龔硯硯,劉亞軍

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇 南京 210023;2.江蘇省中醫(yī)院,江蘇 南京 210000）

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis,UC）是一種主要累及結(jié)腸黏膜層且以潰瘍?yōu)橹鞯穆苑翘禺愋匝装Y,病變主要位于直腸和遠(yuǎn)端結(jié)腸,但可向近端擴(kuò)展,以致遍及整個(gè)結(jié)腸?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為遺傳、免疫、細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)、神經(jīng)內(nèi)分泌肽、自由基和腸道菌群紊亂等多種因素均參與發(fā)病[1-2]。根據(jù)疾病活動(dòng)的嚴(yán)重程度,將UC分為活動(dòng)期和緩解期,其中活動(dòng)期又分為輕度、中度、重度。目前UC的治療目標(biāo)是誘導(dǎo)并維持臨床緩解,促進(jìn)黏膜愈合,防止并發(fā)癥發(fā)生,改善患者生活質(zhì)量。傳統(tǒng)西藥治療包括氨基水楊酸類藥、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑、微生態(tài)制劑、抗生素等[3],但因療效欠佳、毒副作用明顯且容易產(chǎn)生依賴及耐藥性,限制了其在臨床中的使用[4-5]。針灸作為中醫(yī)主要的治療方法之一,在疑難雜病的治療上發(fā)揮了重要作用。近年來(lái),關(guān)于針灸治療UC的研究與報(bào)道逐漸增加,針灸治療UC的主穴運(yùn)用規(guī)律分析也存在相關(guān)文獻(xiàn),但目前尚無(wú)專門針對(duì)活動(dòng)期UC主穴運(yùn)用規(guī)律的分析。本研究通過(guò)收集近20年國(guó)內(nèi)外針灸治療活動(dòng)期UC的相關(guān)文章,對(duì)其中涉及的主穴進(jìn)行整理,以期發(fā)揮中醫(yī)藥綜合治療作用。

1 古代針灸治療UC論述

1.1 關(guān)于活動(dòng)期UC的中醫(yī)病名 目前活動(dòng)期UC的中醫(yī)病名雖然尚未得到完全統(tǒng)一,但根據(jù)嚴(yán)重程度分型標(biāo)準(zhǔn)[6]可以看出,除相關(guān)理化指標(biāo)外,主要靠腹瀉、膿血便程度判斷其活動(dòng)程度,也就表明腹瀉、膿血便為UC活動(dòng)期的兩大主癥,且與UC活動(dòng)期的程度密切聯(lián)系,因此古籍中有關(guān)腹瀉與膿血便的論述皆可以參考借鑒,不必拘泥于具體的病名。

1.2 辨癥選穴 《針灸資生經(jīng)》曰:“復(fù)溜主腸便膿血、泄痢后重、腹痛如狀,交信主泄痢赤白、漏血,太沖、曲泉主溏泄、痢注下血,小腸俞主泄痢膿血五色、重下腫痛,丹田主泄痢不禁、小腹絞痛,關(guān)元、太溪主泄痢不止,脾俞主泄痢不食、食不生肌,曲泉治泄水下利膿血,中膂俞治腸冷赤白痢,膀胱俞療泄痢腹痛,脊俞療溫病積聚下痢,關(guān)元療泄痢?！痹摋l為針灸治痢而設(shè),提出治痢時(shí),不僅要根據(jù)痢的性狀選擇相應(yīng)的穴位,而且還要根據(jù)兼癥的不同而選擇不同的穴位。《普濟(jì)方·針灸》云:“穴腹結(jié)治瀉利不止、小兒奶利不絕、腹大繞臍痛,穴神闕治大便瀉利,穴陽(yáng)綱治大便滑瀉,穴意舍治大便滑瀉、水谷不化,穴梁門治瀉利不欲食,穴關(guān)門治瀉利食不化,穴天樞治心腹痛而后瀉,穴三焦俞治水谷不化?！辈捎冕樉闹涡篂a時(shí),應(yīng)根據(jù)泄瀉的緩急、大便的性狀及兼癥選擇穴位?！毒姆貍鳌吩?“便血之癥,有腸風(fēng),有臟毒。如下鮮血,大便燥結(jié),名曰腸風(fēng);血色黯濁,大便溏泄,名曰臟毒。臟毒者灸腎俞,腸風(fēng)者灸會(huì)陽(yáng)?！标U述了便血應(yīng)根據(jù)其色質(zhì)分為腸風(fēng)與臟毒而治之,不能一概而論。UC活動(dòng)期癥狀較多,腹瀉、血便、腹痛、里急后重、口干口苦、納差、吸收不良、倦怠乏力等癥狀常相互兼夾,因此臨床選穴時(shí)應(yīng)重視辨癥選穴,靈活加減。

