王子一 盧洋

【摘要】 目的：探討不同入路下切開復位鋼板內固定治療復雜盆骨髖臼骨折的效果。方法：選取2018年1月-2019年12月佳木斯市中醫(yī)院收治的82例復雜盆骨髖臼骨折患者。根據切開復位手術入路分為對照組40例和研究組42例。對照組采取Kocher-Langenbeck（K-L）入路，研究組采取改良Stoppa入路聯(lián)合髂嵴前入路，兩組均切開復位后行鋼板內固定。比較兩組骨折復位情況;比較兩組術后3、6、12個月的髖關節(jié)功能Harris評分和日常生活活動能力（ADL）評分;比較兩組手術時間、手術出血量、術后住院時間以及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。結果：研究組骨折復位情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后3、6、12個月，研究組Harris評分和ADL評分均大于對照組（P<0.05）。兩組手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。研究組手術出血量低于對照組，術后住院時間短于對照組（P<0.05）。研究組術后并發(fā)癥率為9.52%，與對照組的15.00%比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：相比傳統(tǒng)K-L入路，改良Stoppa入路聯(lián)合髂嵴前入路能夠更好地顯露骨盆髖臼解剖結構，有利于復雜盆骨髖臼骨折的復位與固定，骨折復位良好，術后髖關節(jié)功能和日常生活能力恢復更佳。

【關鍵詞】 盆骨髖臼骨折 Kocher-Langenbeck入路 Stoppa入路 髂嵴前入路 切開復位

[Abstract] Objective： To investigate the effect of open reduction and plate internal fixation in the treatment of complex pelvic acetabular fractures with different approaches. Method： A total of 82 patients with complex pelvic acetabular fractures admitted to Jiamusi Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2018 to December 2019 were selected. According to the open reduction approach， 40 cases were divided into control group and 42 cases were divided into study group. Kocher-langenbeck （K-L） approach was used in the control group， and modified Stoppa approach combined with preiliac crest approach was used in the study group. After open reduction， plate fixation was performed in both groups. Fracture reduction was compared between the two groups. Harris score of hip function and ADL at 3， 6 and 12 months after operation were compared between the two groups. The operative time， operative blood loss， postoperative hospital stay and postoperative complications were compared between the two groups. Result： Fracture reduction in the study group was better than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. At 3， 6 and 12 months after surgery， Harris scores and activity of daily living （ADL） scores in the study group were higher than those in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in operation time between the two groups （P>0.05）. The amount of surgical bleeding in the study group was lower than that in the control group， and the postoperative hospital stay was shorter than that in the control group （P<0.05）. The postoperative complication rate of the study group was 9.52%， compared with 15.00% of the control group， there was no statistical significance （P>0.05）. Conclusion： Compared with traditional K-L approach， modified Stoppa approach combined with anterior iliac crest approach can better display the anatomical structure of the pelvis and acetabulum， which is conducive to the reduction and fixation of complicated pelvic and acetabular fractures， besides， fracture reduction， postoperative hip function recovery and activity of daily living are good.

[Key words] Pelvic and acetabular fractures Kocher-Langenbeck approach Stoppa approach Anterior iliac crest approach Open reduction

First-author’s address： Jiamusi Traditional Chinese Medicine Hospital， Heilongjiang Province， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.03.037

