于志國，關(guān)睿騫，李同軍*，鄭春澤，武良群，黃長龍

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001；2.哈爾濱市中醫(yī)醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150070)

近些年隨著手機及各種現(xiàn)代化工具的誕生，以及人們工作和生活方式的改變，腰椎間盤突出癥患者普遍年輕化，腰椎間盤突出癥常因多種因素(纖維環(huán)、軟骨板與髓核的變形退化)或外力導(dǎo)致纖維環(huán)破裂引起髓核突出壓迫神經(jīng)，表現(xiàn)為腰痛及沿坐骨神經(jīng)走向的放射痛。主要采用非手術(shù)治療，包括臥床、牽引、推拿、理療、針灸、口服藥物等[1]。由《素問·脈要精微論》可以得出，患者先有腎虛，后受寒邪侵襲，最終導(dǎo)致寒濕阻滯型腰痛病，其歸根到底是本虛標(biāo)實。因此治療氣滯血瘀腰痛需要圍繞活血化瘀，行氣止痛主要原則。通過大量臨床治療發(fā)現(xiàn)，推拿結(jié)合理療可以有效地治療腰痛病。五段拔伸推拿法是本團隊近幾年一直運用較為良好的手法，臨床受用率較高，安全性好。

由于臨床上的腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation，LDH)多是由于外傷、長期勞損、腎氣不足，終導(dǎo)致氣滯血瘀所致，故本試驗探究了五段拔伸手法聯(lián)合中藥熱敷來治療腰椎間盤突出癥氣滯血瘀型，起到了較好的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取60例氣滯血瘀型腰痛病患者,收治于2020年1月—2021年1月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院推拿科病房，通過軟件將其隨機分為觀察組及對照組，每組30例，并通過該校倫理委員會審核。觀察組男性16例，女性14例，年齡22～59歲，平均年齡(39.97±9.77)歲，病程(3.12±1.05)周。對照組男性17例，女性13例。年齡23～62歲，平均年齡(42.37±11.09)歲，病程(3.32±1.13)周，兩組患者一般資料比較及治療前的VAS評分、JOA評分比較均無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組LDH氣滯血瘀型患者基線資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)診斷CT、MRI檢查結(jié)果顯示腰椎間盤突出;②腰部疼痛，活動受限;③伴有或不伴有下肢疼痛麻木等癥狀。

(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中關(guān)于腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。氣滯血瘀證辨證分型：①腰部存在針刺樣疼痛，伴下肢放射痛；②腰部活動受限；③舌紅少苔或瘀暗，脈弦細或澀。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合以上腰椎間盤突出的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②患者自愿簽署知情同意書，了解并自愿參加本次臨床實驗；③年齡大于18周歲，小于60周歲；④3個月內(nèi)未接受其他相關(guān)治療，對本次實驗無干擾者；⑤精神狀態(tài)良好，無精神類相關(guān)疾病，無其他臟腑及心腦血管疾病與本病形成干擾診斷者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①除本病外合并有其他重癥無法規(guī)范治療者；②對于相關(guān)中藥過敏者；③既往行腰椎手術(shù)者。

1.4 研究方法

兩組患者均進行常規(guī)入院檢查和治療，在治療前進行視覺疼痛量表評分，記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。上述基本檢查記錄完成后，不同組采用不同的治療方法。

1.4.1 觀察組治療方法

(1)首先患者在按摩床上采取俯臥位，沿著足三陽經(jīng)循行進行常規(guī)的、揉、按、拿等手法治療，充分放松患處緊張肌群，施術(shù)完畢后，通過枕頭將患側(cè)足部墊高，醫(yī)生雙手同時用力反向牽拉患側(cè)足跟部與病變棘突持續(xù)5 min。然后醫(yī)生牽拉患側(cè)臀部環(huán)跳穴以及患側(cè)足跟部5 min。最后醫(yī)生雙手同時用牽拉患側(cè)委中穴及足跟部5 min，充分剝離患處粘連的神經(jīng)、肌肉。最后屈髖屈膝5 min，并搖動髖關(guān)節(jié)以放松。每次治療30 min，每天1次，7 d為1個療程，治療2個療程。

