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        判斷靶向治療耐藥“三步曲”

        2022-03-24 19:00:03楊拴盈
        家庭醫(yī)學·下半月 2022年2期
        關鍵詞:三步曲副作用免疫治療

        家在福建的肺癌患者老周,一想到放化療可能會導致惡心、嘔吐、掉頭發(fā),就害怕不已。聽說近年來有許多創(chuàng)新療法的突破,包括新一代靶向藥的研究及臨床運用,大大延長了肺癌患者的生存期和生活質量。老周也想爭取用靶向藥物治療。那么,什么是靶向治療?適合哪些患者?與傳統(tǒng)的治療有啥區(qū)別?

        簡單地說,患者通過基因檢測,發(fā)現(xiàn)有靶點,才適合靶向治療。靶向治療的藥物是根據(jù)靶點來設計的,像鑰匙和鎖一樣,一把鑰匙開一把鎖,這就是靶向治療。

        靶向藥物精準見效

        靶向治療和化療等其他治療不同,屬于精準治療。有靶點用相應的靶向藥物,療效比較可靠,有效率高,起效的時間也比較快,一般一兩周就能看到效果。

        靶向治療沒有明顯副作用,主要是可以出現(xiàn)腹瀉、皮疹、甲溝炎等癥狀。副作用輕就不需要停藥,兩三個月以后就可以適應。靶向藥物一旦有效,就要一直吃,不建議停,因為它是抑制性藥物,抑制癌細胞生長,并沒有殺死癌細胞。所以要一直用,直到耐藥,或者是毒副反應大,耐受不了就停藥。

        臨床上,確診是非小細胞肺癌的患者,建議做基因檢測,發(fā)現(xiàn)有基因突變首選靶向治療。如果沒有基因突變,首選免疫治療。免疫治療也不合適,那就選化療,這是目前的三個基本策略。在基因檢測的結果沒有出來時,有些患者就做了化療,一般情況下,一旦化療有效,主張把化療作為一線治療,一直用到療程足夠。患者如在一線化療期間療程不夠,但是又出現(xiàn)了耐藥進展,在這個時候就要終止化療用靶向,但是前提是患者有靶點,這就是基本的原則?,F(xiàn)在還有一種趨勢就是靶向聯(lián)合化療,為了延長患者治療有效的時間,延緩耐藥,使患者生存時間更長。

        判斷耐藥的“三步曲”

        治療中,判斷靶向藥是否起作用,就是看它的療效。一個是看患者的癥狀有沒有減輕,再一個就是化驗腫瘤標志物癌胚抗原,看腫瘤標志物降下來沒有。還有一個最主要的,就是胸部CT檢查。這是最客觀的證據(jù),如CT掃描顯示腫瘤縮小了,那就證明是有效。另外,并不能簡單認為,使用靶向藥物時如果出現(xiàn)副作用就有效。

        怎么識別耐藥?一般來講耐藥的時間,一代藥和二代藥,一年左右基本上就耐藥了。第一個識別辦法是看患者的表現(xiàn),如原來的咳嗽、氣短、咯血、骨痛胸痛等癥狀現(xiàn)在又出來了,都提示可能出現(xiàn)耐藥的。第二個方法就是做基因檢測,出現(xiàn)耐藥突變說明耐藥了。第三個方法就是做CT,原來的病灶大了,或者是出現(xiàn)雙肺、腦部轉移灶,肝臟、淋巴結、腎上腺等常見目標出現(xiàn)轉移灶,都表明患者已經耐藥。

        開始治療時,由于每種藥的情況要求都不太一樣,有些藥物建議空腹或和食物同服,就是吃飯的時候把它吃進去也可以,空肚子吃也可以,老年人劑量也不需要減。但是對于嚴重的肝腎功能不全的患者,一定要在醫(yī)生的指導下用藥。還有的靶向藥要求是飯前或飯后兩小時服用,老年人也不建議減量,但是也是中重度肝功能不全、重度腎功能不全用藥的時候一定要小心,一定要監(jiān)測腎功能,監(jiān)測血液濃度。對于肺部有基礎疾病,尤其是肺纖維化、間質性肺炎的患者,所有的靶向藥都要特別慎重使用。

        聯(lián)合治療需患者身子“硬朗”

        對于驅動基因陰性的這些患者,沒有靶點用靶向藥是無效的。這部分患者首選免疫治療。免疫治療耐藥了以后,或者是免疫治療不適合患者,那才用化療。當然也可以用化療加免疫、化療加抗血管生成藥物等方法,還可以是免疫聯(lián)合化療、免疫聯(lián)合抗血管生成等。免疫、化療或聯(lián)合治療三種策略都可以。

        對于腫瘤的分期是ⅠA期的患者,手術后一般不主張輔助治療,化療、放療、靶向、免疫都不用,這是一個基本原則。對于ⅠB期、Ⅱ期、Ⅲ期這些患者手術以后,一般都主張要用輔助治療,輔助治療中化療是最經典的。

        聯(lián)合治療是一種進展的方式,但不是每個人都適合這種治療方法,一定須患者的基礎狀態(tài)比較好才選擇。因為聯(lián)合治療最主要的問題是可能出現(xiàn)副作用。比如靶向聯(lián)合化療,會有化療的副作用,如骨髓抑制、脫發(fā)、惡心、嘔吐、腹瀉等;靶向聯(lián)合抗血管生成,也會有明顯的副作用,如高血壓、蛋白尿等。所以聯(lián)合一定要選患者,哪些患者適合靶向聯(lián)合治療才能聯(lián)合,否則起不到1+1>2的作用。

        楊拴盈,主任醫(yī)師,教授,博士生導師。西安交通大學第二附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科主任,陜西省呼吸重點專科聯(lián)盟中心主任,陜西省抗癌協(xié)會腫瘤個體化診療專業(yè)委員會主任委員。榮獲“中國呼吸醫(yī)師獎”和“高影響力呼吸學術論文獎”。主持國家自然科學基金4項,發(fā)表論文178余篇.SCI收錄論文52篇,獲省科技進步二等獎2項,主編專著1部,參與制定肺癌診療相關指南、共識12部。

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