盆骨髖臼骨折的手術一般采用切開復位內固定治療，需充分暴露視野，手術創(chuàng)傷大、難度高[1]。由于髖臼周圍血管神經較多，解剖結構復雜，采取何種手術入路以獲得最佳的術后解剖復位和功能復位、更好地恢復髖關節(jié)功能一直是臨床研究的熱點。對于復雜髖臼骨折，Kocher-Langenbeck（K-L）入路為臨床應用最廣泛的切開復位手術入路，但發(fā)生坐骨神經損傷、血管損傷、異位骨化的并發(fā)癥發(fā)生率較高[2-3]。近年來新提出的改良Stoppa入路聯(lián)合髂嵴前入路可以較好地暴露骨盆緣和四方區(qū)，充分顯露骨盆髖臼解剖結構，便于復位，具有一定優(yōu)勢，適合于復雜髖臼骨折[4-5]。本研究探討K-L入路、改良Stoppa入路聯(lián)合髂嵴前入路下切開復位鋼板內固定治療復雜盆骨髖臼骨折的效果，并分析術后髖關節(jié)功能及骨折復位情況，為臨床手術提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2019年12月佳木斯市中醫(yī)院收治的82例復雜盆骨髖臼骨折患者。納入標準：符合盆骨髖臼骨折的診斷標準[6];年齡≥18歲;根據文獻[7]中Letournel-Judet分型判斷為復雜髖臼骨折，包括T形骨折、后壁+后柱骨折、橫斷+后壁骨折、前柱+后半橫斷骨折、雙柱骨折;符合切開復位手術適應證;受傷至手術時間<14 d。排除標準：手術禁忌證;陳舊性骨折;嚴重骨質疏松;合并顱腦、胸、腹外傷;合并血管神經損傷;凝血功能障礙;合并嚴重心、腦、肝、腎疾病，或不能耐受手術。根據切開復位手術入路分為研究組42例和對照組40例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組采取K-L入路，研究組采取改良Stoppa入路聯(lián)合髂嵴前入路，兩組均切開復位后行鋼板內固定。對照組：氣管插管全麻，患者取漂浮體位，視情況結合手術臺調整為側臥位、伸髖屈膝、髖關節(jié)輕度外展。K-L入路起自髂后上級前方，呈外凸的弧形延伸，沿臀大肌、臀中肌間隙，經大粗隆后緣，沿臀大肌纖維走形切開。術中牽引，充分暴露髖臼骨折面，去除碎骨渣，清理髖關節(jié)腔。在K-L入路中應重點保護坐骨神經。術中仔細辨認分離坐骨神經，將其從正常一側牽向靠近骨折一側。術中仔細辨認外旋肌和梨狀肌，分離肌肉，在遠離股骨止點處分開切斷，將外旋肌和梨狀肌掛線打結。分離髖臼上方的髂骨翼部分，在后上方和前上方分離臀中肌，打入鋼針并鋼板內固定。術野清創(chuàng)、灌洗，去除微小游離骨折碎片，以避免異位骨化的發(fā)生。研究組：先行髂嵴前入路，術者站于患側，經過下列3個窗口復位髖臼骨折，第一窗口位于髂腰肌外側，暴露髂窩內側面和骶髂關節(jié)前面;第二窗口位于肌間隙內側，在血管間隙外側的股動靜脈和淋巴管附近，分離髂恥筋膜，暴露骨盆緣和四方區(qū)（圖1A）;第三窗口位于股動靜脈內側，暴露恥骨上支和恥骨后間隙。改良Stoppa入路于腹直肌白線處垂直分離，術者站于患肢對側，沿著恥骨支后間隙和四方區(qū)分離，血管夾結扎髂外動脈與閉孔動脈間動脈吻合支（圖1B），將髂恥筋膜從骨盆緣分離出來，充分暴露骨盆環(huán)和髖臼。若骨折累及髂窩或延伸至髂嵴時，增加外側窗固定髂窩骨折和髖臼前柱高位骨折（圖1C）。完成復位后，沿著髂嵴或從髂前上棘至坐骨柱，使用鋼板內固定（圖1D）。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）術后3個月比較兩組骨折復位情況。優(yōu)良：骨折達到解剖復位，矯正骨折端各種移位，恢復正常的解剖關系，髖關節(jié)功能恢復正常。較好：骨折未達到解剖復位，但達到功能復位，髖關節(jié)功能恢復正常。尚可：骨折達到功能復位，髖關節(jié)功能恢復至正常的70%以上[8]。（2）比較術前與術后3、6、12個月，髖關節(jié)功能Harris評分與日常生活活動能力（activity of daily living，ADL）評分。Harris評分：①疼痛評分0～45分;②功能跛行評分0～11分，行走輔助評分0～11分，行走距離評分0～11分，上樓梯評分0～4分，穿襪子和鞋評分0～4分，坐椅子評分0～5分;③畸形：評分0～4分;④活動度評分0～5分[9]?？偡址秶?～100分。ADL評分：①大便評分0～10分;②小便評分0～10分;③修飾評分0～5分;④如廁評分0～10分;⑤吃飯評分0～10分;⑥轉移評分0～15分;⑦活動評分0～15分;⑧穿衣評分0～10分;⑨上樓梯評分0～10分;⑩洗澡評分0～5分[10]?？偡址秶?～100分。（3）比較兩組圍術期指標。包括手術時間、手術出血量、術后住院時間。（4）比較兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況。包括股骨頭壞死、深靜脈血栓、異位骨化、坐骨神經損傷等。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，多個時間點比較采用重復測量方差分析，方差分析的兩兩比較采用SNK-q檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗;有序分類等級資料采用Mann-Whitney U檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組骨折復位情況比較 研究組骨折復位情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=12.092，P=0.002），見表2。