1.3 辨證選穴 《普濟(jì)方·針灸》云:“治飧泄,穴上廉……茍知傷于風(fēng)得之?！蓖飧兄聻a,有從風(fēng)得之,有從濕得之,有從寒得之,有從熱得之,有從暑得之。治瀉時(shí),應(yīng)根據(jù)六淫邪氣的不同而選擇不同的穴位?！毒姆貍鳌氛撌?“泄瀉有五,乃脾虛、腎虛、濕寒、濕熱、食積也。脾虛則食少便頻,腎虛則五更作瀉,濕寒則便溏溺白,濕熱則下利腸垢,食瀉則吞酸噯腐。在醫(yī)家當(dāng)分而治,在灸家先取天樞,其次會(huì)陽(yáng)之穴?！碧岢隽藢?duì)5種泄瀉的辨證選穴,提醒醫(yī)者治泄應(yīng)辨清泄瀉的成因,根據(jù)不同的病因選擇不同的穴位。《普濟(jì)方·針灸》云:“古人以赤痢為濕熱,傷于血分;白痢為濕寒,傷于氣分。凡初患赤白痢積者,法當(dāng)灸其天樞,兼之中脘。如日久不愈,脾腎兩傷者,當(dāng)灸脾俞,兼之會(huì)陽(yáng)也?！北砻鞒嗔闈駸醾谘炙?白痢為寒濕傷于氣分所致,痢之早期以邪實(shí)為主,痢之后期以正虛為要,治痢應(yīng)根據(jù)虛實(shí)寒熱分而治之,選擇相應(yīng)穴位?！夺樉木塾ⅰ吩?“邪在五臟,則陰脈不和,不和則血留之,結(jié)陰之病,陰氣內(nèi)結(jié),不得外行,無(wú)所稟,滲入腸間,故便血,灸中脘、足三里、氣海等穴,便血不止,灸勞宮、太白、會(huì)陽(yáng)?！泵枋鲂叭胛迮K、臟氣內(nèi)結(jié)所引起的便血選穴時(shí),宜先灸中脘、足三里、氣海等,不愈則再灸勞宮、太白、會(huì)陽(yáng),體現(xiàn)了中醫(yī)同病異治的特點(diǎn),雖為便血,但可根據(jù)不同時(shí)期、證候的變化而選擇不同的穴位。UC常反復(fù)發(fā)作,遷延不愈,其病因大多為先天稟賦不足、飲食不節(jié)、情志失調(diào)等內(nèi)傷的基礎(chǔ)上復(fù)感外邪?！吨T病源候論·痢病諸候》云:“凡痢皆由榮衛(wèi)不足,腸胃虛弱,冷熱之氣,乘虛入客于腸間,腸虛則泄,故為痢也?！贬樉闹委烾C應(yīng)根據(jù)其虛實(shí)寒熱、在氣在血、臟腑陰陽(yáng)等不同選擇相應(yīng)的穴位。辨證論治是中醫(yī)之精髓,針灸選穴也應(yīng)遵循該原則。

1.4 古今互參 高瑞駿等[7]運(yùn)用相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法,分析了先秦至清末針灸治療泄瀉的處方,發(fā)現(xiàn)選穴變化經(jīng)歷了從以背俞穴為主到以局部天樞、神闕為主,兼以遠(yuǎn)部選穴為輔;從以辨病選穴為主、辨證選穴為輔到以辨病與辨證選穴并重的演變過(guò)程。于本性[8]統(tǒng)計(jì)了從晉代到清代治療便血的針灸處方,共涉及40個(gè)穴位,其中長(zhǎng)強(qiáng)運(yùn)用頻率最高,其次為會(huì)陽(yáng)、勞宮、承山。四穴共奏涼血止血、健脾化濕之功。隨著人類生活環(huán)境的變化、疾病譜的復(fù)雜化及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的不斷積累總結(jié),針灸臨床用穴隨之也不斷豐富和成熟。

2 基于數(shù)據(jù)挖掘針灸治療活動(dòng)期UC的選穴規(guī)律

2.1 檢索數(shù)據(jù)庫(kù) 中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、維普（VIP）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、Pub Med。時(shí)間:2000年12月1日至2020年12月1日。

2.2 檢索詞 中文檢索詞為“潰瘍性結(jié)腸炎”“活動(dòng)期潰瘍性結(jié)腸炎”“潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期”“針灸”“針刺”“電針”“艾灸”“灸法”“埋線”“穴位注射”。英文檢索詞為“ulceratibe colitis”“UC”“active ulceratibe colitis”“active period of ulceratibe colitis”“acupuncture”“moxibustion”“electroacupuncture”“catgut embedding”“acupiont injection”。

