐng)您談?wù)劊诩业臅r(shí)候您對(duì)自己的心房顫動(dòng)病情是怎么進(jìn)行控制的？”“結(jié)合您的經(jīng)驗(yàn)，您覺得在心房顫動(dòng)護(hù)理過程中哪些內(nèi)容和您的需求不符？”“結(jié)合您的經(jīng)驗(yàn)，您覺得還需要增加哪些內(nèi)容滿足您的需求？”“您選擇哪些手段治療心房顫動(dòng)，當(dāng)時(shí)您是怎么決定選擇這些治療方法的？”“您有抗凝治療嗎，抗凝治療過程中您需要注意哪些？”“您覺得心房顫動(dòng)對(duì)您的工作或生活有什么影響，您是怎么看待這個(gè)疾病的？”“您覺得出院以后多長時(shí)間給您提供一次隨訪最合適？”選取浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院的8例心房顫動(dòng)患者進(jìn)行一對(duì)一半結(jié)構(gòu)式訪談，訪談前向患者介紹本次訪談的目的、意義、內(nèi)容及現(xiàn)場錄音的重要性，經(jīng)患者同意后簽署知情同意書。按照訪談提綱進(jìn)行訪談，根據(jù)訪談時(shí)的具體情況適時(shí)調(diào)整訪談順序，全程用錄音筆做好錄音，做好訪談?dòng)涗?，采用?nèi)容分析法進(jìn)行訪談資料分析。根據(jù)訪談結(jié)果對(duì)延續(xù)性護(hù)理方案進(jìn)行修改和補(bǔ)充。

1.4 擬定初稿

健康賦權(quán)理論的核心主要包括明確問題、引導(dǎo)表達(dá)、設(shè)立目標(biāo)、制定計(jì)劃、評(píng)價(jià)改進(jìn)五大階段。根據(jù)文獻(xiàn)檢索及分析，提取心房顫動(dòng)患者延續(xù)性護(hù)理的初步框架，結(jié)合心房顫動(dòng)患者半結(jié)構(gòu)式訪談提取到的信息，融合健康賦權(quán)理論的五大階段，將5個(gè)階段設(shè)成一級(jí)指標(biāo)，16個(gè)步驟作為二級(jí)指標(biāo)，51項(xiàng)內(nèi)容為三級(jí)指標(biāo)，擬定心房顫動(dòng)患者延續(xù)性護(hù)理方案初稿。

1.5 德爾菲專家函詢

根據(jù)研究的問題及研究的需要來確定德爾菲專家函詢的具體人數(shù)，一般15～50人為宜。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：從事臨床心血管內(nèi)科護(hù)理、心血管臨床研究、老年護(hù)理、社區(qū)護(hù)理、護(hù)理管理等工作10年以上；本科及以上學(xué)歷；副高及以上職稱；自愿參加本研究。

1.5.2函詢方法

2020年10月完成第一輪專家函詢。發(fā)放函詢問卷前先與各位專家進(jìn)行積極溝通，取得專家同意后再以微信、電子郵件的方式進(jìn)行第一輪專家函詢。第一輪函詢問卷是將基于健康賦權(quán)理論的心房顫動(dòng)患者延續(xù)性護(hù)理方案各項(xiàng)內(nèi)容的必要性按Likert 5級(jí)評(píng)分方法賦值，請(qǐng)專家判定各項(xiàng)內(nèi)容的認(rèn)同程度并給出修改意見，以了解專家對(duì)該方案的建議。2020年11月完成第二輪專家函詢。在第一輪問卷回收后，對(duì)專家的意見和建議進(jìn)行收集、整理，再經(jīng)過研究小組的分析和討論，形成第二輪專家函詢問卷。第二輪專家函詢問卷包括兩部分：第一部分為第一輪專家函詢結(jié)果反饋，供專家參考，不必作答；第二部分為經(jīng)修訂的德爾菲專家函詢問卷，請(qǐng)專家對(duì)各指標(biāo)的必要性給予評(píng)價(jià)。函詢問卷的發(fā)放、收集和整理的方法與第一輪相同。本研究保留重要性評(píng)分均值>4.00分且變異系數(shù)(CV)<0.25的項(xiàng)目，對(duì)于重要性評(píng)分≤4.00分或CV≥0.25的指標(biāo)予以刪除。經(jīng)專家小組反復(fù)評(píng)價(jià)，確定德爾菲專家函詢停止的標(biāo)準(zhǔn)：專家權(quán)威系數(shù)(Cr)≥0.70，各指標(biāo)的CV均<0.25。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用Excel與SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)兩輪專家函詢的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，專家的基本情況等描述性分析用頻數(shù)與百分?jǐn)?shù)表示；專家積極系數(shù)用兩輪問卷的有效回收率表示；專家權(quán)威程度用Cr表示，為判斷系數(shù)(Ca)和熟悉程度(Cs)的平均值；專家意見集中程度與協(xié)調(diào)程度分別用各指標(biāo)重要性賦值均數(shù)、CV、專家Kendall’sW表示。

