白 潔 鄭錦霞 程 騁 江 會
(1 同濟大學附屬第一婦嬰保健院輔助生殖醫(yī)學科,上海市 200092; 2 復旦大學護理學院,上海市 200032;3 同濟大學附屬第一婦嬰保健院護理部,上海市 200092)
【提要】 隨著我國生育政策的調整,需要通過輔助生殖技術(ART)來滿足生育需求的夫妻日漸增多,但在治療過程中夫妻雙方需要面臨著來自多方面的壓力,如何有效地處理這些壓力將直接影響臨床治療結局。研究表明,二元應對能有效降低夫妻壓力,改善夫妻關系,提升生活質量。本文綜合分析了二元應對與接受ART治療夫妻的親密關系、生活質量、負性情緒的關系,以及二元應對干預在接受ART治療夫妻中的研究現(xiàn)狀,為構建基于我國國情的特異性二元應對理論、制定針對性干預指南提供證據(jù)支持。
1978年全球第一例試管嬰兒培育成功,目前輔助生殖技術(assisted reproductive technology,ART)成為了臨床上治療不孕不育的首選方法[1]。目前臨床常用的ART包括宮內受精、體外受精、卵胞質內精子注射等技術[2]。雖然ART能夠提高臨床妊娠率,但是大量研究表明,由于過長的治療周期、反復的侵入性操作、較長的治療等待時間、高昂的治療費用、較低的成功率(18.4%~20.3%)、治療對日常工作和生活的影響、治療失敗對個人和家庭的影響、成功妊娠后的高壓力水平等因素,接受ART治療的夫妻將在治療的不同階段面臨來自生理、心理、社會等多重壓力[3-8]。研究發(fā)現(xiàn),至少有50%的接受ART治療的夫妻不知該如何應對ART治療帶來的一系列改變和影響,由于缺少專業(yè)的心理支持和指導,最終導致夫妻關系破裂,甚至放棄治療[9-12]。
隨著社會的發(fā)展進步、女性生育年齡的推遲、我國三孩政策的全面開放,將會有更多的夫妻選擇通過ART來實現(xiàn)妊娠,這也意味著將有更多的夫妻需要專業(yè)的心理支持和干預[13]。二元應對指的是親密伴侶面對生活、疾病等慢性壓力事件時相互支持、共同決策的過程[14],已廣泛應用于改善癌癥[15]、慢性病[16]、淋巴瘤[17]、不孕癥[18]、妊娠期糖尿病[19]的患者及其配偶的親密關系及婚姻滿意度的干預研究中,取得了良好的效果。國內外已有不少研究探討二元應對在接受ART治療夫妻中的應用效果,本文針對近年來的相關研究進展進行綜述,了解二元應對策略對ART治療過程中夫妻的親密關系、生活質量、負性情緒的影響,以及二元應對干預在接受ART治療夫妻中的研究現(xiàn)狀,為今后制訂干預策略以幫助接受ART治療的夫妻減輕心理壓力、改善夫妻關系滿意度、提高生活質量、提高二元應對能力提供證據(jù)支持。
20世紀90年代德國學者Bodenmann等[14]提出二元應對的概念,自此相關研究領域不斷被拓展,從最初探討二元應對在夫妻功能中的作用,逐步深入到二元應對對患有嚴重疾病、精神障礙的患者及其配偶的調節(jié)作用[20],目前已形成針對癌癥患者及其家屬的二元疾病管理理論[21]、針對癌癥夫妻的癌癥適應親密關系模型[22]等。我國學者 Ying等[23]在不孕癥的生物-心理-社會模型、二元應對理論、伙伴關系模型和試管受孕夫妻經驗模型4個模型/理論的基礎上,初步構建出持久伙伴關系理論框架,用來描述不孕不育夫妻接受ART治療的應對過程。該框架認為不孕不育夫妻受到不孕不育和應激源的刺激,在二元中介因素的作用下,受二元調節(jié)因素的影響而產生二元應對結果。其中,不孕不育和應激源的刺激包括情感的痛苦、生理的痛苦、與始終想要孩子的痛苦的斗爭、夫妻關系的緊張、不孕不育對日常生活和工作的干擾等;二元中介因素包括夫妻伙伴關系(分享合作關系、伙伴關系中的有形支持)和二元應對(個人應對努力、社會支持應對、共合二元應對、代辦二元應對);二元調節(jié)因素包括夫妻個性、治療因素、戀愛關系和人際交往技能;二元應對結果包括心理健康(焦慮、抑郁)、婚姻功能(婚姻滿意度、婚姻適應)、生物醫(yī)學結果(臨床妊娠)。該理論框架的構建為醫(yī)療工作者了解正在接受ART治療的夫妻的應對過程提供理論依據(jù),能夠指導醫(yī)療工作者制訂有針對性的心理支持和干預計劃,但該理論框架的代表性還需開展深入的研究進一步驗證。