2.3 兩組髖關節(jié)功能比較 兩組髖關節(jié)功能Harris評分存在組間與時間效應（F組間=14.936，P組間<0.001;F時間=382.735，P時間<0.001），且兩組的手術方法與時間對髖關節(jié)功能Harris評分的影響存在交互作用（F交互=8.544，P交互<0.001）。術前，兩組Harris評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后3、6、12個月，研究組Harris評分均高于對照組（P<0.05）。與術前相比，兩組術后3、6、12個月的Harris評分均上升（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組日常生活能力比較 兩組ADL評分存在組間與時間效應（F組間=10.207，P組間<0.001;F時間=216.317，P時間<0.001），且兩組的手術方法與時間對ADL評分存在交互作用（F交互=6.782，P交互<0.001）。術前，兩組ADL評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后3、6、12個月，研究組ADL評分均高于對照組（P<0.05）。與術前相比，兩組術后3、6、12個月的ADL評分均上升（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組圍術期指標比較 兩組手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;研究組手術出血量低于對照組，且術后住院時間短于對照組（P<0.05）。見表5。

2.6 兩組術后并發(fā)癥比較 兩組術后均未發(fā)生股骨頭壞死，無深靜脈血栓形成，術后切口均一期愈合。研究組發(fā)生異位骨化4例，并發(fā)癥發(fā)生率為9.52%（4/42）。對照組發(fā)生坐骨神經損傷2例、異位骨化4例，并發(fā)癥發(fā)生率為15.00%（6/40）。兩組術后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學意義（字2=0.574，P=0.449）。

3 討論

盆骨髖臼骨折手術入路的選擇通?；诠钦垲愋?、手術醫(yī)師經驗以及對髖臼解剖結構的把握。為達到理想的解剖復位與功能復位，采取何種手術入路十分重要。文獻[11]針對髖臼骨折手術入路的調查顯示，56.5%的骨科醫(yī)師傾向于改良Stoppa法，改良Stoppa術式已成為北美地區(qū)髖臼骨折的首選手術入路，近年來廣受臨床青睞。本研究分析兩種臨床主流的入路方式，比較K-L入路與改良Stoppa入路聯(lián)合髂嵴前入路對術后髖關節(jié)功能及骨折復位情況，結果顯示，改良Stoppa入路聯(lián)合髂嵴前入路能獲得更好的復位，骨折復位優(yōu)良、較好、尚可的比例分別為45.24%、40.48%、14.29%，優(yōu)良率高于K-L入路，這與文獻[12-13]報道相符。并且改良Stoppa入路聯(lián)合髂嵴前入路在術后3、6、12個月的Harris評分和ADL評分均大于K-L入路，說明改良Stoppa入路聯(lián)合髂嵴前入路手術的術后髖關節(jié)功能和日常生活能力恢復更佳。國外一項采取改良Stoppa入路手術的研究表示，復雜髖臼骨折中雙柱骨折占28%，后壁+后柱骨折、后壁+橫斷骨折占36%，其余為T形骨折、前柱+后半橫斷骨折等，解剖復位達到54%，功能復位達到43%，復位滿意率為97%，患者健康相關生活質量明顯提高[14]。

結合既往文獻和本研究經驗分析，改良Stoppa入路聯(lián)合髂嵴前入路的優(yōu)點包括以下幾個方面：第一，可直視整個前柱，尤其是方形區(qū)，提供良好的手術視野，能夠更好地顯露骨盆髖臼解剖結構[15-16];第二，可以重建鋼板周定并支撐方形區(qū)，該鋼板可直接置于髖關節(jié)內側，還可顯露后柱并固定，固定穩(wěn)固，尤其是涉及后柱的髖臼骨折復位效果好[17-18];第三，處理死亡之冠簡單，避免大出血嚴重并發(fā)癥[19-20]。本研究發(fā)現(xiàn)，盡管兩種入路的手術時間大體相當，但改良Stoppa入路聯(lián)合髂嵴前入路的手術出血量明顯低于K-L入路，術后住院時間也較短。兩種入路的術后并發(fā)癥發(fā)生率分別為9.52%與15.00%，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但K-L入路有2例發(fā)生坐骨神經損傷。術后坐骨神經損傷為復雜盆骨髖臼骨折的常見并發(fā)癥[21]，為了預防坐骨神經損傷，結合臨床經驗，筆者建議：第一，應注意從股骨上剝離臀大肌肌腱，有助于充分暴露視野，避免術中過度牽拉坐骨神經導致神經損傷;第二，術中視情況調整為伸髖屈膝位可以放松坐骨神經;第三，少數(shù)患者可能存在坐骨神經被夾在骨折骨塊之間，應十分仔細地鑒別并將坐骨神經從骨折塊中挑出，避免誤傷。

綜上所述，相比傳統(tǒng)K-L入路，改良Stoppa入路聯(lián)合髂嵴前入路能夠更好地顯露骨盆髖臼解剖結構，有利于復雜盆骨髖臼骨折的復位與固定，骨折復位良好，術后髖關節(jié)功能和日常生活能力恢復更佳。

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（收稿日期：2021-5-18） （本文編輯：田婧）