(2)上述五段拔伸法操作后進行中藥熱敷，經(jīng)驗方為黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院推拿科常用膏方，將其熱敷患者疼痛點，10 min/次，每次治療30 min，每天1次，7 d為1個療程，治療2個療程。

1.4.2 對照組治療方法

根據(jù)“十三五”教材《推拿治療學(xué)》[1]中，腰椎間盤突出癥手法治療的方法，患者施以傳統(tǒng)腰椎間盤推拿治療，醫(yī)者在患者腰骶部、雙下肢分別施以推、 揉、點按、滾、彈撥、扳、拔伸等。操作：患者取俯臥位，醫(yī)者施揉法于患者患側(cè)腰臀部及雙下肢，通過在患者痛處施以點按、彈撥病態(tài)結(jié)節(jié)，主要刺激患者壓痛點，對患者雙下肢施以拿法放松患者雙下肢肌束。沿患者腰椎施以法放松患者腰部及雙下肢。以患者耐受度對痛點施以肘壓法。每次治療20 min左右，治療結(jié)束后，采用溫水浸泡過的紗布替代中藥對患者熱敷，同樣熱敷時長10 min，每次治療30 min，每天1次，7 d為1個療程，治療2個療程。

1.5 觀察指標(biāo)

(1)VAS疼痛評分：總分為11個級別，用數(shù)字0～10表示疼痛強度[4]。(2)JOA腰背痛評分法為腰椎間盤突出癥的綜合評價標(biāo)準(zhǔn)，主要包括主觀癥狀、臨床體征等，最高27分，最低7分，分?jǐn)?shù)越低表明病情越重[5]。(3)測量腰慢速(30°/s)屈伸狀態(tài)下的峰力矩，相同速度下屈伸力產(chǎn)生的力矩值越高，說明腰部活動越靈活。(4)中醫(yī)證候評分表，治療前后得分情況比較。中醫(yī)證候評分[6]：共23個條目，每個條目1～4分， 滿分為92分，患者根據(jù)自身情況如實填寫，分值越低表明癥狀越輕。(5)血清炎性因子IL-6采用免疫熒光法，萬孚廠家試劑盒。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參考JOA評分改善率進行評價[5]。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 治療前后VAS評分對比

觀察組與對照組的VAS評分在治療前無顯著差異(P>0.05)。治療后兩組 VAS評分均顯著降低，觀察組VAS評分顯著低于對照組，且具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組LDH氣滯血瘀型患者VAS評分和JOA評分水平比較分)

2.2 治療前后JOA評分對比

觀察組與對照組的JOA評分在治療前無顯著差異(P>0.05)。治療后觀察組JOA評分顯著高于對照組，且具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者治療前、后療效比較

兩組患者兩個療程前后對比，總有效率沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明兩組方案對于腰椎間盤突出的治療均有效。但在顯效及有效率方面，兩組患者經(jīng)過χ2檢驗差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明觀察組療效更好。突出了其治療方案的優(yōu)越性，見表3。

表3 兩組LDH氣滯血瘀型患者治療前后療效比較(例)

2.4 腰背伸肌群生物力學(xué)指標(biāo)

治療前兩組患者腰慢速(30°/s)屈伸狀態(tài)下的峰力矩比較，差異具有可比性(P>0.05)；兩組治療后較治療前顯著升高，且觀察組明顯好于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組LDH氣滯血瘀型患者腰背肌群峰力矩比較

2.5 中醫(yī)證候評分比較

經(jīng)過2個療程治療后，兩組中醫(yī)證候評分均有所降低，觀察組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示兩組患者在改善病情中醫(yī)證候方面均有效果，臨床上均可以使用。但五段拔伸法加中藥熱敷觀察組對于中醫(yī)證候改善方面要明顯好于傳統(tǒng)推拿加熱敷的對照組(P<0.01)，見表5。

