樊夢，鮑民，周蓬勃，沈延艷，王保圈，張晨璐

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院神經外科第一病房，沈陽 110004）

目前，研究［1］顯示我國糖尿病患者達1.44億，隨著生活水平提高，糖尿病患病率逐年上升。糖尿病患者如果血糖控制不良易發(fā)生多種并發(fā)癥（免疫系統(tǒng)損害，神經、視網膜、心血管病變，腎功能損害以及糖尿病足等），其中糖尿病足是導致患者殘疾、死亡的主要原因［2-3］。糖尿病足的主要臨床表現(xiàn)為外周血管病變、下肢發(fā)涼、靜息痛、足部感染潰瘍等［4］，嚴重時可出現(xiàn)組織壞死，患者需截肢處理。研究［5］顯示因糖尿病足而截肢的患者約9萬/年，因此糖尿病足嚴重影響了患者的生活質量。糖尿病足常規(guī)治療方法為患肢減壓，局部清創(chuàng)以及促進潰瘍愈合，但是仍有部分患者療效甚微。目前，糖尿病足尚缺乏十分有效的治療方法［6］。

脊髓電刺激是指將刺激電極植入相應脊髓節(jié)段的硬膜外腔，通過一定的電脈沖刺激脊髓背角感覺神經元及后柱傳導束，阻斷疼痛信號的傳導，實現(xiàn)調節(jié)神經功能以及治療疼痛。研究［7］證實，脊髓電刺激是一種安全有效的微創(chuàng)療法，可減輕多種病因誘發(fā)的神經病理性疼痛。目前脊髓電刺激主要應用于治療腰椎術后疼痛綜合征、帶狀皰疹后神經痛、復雜性區(qū)域疼痛綜合征、心絞痛或外周血管疾病引起的慢性難治性缺血性疼痛以及糖尿病性神經病。關于電極植入脊髓電刺激治療糖尿病足的研究鮮有報道。本研究對我院收治的保守藥物治療無效和（或） 血運重建手術無效的糖尿病足患者17例應用外科電極植入脊髓電刺激治療，獲得顯著療效?，F(xiàn)報道如下：

1 材料與方法

1.1 臨床資料

將2018年1月至2020年4月我院收治的糖尿病足患者17例作為研究對象，患者年齡54～86歲，平均（69.06±10.15） 歲；男15例，女2例。納入標準：（1） 保守藥物治療無效和（或） 血運重建手術無效患者，且患者癥狀以下肢及足部疼痛為主；（2） 患者手術時采用俯臥位，可耐受連續(xù)1 h的俯臥時間，無明顯心肺功能障礙；（3） 圍術期血糖控制目標，術前空腹血糖6.1～7.8 mmol/L，術中血糖7.8～10.0 mmol/L，術后空腹血糖＜7.8 mmol/L，隨機血糖＜10.0 mmol/L［8］；（4） 明確糖尿病病史，為糖尿病后出現(xiàn)的病變，包括糖尿病下肢的周圍神經病變，糖尿病下肢的周圍動脈病變，不同程度的足部感染、潰瘍等；（5） 預期壽命＞2年。排除標準：（1） 其他病因所致，包括頸腰椎病變（神經根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變）、腦梗死、格林-巴利綜合征；（2） 嚴重動靜脈血管性病變（靜脈栓塞、淋巴管炎） 等；（3） 藥物，尤其是化療藥物引起的神經毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對神經的損傷；（4） 患有嚴重肝腎功能異常、惡性腫瘤、血糖水平控制不理想、嚴重心臟病、紅斑狼瘡，精神疾病不能配合治療。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法［9］

患者俯臥位，局部麻醉成功后，以T11為中心后正中切開皮膚、皮下，分離胸椎棘突旁的肌肉，暴露棘突，棘突咬骨鉗咬除棘突，椎板咬骨鉗咬除椎板，暴露硬脊膜后，放入2根8觸點神經刺激電極于硬膜外間隙，連接固定器電極（美國Medtronic公司），調節(jié)參數(shù)進行測試和程控，觀察電流是否可以完全覆蓋雙下肢及足部皮膚的感覺，當電流完全覆蓋雙下肢及足部皮膚感覺后，固定外科電極，背部皮下脂肪層放置延長導線，從季肋部將延長導線穿出皮膚，連接程控儀。開機給予持續(xù)電刺激。使用的初始電壓為0.5 V，脈沖寬度180～240 μs，頻率40 Hz。術后給予抗生素、止血治療，持續(xù)3 d。營養(yǎng)神經、止痛，改善微循環(huán)等支持治療至二期手術后3 d。見圖1。

圖1 手術和植入電極影像圖

手術3～7 d后，觀察雙足及下肢疼痛是否緩解，通過紅外線測溫儀監(jiān)測下肢皮膚溫度改善情況，如疼痛明顯緩解或消失，下肢皮膚溫度明顯提高，證明手術有效。二期手術患者體內植入永久電池，術后給予終身的持續(xù)電刺激。二期手術步驟：（1） 切斷臨時刺激器延長線的暴露部分，然后鋪上無菌手術片進行常規(guī)消毒；（2） 在原始切口線上做1個切口，在原始切口和臀部切口之間做1條皮下隧道；（3） 將電極穿過皮下通道，并將其連接到電池上，逐層縫合皮膚，嚴格無菌操作，防止感染。

由于脊髓電刺激手術治療糖尿病足的特殊性，護理質量也是影響患者治療效果的重要因素。必須有專門的糖尿病足管理護士對患者足部病變采取有針對性的護理措施。術前、術后均需觀察患者足部皮膚顏色、溫度、足背動脈搏動情況。觀察傷口的部位、大小、組織形態(tài)、滲出液、顏色、感染情況及傷口周圍皮膚或組織狀況。根據(jù)感染情況，每日或隔日應用安爾碘和生理鹽水換藥，必要時雙氧水沖洗并嚴格做好記錄。