2 結(jié)果

2.1 專家一般資料

共15名專家參與本研究的兩輪函詢，來自浙江省杭州市、寧波市、臺(tái)州市等7所三級(jí)甲等醫(yī)院，從事心血管內(nèi)科護(hù)理、心血管臨床研究、護(hù)理管理等工作；臨床工作年限17～41年，平均年齡(48.33±5.69)歲；本科9人，碩士4人，博士2人；主任護(hù)師7人，副主任護(hù)師6人，主任醫(yī)師2人。

2.2 專家積極性及權(quán)威程度

本研究經(jīng)過兩輪專家函詢，每輪發(fā)放問卷15份，回收問卷15份，問卷有效回收率100%。第一輪專家函詢共11名專家提出26條修改意見，意見提出率為73.33%；第二輪專家函詢共2名專家提出2條修改意見，意見提出率為13.33%。兩輪函詢專家Cs為0.96，Ca為0.98，Cr為0.97。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度

經(jīng)過兩輪專家函詢，各指標(biāo)CV<0.25，Kendall’sW分別為0.230、0.273，P<0.001。

2.4 構(gòu)建基于健康賦權(quán)理論的心房顫動(dòng)患者延續(xù)性護(hù)理方案

2.4.1第一輪德爾菲專家函詢指標(biāo)篩選與修改

1.英語地區(qū)方言之間的發(fā)音差別的確非常之多。根據(jù)英國語文學(xué)教授布魯克(G.L.Brook)在其《各類英語》(Varieties of English)一書中所闡述的那樣，在英國有蘇格蘭方言、威爾士方言和愛爾蘭方言等區(qū)別，或歸類為“北方方言和南方方言特征”[6]。

第一輪專家函詢中，各指標(biāo)重要性評(píng)分為2.77～5.00，CV為0.00～0.27，P<0.001。一級(jí)指標(biāo)未修改，二級(jí)指標(biāo)增加1項(xiàng)，三級(jí)指標(biāo)合并修改1項(xiàng)，修改5項(xiàng)，增加8項(xiàng)，刪除2項(xiàng)。新增二級(jí)指標(biāo)“社會(huì)支持賦權(quán)”，其下屬三級(jí)指標(biāo)為增加指標(biāo)“出院后通過哪些方式獲得社會(huì)支持”“醫(yī)護(hù)人員能給我提供什么支持和幫助”“家庭成員能給我提供什么支持和幫助”“朋友或同事能給我提供什么支持和幫助”“當(dāng)我遇到急難情況時(shí)我要如何求助”“當(dāng)我遇到煩惱時(shí)我有哪些傾訴和求助方式”“我可以參加哪些團(tuán)體活動(dòng)獲得病友的支持和幫助”。三級(jí)指標(biāo)“戒煙戒酒、體質(zhì)量、高血壓、冠心病、心力衰竭、血糖、呼吸睡眠暫停綜合征的管理”，專家提出該指標(biāo)對(duì)患者來說較難理解，聽從專家建議，修改為“我要怎樣預(yù)防心房顫動(dòng)的發(fā)作”。三級(jí)指標(biāo)“口服華法林飲食注意事項(xiàng)”修改為“口服華法林時(shí)我的飲食要注意什么”?！翱刂菩氖衣省庇迷~比較專業(yè)，專家建議將“控制心室率藥物的作用及注意事項(xiàng)”與“控制節(jié)律藥物的作用及注意事項(xiàng)”指標(biāo)合并，建議將該指標(biāo)修改為“哪些藥物可以控制心房顫動(dòng)”，經(jīng)過課題小組討論，采納該專家建議，合并2項(xiàng)指標(biāo)并增加1項(xiàng)指標(biāo)，將指標(biāo)修改為“哪些藥物可以控制心房顫動(dòng)”，“哪些藥物可以防止血栓的發(fā)生”。三級(jí)指標(biāo)“消融的原理和特點(diǎn)”修改為“心房顫動(dòng)消融術(shù)的原理是什么”。三級(jí)指標(biāo)“休息與活動(dòng)”修改為“怎樣進(jìn)行合理的運(yùn)動(dòng)”。三級(jí)指標(biāo)“脈搏的測量”修改為“怎樣進(jìn)行脈搏的自我監(jiān)測”。專家建議將“房顫發(fā)作時(shí)有哪些癥狀”修改為“心房顫動(dòng)有哪些臨床表現(xiàn)”，經(jīng)研究小組討論認(rèn)為臨床表現(xiàn)對(duì)患者來說比較專業(yè)，不予采納?！靶姆款潉?dòng)有哪些類型”變異系數(shù)為0.32，“抗凝治療的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”的變異系數(shù)為0.34，均>0.25，予以刪除。第一輪德爾菲專家函詢結(jié)束后形成一級(jí)指標(biāo)5項(xiàng)、二級(jí)指標(biāo)17項(xiàng)、三級(jí)指標(biāo)56項(xiàng)。