2.1 二元應對策略對夫妻親密關系的影響 研究表明,夫妻采取不同應對策略將影響其親密關系,親密關系也會影響夫妻對二元應對策略的選擇[24-25]。Molgora等[24]使用行動者對象互依模型對167對接受ART治療的夫妻的親密關系與二元應對的關系進行了分析,發(fā)現(xiàn)采取問題式應對、情感式應對、代辦應對等積極二元應對策略能夠提高夫妻關系的質量,并且夫妻關系越親密,二元應對能力越強;如果夫妻雙方不能有效采取這些互相支持的措施并且不滿意配偶給予的應對反饋,那么其在接受ART治療時會面臨更大的壓力。Casu等[25]的研究也從側面證實了配偶的支持與個人壓力水平呈負相關,配偶的應對策略將影響個人和配偶自身的社會支持與壓力的關聯(lián)水平;對于男性而言,從配偶感知到的支持越大,壓力水平越低,就越少使用回避式消極應對策略。因此,積極二元應對策略能提高接受ART治療夫妻的親密關系,同時親密關系又能提高夫妻二元應對的能力。
2.2 二元應對策略對夫妻生活質量的影響 有研究報告,接受ART治療夫妻的生活質量與回避式應對策略及不孕時間的長短有關,同時男性和女性的生活質量受不同應對策略的影響[26-29]。Andrei等[26]分析了107對接受ART治療夫妻的自我效能、應對策略與生活質量的關系,結果顯示回避式應對策略與生活質量呈負相關,而與性別、不孕原因無關,自我效能與生活質量呈正相關。Zurlo等[27]使用應對取向量表、二元適應量表、不孕生活質量量表等對206對接受ART治療夫妻進行了調查,研究結果顯示妻子采取尋求社會支持的應對策略、丈夫采取解決問題式的應對策略均能提高雙方的生活質量、改善雙方的心理健康狀況;若不孕不育時間超過3年將降低所有應對策略對生活質量的保護效果。另有研究表明,接受ART治療夫妻的親密程度與生活質量呈正相關,且對女性的影響更大[28-29]。因此,恰當?shù)亩獞獙Σ呗圆粌H能直接提高接受ART治療夫妻的生活質量,也能間接通過改善夫妻親密關系來提高其生活質量。
2.3 二元應對策略對夫妻焦慮、抑郁水平的影響 焦慮、抑郁是不孕不育及需要接受生育治療夫妻普遍存在的負性情緒,但目前二元應對策略與焦慮、抑郁情緒的關系尚不明確。Zurlo等[30]研究發(fā)現(xiàn),尋求社會支持及采取回避式應對策略與焦慮水平呈顯著正相關,尋求社會支持、回避式應對策略、求助于宗教的應對策略與抑郁水平呈顯著正相關;采用積極態(tài)度的應對策略、與焦慮、抑郁水平呈顯著負相關。但Kazemi等[31]的研究結果卻提示積極面對的應對策略可能增加接受ART治療男性的焦慮和抑郁水平。另有學者發(fā)現(xiàn),對于通過ART治療而成功妊娠的夫妻來說,共同應對的策略并不能減輕他們的焦慮和抑郁程度,妻子普遍認為自己沒有能力幫助伴侶應對,而她們的配偶也沒有能力來幫助她們應對[32]。研究對象群體特征、文化背景、調查時間點不同等因素,可能導致了這部分研究結果的差異,故仍須進一步開展研究以理清其相關性。
以上研究結果提示,二元應對策略與接受ART治療夫妻的心理狀態(tài)、生活質量、親密關系等多方面均相關,若接受ART治療的夫妻能夠采取適合的應對策略,其親密關系、生活質量、心理狀態(tài)都能處于較好的狀態(tài)。但目前大多數(shù)研究都只進行了橫斷面的調查,在二元應對策略對接受ART治療夫妻在不同治療周期或不同治療節(jié)點的影響,以及治療時間延長對接受ART治療夫妻二元應對策略的影響等方面,有待進一步研究,且國內尚缺少有關二元應對在接受ART治療夫妻中的應用研究。
在二元應對理論提出之前,研究者雖然關注到了不孕不育夫妻的心理狀態(tài),開展了咨詢、認知行為干預、電影干預、線上干預等干預研究[33-36],并且證實給予超過15 d的身心干預能夠提高ART治療的妊娠率[37],但這些干預研究中絕大部分都只關注妻子的狀態(tài)而忽略了丈夫的作用,沒有將夫妻二元作為一個整體進行干預,也沒有對其應對策略進行干預。研究表明,丈夫的應對策略在婚姻功能調整、夫妻情緒調整中具有重要意義,而且夫妻間情感的相互作用、相互支持又與治療成功密切相關[38]。二元應對干預是將夫妻二元作為一個整體同時進行應對干預,并積極開展相關干預研究,探討其在改善夫妻心理狀態(tài)、提高婚姻滿意度、提高妊娠率等方面的作用,以期在臨床應用中體現(xiàn)更高的價值,但目前國內外相關的干預研究均較少。