1.3 觀察指標

患者經過治療后，以床頭詢問、電話隨訪、預約復診的方式，分別記錄治療前及治療后1 周、1個月以及3個月的視覺模擬評分（vasual analogue scales，VAS）［10］、匹茲堡睡眠質量指數(shù)（pittsburgh sleep quality index，PSQI）［11］、皮膚溫差和顏色改變。VAS用于評價疼痛程度，為 0～10分，分數(shù)越高代表患者疼痛感越強。PSQI用于評價睡眠質量，為0～21分，分數(shù)越高代表患者睡眠質量越差。創(chuàng)面顏色采用傷口評估表［12］進行評價，為1～4分。1分為創(chuàng)面顏色紅潤；2分為創(chuàng)面顏色呈淡紅色；3分為創(chuàng)面顏色呈暗紅色；4分為創(chuàng)面顏色蒼白或暗紫色。皮膚溫差利用紅外熱成像儀測試，選取患者雙腿及雙側足背部體表溫度進行測量。

1.4 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，治療前后觀察指標比較采用配對t檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療前后疼痛、睡眠質量、創(chuàng)面恢復情況比較

結果顯示，與治療前比較，治療后1周、1個月、3個月VAS評分、PSQI評分、創(chuàng)面顏色評分均顯著降低（均P＜ 0.01），說明電極植入后患者疼痛感降低，睡眠質量明顯改善。治療前患者創(chuàng)面呈蒼白色、暗紫色甚至黑色，經過治療后患者創(chuàng)面顏色恢復，說明電極植入后已經有效修復了創(chuàng)面。見表1、圖2。

圖2 患者治療前后創(chuàng)面恢復情況

表1 患者治療前后疼痛感和睡眠質量的變化

2.2 治療前后皮膚溫度比較

結果顯示，治療前患者雙腿前側、后側以及雙腳皮膚溫度較低，經過電極植入治療，患者雙腿和雙腳皮膚溫度均升高。見圖3。

圖3 患者治療前后皮膚溫度比較

3 討論

糖尿病足主要是指糖尿病患者在長期高血糖狀態(tài)下周圍神經或末梢血管發(fā)生病變造成的足部感染和潰瘍等［13］。糖尿病足是糖尿病患者最常見的并發(fā)癥，主要與血糖控制不佳、微血管病變、足底壓力變化、神經系統(tǒng)功能障礙、氧化應激反應以及感染等因素有關［14］。一般糖尿病足早期癥狀不明顯，常表現(xiàn)為足神經灼痛、刺痛或感覺障礙，嚴重者表現(xiàn)為下肢麻木，出現(xiàn)下肢潰瘍和壞疽，且常伴有失眠和抑郁等癥狀，更嚴重的患者最終面臨截肢的風險［15］。因此治療糖尿病足除了要控制血糖以外，應以緩解患者神經痛，改善足部末梢循環(huán)為治療關鍵。

本研究應用外科電極植入脊髓電刺激治療糖尿病足結果顯示，與治療前比較，患者治療后1周、1個月、3個月，VAS評分和PSQI評分顯著降低，患者疼痛減輕，生活質量得到改善。已有研究［10］發(fā)現(xiàn)脊髓電刺激可改善下肢缺血性疾病患者的下肢疼痛和微循環(huán)，避免或延遲截肢，從而提高患者的睡眠和生活質量。從脊髓后角細胞向中樞傳導的周圍神經纖維有粗纖維和細纖維，兩種纖維平衡調控參與痛覺信號傳遞。細纖維興奮時痛覺信號傳導打開，上傳至腦產生痛覺；粗纖維興奮時痛覺信號傳導關閉，因此不能上傳至腦，也不能產生痛覺。而粗纖維的興奮閾值低于細纖維，因此脊髓電刺激通過選擇性刺激粗纖維，從而關閉痛覺信號傳導，降低神經可塑性，遏制神經中樞敏化，達到緩解疼痛的效果［16］。還有研究［17］認為，脊髓電刺激治療通過刺激脊髓后角釋放神經遞質，脊髓電刺激可以增加γ-氨基丁酸釋放，減少興奮性氨基酸（谷氨酸和天冬氨酸等），從而抑制感受痛覺的神經元活性，激活疼痛抑制通路，促進內源性鎮(zhèn)痛物質釋放，因而達到鎮(zhèn)痛效果。

另外，本研究結果還顯示患者創(chuàng)面顏色明顯恢復，雙腿和雙腳皮膚溫度升高，提示脊髓電刺激還能改善末梢血管的微循環(huán)，避免病情進一步惡化。有研究［18］發(fā)現(xiàn)脊髓電刺激可以通過神經節(jié)煙堿受體和腎上腺素受體促進血管舒張因子釋放，間接調節(jié)自主神經系統(tǒng)功能，抑制血管收縮。因此，電極植入脊髓電刺激治療糖尿病足，可以緩解患者疼痛，改善創(chuàng)傷部位微循環(huán)，從而達到治療糖尿病足的效果。

綜上所述，電極植入脊髓電刺激治療糖尿病足，通過干擾疼痛在脊髓的傳導來減輕疼痛，改善雙下肢微循環(huán)，升高皮膚溫度，從而促進足部創(chuàng)傷的愈合。因此，電極植入脊髓電刺激治療糖尿病足是一種安全有效的微創(chuàng)手術方法，值得臨床上推廣應用。本研究樣本量較小，隨訪時間較短，需進一步擴大樣本量，并進行遠期療效觀察來進一步論證。