2.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):針灸（針刺、電針、艾灸、埋線、穴位注射等）治療活動(dòng)期UC臨床研究及報(bào)道;重復(fù)檢出或發(fā)表的文獻(xiàn),保留最新發(fā)表的1篇;選取兩種以上針灸療法進(jìn)行比較,選療效最佳分組的穴位處方。排除標(biāo)準(zhǔn):動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、專家經(jīng)驗(yàn)、綜述、個(gè)案報(bào)道、機(jī)制探討、文摘等;緩解期UC及未提及UC臨床分期的研究及報(bào)道;不以針灸治療作為主要干預(yù)措施;未表明具體穴位或未描述出完整的穴位處方;以經(jīng)外奇穴、阿是穴、耳穴、頭穴線等非十四經(jīng)腧穴為治療用穴。

2.4 資料提取 共收集文獻(xiàn)35篇。穴位處方提取方法:僅用1組腧穴進(jìn)行治療,不分主穴、配穴計(jì)1組;以1組腧穴為基礎(chǔ)隨證（癥）配穴進(jìn)行治療,只提取基礎(chǔ)穴位計(jì)1組;以不同腧穴治療不同證型或有多組腧穴交替使用的逐一提取并計(jì)數(shù)。共計(jì)有效處方37組。

2.5 數(shù)據(jù)庫(kù)建立 將納入文獻(xiàn)中的腧穴輸入預(yù)先設(shè)計(jì)好的Excel表格進(jìn)行保存,并將其導(dǎo)入SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行描述性分析和聚類分析。

2.6 結(jié)果

（1）穴位頻次分析結(jié)果 對(duì)37組主穴處方所涉及的腧穴進(jìn)行頻次分析,共涉及穴位30個(gè),使用總頻次共計(jì)202次。按穴位在腧穴處方中的使用頻率降序排列并保留前10位,結(jié)果見表1。應(yīng)用頻率超過(guò)50%的腧穴分別是天樞、上巨虛、中脘、足三里,其中天樞高達(dá)91.89%。

表1 37組主穴處方中腧穴使用頻次表

（2）經(jīng)脈頻次分析結(jié)果 針灸治療活動(dòng)期UC常用的經(jīng)脈為足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、手陽(yáng)明大腸經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)5條正經(jīng)及任、督二脈。其中使用頻率較高的前3條經(jīng)脈依次是足陽(yáng)明胃經(jīng)、任脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng),3條經(jīng)絡(luò)使用頻次共計(jì)166次,占總頻次的82.18%（166/202）,用穴數(shù)共計(jì)21個(gè),占總用穴數(shù)的70.00%（21/30）。見表2。

表2 經(jīng)脈選用頻次表

（3）部位選用頻次分析結(jié)果 針灸治療活動(dòng)期UC主要選取胸腹部和下肢的穴位。見表3。

表3 腧穴分部表

（4）特定穴分析結(jié)果 針灸治療活動(dòng)期UC的主穴中共涉及20個(gè)特定穴,占主穴總數(shù)的66.67%（20/30）,使用頻率較多的特定穴是募穴,其次是下合穴、五輸穴。見表4。

表4 特定穴分析表

（5）聚類分析結(jié)果 對(duì)30個(gè)主穴進(jìn)行聚類分析,得到樹狀圖（圖1）。由圖1可知,若按聚類數(shù)“3”來(lái)分,并結(jié)合穴位使用頻率,可以發(fā)現(xiàn)兩類是重點(diǎn)穴,一類是辨證配穴,其中天樞-上巨虛組、足三里-關(guān)元-中脘-氣海組為重點(diǎn)穴,其余各穴可歸為一類,又可提取出曲池-內(nèi)庭-合谷組和脾俞-陰陵泉組兩組有效穴組。

圖1 主穴聚類樹狀圖

3 討論

活動(dòng)期UC尚無(wú)中醫(yī)病名與其完全對(duì)應(yīng),但可根據(jù)其主要癥狀將其歸于“泄瀉”“痢疾”“便血”等范疇[9]。UC病位在大腸,與脾、肝、腎、肺的功能失調(diào)有關(guān),為本虛標(biāo)實(shí)、寒熱錯(cuò)雜之證,其中活動(dòng)期以標(biāo)實(shí)為主,主要病機(jī)為濕熱蘊(yùn)結(jié)、氣血失和,甚則兼夾熱毒、痰濁、瘀血。古籍所載針灸治療該病選穴主要通過(guò)辨癥選穴與辨證選穴,但多為單個(gè)穴位論述,缺乏成組的穴位配伍和分析。UC活動(dòng)期與緩解期的證候及癥狀存在差別,目前針灸治療UC的RCT文獻(xiàn)大多沒有進(jìn)行具體分期,影響臨床結(jié)論的說(shuō)服力。