2.4.2第二輪德爾菲專家函詢指標(biāo)篩選與修改

第二輪專家函詢中，各指標(biāo)重要性評(píng)分為4.13～5.00，CV為0.00～0.18，P<0.001。本輪函詢二級(jí)指標(biāo)沒有修改，三級(jí)指標(biāo)修改1項(xiàng)，沒有刪除指標(biāo)，說明專家對(duì)本方案內(nèi)容的認(rèn)同程度較高。“消融的原理和特點(diǎn)”使患者不容易理解，且該指標(biāo)的內(nèi)容晦澀難懂，專家建議修改為“心房顫動(dòng)消融術(shù)的原理是什么”，經(jīng)過研究小組討論，采納該專家建議。一位專家建議將“我如何避免情緒激動(dòng)及焦慮”修改為“焦慮、抑郁如何應(yīng)對(duì)”，經(jīng)過小組討論并結(jié)合該指標(biāo)的重要性賦值不予采納。經(jīng)過兩輪德爾菲專家函詢，專家意見達(dá)成一致，二級(jí)指標(biāo)及三級(jí)指標(biāo)重要性評(píng)分均>4.00，CV均<0.25，符合德爾菲專家函詢停止的標(biāo)準(zhǔn)。最終形成了基于健康賦權(quán)理論的心房顫動(dòng)患者延續(xù)性護(hù)理方案，包括一級(jí)指標(biāo)5項(xiàng)、二級(jí)指標(biāo)17項(xiàng)、三級(jí)指標(biāo)56項(xiàng)，見表1。

表1 基于健康賦權(quán)理論的心房顫動(dòng)患者延續(xù)性護(hù)理方案二級(jí)指標(biāo)及三級(jí)指標(biāo)評(píng)分

表1(續(xù))

3 討論

3.1 基于健康賦權(quán)理論的心房顫動(dòng)患者延續(xù)性護(hù)理方案的可靠性

本研究兩輪專家函詢問卷的回收率均為100%，第一輪及第二輪專家意見提出率分別為73.33%和13.33%。15位專家均來自三級(jí)甲等醫(yī)院，從事心血管內(nèi)科護(hù)理、心血管臨床研究、護(hù)理管理等相關(guān)工作，臨床工作年限17～41年，工作經(jīng)驗(yàn)豐富，具有代表性。本研究Cr為0.97，說明專家的權(quán)威程度較高，結(jié)果可靠。一般要求CV≤0.25，數(shù)值越小表明專家對(duì)該指標(biāo)的分歧越小[8]。第二輪專家函詢結(jié)束，CV為0.00～0.18，Kendall’sW從第一輪0.230上升至第二輪0.273，P<0.001，說明專家對(duì)各指標(biāo)的意見集中，協(xié)調(diào)程度較好。因此，從延續(xù)性護(hù)理方案構(gòu)建的方法學(xué)分析，本研究構(gòu)建的方案具有較高的可靠性。

3.2 基于健康賦權(quán)理論的心房顫動(dòng)患者延續(xù)性護(hù)理方案的系統(tǒng)性及科學(xué)性

3.2.1基于健康賦權(quán)理論五大階段構(gòu)建延續(xù)性護(hù)理方案的系統(tǒng)性

本研究構(gòu)建的心房顫動(dòng)患者延續(xù)性護(hù)理方案以文獻(xiàn)分析為基礎(chǔ)，客觀、系統(tǒng)地對(duì)一定時(shí)間內(nèi)的文獻(xiàn)進(jìn)行比較、分類、推理，因此主觀態(tài)度以及偏好對(duì)本研究的結(jié)果造成影響的可能性較小。健康賦權(quán)理論的五大階段確定整個(gè)延續(xù)性護(hù)理的框架體系，基于健康賦權(quán)理論指導(dǎo)延續(xù)性護(hù)理的具體開展，通過對(duì)文獻(xiàn)的研究、分析,總結(jié)目前心房顫動(dòng)患者延續(xù)性護(hù)理研究的現(xiàn)狀以及存在的問題，明確延續(xù)性護(hù)理的實(shí)施者、內(nèi)容、措施、持續(xù)時(shí)間等，使心房顫動(dòng)患者延續(xù)性護(hù)理方案的構(gòu)建具有系統(tǒng)性。