表5 兩組LDH氣滯血瘀型患者中醫(yī)證候評分比較分)

2.6 兩組患者治療前后血清炎性因子IL-6的表達情況

治療前，兩組患者血清炎性因子比較差異不大(P>0.05)，提示了兩組患者具有可比性，經(jīng)過2個療程治療后，觀察組血清炎性因子IL-6下降情況明顯好于對照組(P<0.05)，同樣揭示了治療組方案的優(yōu)越性，見表6。

表6 兩組LDH氣滯血瘀型患者治療前后血清IL-6變化情況

3 討論

根據(jù)人體力學(xué)，施展拔伸法時患者通常需要采用俯臥位，本研究團隊使用此體位進行手法治療，從安全性角度出發(fā)，更有利減輕椎間盤間壓力，減輕患者疼痛。以往傳統(tǒng)手法復(fù)位術(shù)使用的許多醫(yī)者，通常采用患者體位前屈。研究表明，傳統(tǒng)體位會增加突出椎間盤壓力導(dǎo)致疼痛加重。迫使坐骨神經(jīng)或者股神經(jīng)受壓，產(chǎn)生的疼痛、麻木、酸脹、刀割樣、錐刺樣等癥狀可以隨患者病情變化緩慢發(fā)生，也可在某一時間突然發(fā)生。許多患者由于長期腰痛后，因纖維環(huán)的病變，常因一個小小的外界因素，導(dǎo)致椎間盤突出，導(dǎo)致坐骨神經(jīng)痛，比如咳嗽、噴嚏、久坐、蹲位時間較長等。但其疼痛癥狀會因坐骨神經(jīng)痛的發(fā)生有所減輕，轉(zhuǎn)變?yōu)橥忍郏饕驗橥怀鑫飳τ材つ壹昂罂v韌帶的壓迫有所減輕，轉(zhuǎn)為坐骨神經(jīng)根主要承受壓迫，但由于壓迫沒有解除，坐骨神經(jīng)根因壓迫會產(chǎn)生時輕時重的持續(xù)性疼痛[7]。當(dāng)患者改為硬板床休息后，通過人體力學(xué)原理，將會減輕突出物的壓迫從而減輕患者疼痛。因人體的解剖結(jié)構(gòu)，髓核的突出常偏向于人體一側(cè)從而表現(xiàn)為單一側(cè)坐骨神經(jīng)痛。椎間盤的間隙與患者的體位有關(guān)，患者平臥時其間隙更大，有一定的伸縮性，因此患者被多次施以拔伸法時，其韌帶及纖維環(huán)被拉長并且擴大其椎間隙，有利于其突出物的回納，本研究自擬的中藥組方中，以透骨草祛風(fēng)濕、止痛，結(jié)合川芎、當(dāng)歸補氣活血揉筋；諸藥合用，使活血化瘀，益氣止痛的藥效尤為明顯[8]。

目前臨床采用五段拔伸手法安全性較高，其臨床受用度較好。但相比較于牽引，其適應(yīng)面較牽引更為廣泛，操作性更強，安全系數(shù)更高，因醫(yī)生可根據(jù)患者的痛處，耐受程度等調(diào)節(jié)手法力度 、施力、方向避免患者產(chǎn)生難以忍受的痛苦。五段拔伸法可以有效地糾正關(guān)節(jié)紊亂，是近幾年比較流行的腰部手法牽引之一。但其該治療方式在實施時，需注意患者身體條件并使用符合其病情的手法幅度與力度。目前已有研究證明外用中藥可以改善LDH患者機體內(nèi)環(huán)境，緩解腰痛。本文所用外用藥方可破血化瘀、行氣止痛；其中透骨草為君,在本病治療方面，起到了主導(dǎo)作用[9]。