本研究結(jié)果顯示,針灸治療活動(dòng)期UC的腧穴多分布在足陽(yáng)明胃經(jīng)和任脈。胃與大腸相通,大腸、小腸皆屬于胃,且胃經(jīng)與大腸經(jīng)同為陽(yáng)明經(jīng),故治療腸腑病首選胃經(jīng)穴位。任脈行于腹部正中,與脾、胃、大腸、小腸、腎、肝等多條經(jīng)脈相通,與五臟六腑關(guān)系密切;任脈腧穴能調(diào)五臟,和六腑,暢氣血,平陰陽(yáng),故能在病因病機(jī)復(fù)雜的活動(dòng)期UC的治療中發(fā)揮重要作用。使用頻率較高的5個(gè)腧穴分別為天樞、上巨虛、中脘、足三里、氣海。其中天樞為大腸之募穴,有疏調(diào)腸腑之功。上巨虛為大腸之下合穴,能調(diào)腸和胃。中脘為胃之募穴,為腑會(huì),能健脾固本,整腸和胃。足三里為胃經(jīng)合穴,具有健脾燥濕、補(bǔ)氣固脫之功。氣海為補(bǔ)氣運(yùn)氣的主要穴位,能調(diào)暢氣機(jī),補(bǔ)益中氣。

從選穴部位看,胸腹部穴位最多,其次是下肢、背部、上肢,說(shuō)明UC的針灸治療重視遠(yuǎn)近取穴相結(jié)合,前后取穴相呼應(yīng)。按特定穴來(lái)分,發(fā)現(xiàn)選穴類別主要為募穴、下合穴、五輸穴?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云:“陽(yáng)病治陰?！惫矢《嗳∧佳?結(jié)合“合治內(nèi)腑”,故多選大腸、胃等募穴和下合穴。該病所選用的五輸穴以滎穴與合穴為主,“滎主身熱”,具有瀉火涼血的作用;“合主氣逆而泄”,《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“經(jīng)滿而血者,病在胃及以飲食不節(jié)得病者,取之于合?！焙涎ň哂须p向調(diào)節(jié)作用,有調(diào)理六腑之功。

聚類分析發(fā)現(xiàn),若將腧穴聚為3類,并結(jié)合穴位使用頻率分析,其中兩類是治療活動(dòng)期UC的要穴,分別為天樞-上巨虛、足三里-關(guān)元-中脘-氣海。其中天樞、上巨虛配伍共奏健脾化濕、理腸和胃之功;中脘、關(guān)元、氣海、足三里均是強(qiáng)壯保健要穴,四穴合用可補(bǔ)后天、強(qiáng)先天。以上六穴共用,體現(xiàn)了近治與遠(yuǎn)治相結(jié)合,局部治療與全身調(diào)節(jié)相輔相成,可作為針灸治療活動(dòng)期UC的基本穴位處方。剩下的主穴可歸為一類,即辨證選穴,又可從中總結(jié)出兩組核心穴組,即曲池-內(nèi)庭-合谷和脾俞-陰陵泉。其中曲池、內(nèi)庭、合谷三穴合用可祛風(fēng)清熱、涼血止血,適用于濕熱內(nèi)蘊(yùn)、迫血妄行之證。脾俞、陰陵泉相伍則有健脾燥濕、益氣升清之功,適用于脾氣虛弱、清陽(yáng)不升之證。研究顯示,大腸濕熱證在UC中較為常見,在活動(dòng)期更為突出[10]。臨床發(fā)現(xiàn)UC因稟賦不足、飲食不節(jié)、情志失調(diào)等導(dǎo)致患者脾胃虛弱,運(yùn)化失職,濕濁內(nèi)蘊(yùn),郁化熱毒,下注腸道,清濁不分,氣血失調(diào)而發(fā)病,故以脾胃虛弱為本、濕熱內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)[11]。上述研究表明活動(dòng)期UC證候主要為大腸濕熱證與脾虛濕盛證,可分別在要穴的基礎(chǔ)上加用以上組穴。

總之,結(jié)合本次研究結(jié)果分析,提示在臨床運(yùn)用針灸治療活動(dòng)期UC時(shí),可選用天樞、上巨虛、中脘、足三里、關(guān)元、氣海作為基礎(chǔ)處方,再進(jìn)行辨證選穴,濕熱為主者配伍曲池、內(nèi)庭、合谷,脾虛濕盛為主者配伍陰陵泉、脾俞。本研究為針灸治療活動(dòng)期UC提供了參考及依據(jù),可提高臨床工作者運(yùn)用針灸治療活動(dòng)期UC的工作效率,發(fā)揮中醫(yī)藥的綜合治療作用。