3.2.2結(jié)合半結(jié)構(gòu)式訪談構(gòu)建的延續(xù)性護(hù)理方案更具有可接受性

本研究方案充分考慮心房顫動(dòng)患者的偏好，在方案構(gòu)建時(shí)收集心房顫動(dòng)患者的意見，訪談了8例心房顫動(dòng)患者，分析訪談資料，根據(jù)訪談結(jié)果對(duì)延續(xù)性護(hù)理方案進(jìn)行了修改和補(bǔ)充，使得延續(xù)性護(hù)理方案在應(yīng)用時(shí)更符合患者的期望，更容易被患者接受。

3.2.3德爾菲專家函詢確保延續(xù)性護(hù)理方案的科學(xué)性

本研究經(jīng)過兩輪德爾菲專家函詢，最終形成了基于健康賦權(quán)理論的心房顫動(dòng)患者延續(xù)性護(hù)理方案。該方案應(yīng)用健康賦權(quán)理論的五大階段作為5項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)，與延續(xù)性護(hù)理相結(jié)合，制定出細(xì)致的出院計(jì)劃，具體步驟涵蓋17個(gè)二級(jí)指標(biāo)。二級(jí)指標(biāo)重要性賦值均>4.00分，說明指標(biāo)具有較高的重要性。根據(jù)二級(jí)指標(biāo)的內(nèi)涵設(shè)計(jì)三級(jí)指標(biāo)，結(jié)合文獻(xiàn)分析的結(jié)果及心房顫動(dòng)的治療與管理指南確定三級(jí)指標(biāo)的內(nèi)容。心房顫動(dòng)患者的延續(xù)性護(hù)理中隨訪制度的建立是比較關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，患者隨訪的方式、頻率及內(nèi)容可根據(jù)患者的情況制定個(gè)性化的管理方案。研究組成員將“通過哪些方式進(jìn)行出院后疾病的監(jiān)督管理”“監(jiān)督管理的頻率是怎樣的”“監(jiān)督管理的內(nèi)容包括哪些”的內(nèi)容具體細(xì)化為三級(jí)指標(biāo)“隨訪的頻率：出院后1周、4周、8周、12周，可根據(jù)我的時(shí)間進(jìn)行個(gè)體化定制”“醫(yī)護(hù)人員根據(jù)隨訪結(jié)果給予我相應(yīng)的干預(yù)措施”“隨訪的內(nèi)容包括：并發(fā)癥、心律失常監(jiān)測；卒中風(fēng)險(xiǎn)及抗凝需求、抗凝藥物使用的評(píng)估；抗心律失常藥物使用的評(píng)估；對(duì)心房顫動(dòng)相關(guān)疾病的治療；生活方式的干預(yù)等”。經(jīng)過專家函詢，重要性評(píng)分為4.80～5.00分，表明這些指標(biāo)較為重要。醫(yī)護(hù)人員對(duì)心房顫動(dòng)患者不斷跟蹤回訪，及時(shí)了解患者的想法和感受，是實(shí)現(xiàn)賦權(quán)過程中不可忽略的環(huán)節(jié)。通過德爾菲專家函詢，充分考慮臨床護(hù)理的實(shí)際特點(diǎn)，對(duì)心房顫動(dòng)患者延續(xù)性護(hù)理方案進(jìn)行刪減、修改和調(diào)整，步驟嚴(yán)謹(jǐn)，方案構(gòu)建的內(nèi)容完整，保證了本研究方案的科學(xué)性。

3.3 本研究的局限性及展望

由于本研究函詢的專家僅來自浙江省的三級(jí)甲等醫(yī)院，構(gòu)建的延續(xù)性護(hù)理方案更適用于浙江省內(nèi)各地區(qū)，故該延續(xù)性護(hù)理方案能否在全國其他省份進(jìn)行推廣仍需進(jìn)一步探索。本研究團(tuán)隊(duì)在延續(xù)性護(hù)理方案可行性研究的基礎(chǔ)上，開展臨床實(shí)證研究來驗(yàn)證方案的有效性，進(jìn)一步完善方案，以期心房顫動(dòng)患者能夠在延續(xù)性護(hù)理中主動(dòng)參與疾病管理，進(jìn)一步提高房顫患者的自我管理能力和生活質(zhì)量。