3.1 加強同伴關系和應對能力的干預計劃 Ying等[39]以持久伙伴關系理論框架為理論基礎,制定了加強同伴關系和應對能力干預計劃(Partnership and Coping Enhancement Programme,PCEP)。PCEP主要包括二元伙伴關系和二元應對兩個方面的干預,其中二元伙伴關系干預包括關注不同性別對心理狀態(tài)的影響,關注不孕不育夫妻分享的基本要素,調整不良的分享習慣,促進同伴間的實質性支持,發(fā)展增強相互支持的技能;二元應對干預包括理解不同的應對策略,促進壓力-對抗活動,提升針對不孕不育的應對策略,加強積極的二元應對,回避消極的二元應對。Ying等[39]還探討了二元應對、夫妻伙伴關系改善接受ART治療夫妻的心理健康、婚姻功能和生物醫(yī)學結果(妊娠)的效果。他們將100對接受ART治療的夫妻隨機分為干預組和對照組,兩組夫妻在治療時均接受3次ART相關健康教育(30 min/次),包括治療的步驟、成功率、取卵或者胚胎移植的過程等。此外,在胚胎移植的當天上午,干預組還額外接受1次以夫妻為整體(90 min)、面對面進行的PCEP。該研究結果顯示PCEP是一項可操作性強的干預項目;在胚胎移植后10 d,干預組女性的焦慮水平低于對照組;在胚胎移植后30 d,女性的伙伴關系和雙向應對能力,以及男性的伙伴關系得分均得到顯著改善;但PCEP對不孕不育夫妻的婚姻滿意度和婚姻適應等均無顯著影響。Ying等[39]制定的加強同伴關系和應對能力干預計劃在改善夫妻負性情緒、伙伴關系等方面具有明顯的作用,可以為臨床工作者實施相關干預提供重要的操作指南。今后可進一步深入研究優(yōu)化此干預項目,以達到提高夫妻對婚姻滿意度和婚姻適應的目的。國內臨床工作者在應用此干預計劃時應考慮文化背景不同所帶來的差異,將干預計劃本土化,以期達到更好的效果。
3.2 加強夫妻溝通的干預 研究證實,溝通是影響夫妻關系和選擇二元應對策略的重要因素,尤其是針對女性的溝通[24,40-41]。有學者先對接受ART治療的夫妻首先進行ART相關健康教育,然后使用自創(chuàng)的交流表來描述夫妻對孩子和治療的感受和想法,最后討論、交換夫妻彼此的想法和感覺,結果顯示夫妻間的有效溝通能明顯改善夫妻的伴侶關系,女性的心理痛苦顯著減輕,且應對能力提高[42]。因此,在臨床工作中應關注到接受ART夫妻的溝通狀態(tài)并及時給予針對性的指導。
3.3 基于電子信息平臺的干預 智能手機技術的成熟,讓生活更加便捷化、智能化,將人類帶入數(shù)字化生存的新階段,目前國內外不少學者已關注利用新媒介實施心理或生活方式干預的研究效果[43]??禃苑芠44]利用手機微信平臺對202對接受ART治療的夫妻進行了為期4周的正念音頻干預,并在干預結束后用生育困難清單、正念注意覺知量表、家庭關懷指數(shù)量表等評估干預效果,結果顯示丈夫的正念水平不僅可以預測自身生育壓力,還對妻子的生育壓力有預測作用;微信平臺的正念干預對妻子的無子女生活方式和正念水平有明顯改善,對丈夫在社會關注、性關注和關系關注等方面的改善也較為明顯。Schick等[4]利用智能手機平臺對ART治療等待階段的夫妻開展了積極適應的應對干預計劃,觀察經智能手機干預后治療夫妻的壓力水平,結果顯示智能手機干預可減少接受ART治療夫妻等待生殖治療期間的心理負擔。目前,基于電子信息平臺的二元應對干預在接受ART治療夫妻中的應用效果的研究較少,但基于電子信息平臺的干預是目前開展臨床相關干預的重要且有效的途徑,今后可開展更多的相關研究進一步探究。
生育是大多數(shù)家庭健康發(fā)展的必經環(huán)節(jié),一旦生育期望無法實現(xiàn),對夫妻、家庭、社會都會產生重大影響。《國家中長期科學和技術發(fā)展規(guī)劃綱要(2006-2020)》[45]已將發(fā)育與生殖研究列為重點研究領域之一,體現(xiàn)了國家對生殖健康服務的重視。作為醫(yī)務人員,在不斷提高醫(yī)療技術的同時,也應關注到接受ART治療夫妻的心理狀態(tài)、應對能力和生活質量,而二元應對理論的提出為醫(yī)務人員開展相關工作提供了新的角度。但目前在我國二元應對用于接受ART治療夫妻的研究還處于起步階段,在理論構建、橫斷面調查和干預機制方面均有很大的研究空間。因此,未來我們應積極探索接受ART治療夫妻的二元應對現(xiàn)狀、二元應對干預的作用機制及其效果影響因素,為構建基于我國國情的特異性二元應對理論、制定針對性干預指南提供證據(jù)支持。