在本研究中發(fā)現(xiàn)，相較于傳統(tǒng)推拿手法結(jié)合熱敷治療的對照組，五段拔伸手法結(jié)合中藥熱敷的觀察組VAS評分、JOA 評分水平的改善更好。治療方案方面，相對于對照組患者的治療方案，觀察組療效更好，表明觀察組以五段拔伸法結(jié)合中藥熱敷的治療方案的優(yōu)越性。而活血藥物的使用，更是對氣滯血瘀型LDH臨床癥狀改善具有促進作用。兩組患者治療前后腰慢速(30°/s)屈伸狀態(tài)下峰力矩差異顯著。本項指標(biāo)，研究團隊在前期研究中就已經(jīng)證實。分析其原因可能在于五段拔伸推拿治療法具有類似腰椎牽引的效果，可在一定程度上改善椎間隙，復(fù)原間盤膨出及突出物，改變其原有突出物與壓迫神經(jīng)根間的接觸強度，緩解癥狀[10]。同時，治療后研究組腰慢速(30°/s)屈伸狀態(tài)下峰力矩顯著高于對照組患者。國外研究表明熱敷產(chǎn)生的熱效應(yīng)有助于局部免疫反應(yīng)的調(diào)節(jié)[11-12]。近年來，炎性因子家族亦是軟組織損傷學(xué)科里的熱門?？禃詷返萚13]在益腎活血舒筋方聯(lián)合椎間孔鏡治療LDH中，就IL-1β、IL-6、PGE_2、5-HT的影響中，證明了LDH與IL-6的相關(guān)性[13]。陸天宸等[14]以針刺聯(lián)合腎痹湯加味治療LDH，并探討其對IL-6、IL-17水平的影響，結(jié)果同樣證明了，LDH與IL-6的相關(guān)性。而本次研究，在血清炎性因子白介素-6方面，根據(jù)血清炎性因子IL-6表達情況，我們發(fā)現(xiàn)治療前，兩組患者血清炎性因子比較差異不大(P>0.05)，提示了兩組患者具有可比性，經(jīng)過2個療程治療后，觀察組血清炎性因子IL-6下降情況明顯好于對照組(P<0.05)，再次證明了本療法的有效性。中醫(yī)證候積分量表是近幾年中醫(yī)界比較完備的表格，其適用于各類疾病的中醫(yī)證候分型統(tǒng)計，能夠更科學(xué)有效地評估患者當(dāng)前的中醫(yī)證候狀態(tài)。如譚利琴等[15]將中醫(yī)證候評分表用于正清風(fēng)痛寧與中醫(yī)定向透藥、身痛逐瘀湯聯(lián)合治療LDH的臨床觀察中，起到了很好的評估作用。另有王昭華[16]研究獨活寄生湯對LDH患者腰部功能影響中，運用了中醫(yī)證候評分量表，起到了對LDH患者很好的評估作用。此外還有謝小英等[17]，將該量表用于九針圍刺針法聯(lián)合火針腰夾脊穴治療氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥臨床研究中，取得了科學(xué)且客觀的中醫(yī)證候評價。為其治療方案提供了很好的中醫(yī)證候方面的數(shù)據(jù)支撐。本次研究結(jié)果在中醫(yī)證候積分量表改善情況中顯示，經(jīng)過2個療程治療后，兩組中醫(yī)證候評分均有所降低，觀察組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示兩組患者在中醫(yī)證候方面均有效果，臨床上均可以使用，但五段拔伸法加中藥熱敷組要明顯好于傳統(tǒng)推拿加熱敷的對照組，其中治療后兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，五段拔伸推拿法聯(lián)合中藥熱敷治療氣滯血瘀型LDH的療效顯著，使用安全性較高，對于臨床癥狀及腰肌功能改善效果明顯，尤其適用于北方高寒地帶的腰椎間盤突出患者治療，值得臨床推廣。