馮冬東，景麗偉，劉葉

（1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院乳腺外科，沈陽(yáng) 110001；2.首都醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京 100872）

乳腺癌是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，多為雌激素受體或孕激素受體陽(yáng)性［1］。美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng) 絡(luò)（national comprehensive cancer network，NCCN）乳腺癌臨床實(shí)踐指南［2］建議此類(lèi)患者應(yīng)接受至少5年的內(nèi)分泌治療。長(zhǎng)時(shí)間治療需要患者積極配合醫(yī)生并按照醫(yī)囑進(jìn)行，即具有良好的依從性才能得到預(yù)期的治療效果。研究［3］顯示，患者、藥物、社會(huì)支持等因素影響乳腺癌患者長(zhǎng)期服藥及隨訪的依從性。長(zhǎng)期服藥過(guò)程出現(xiàn)的不良反應(yīng)易使患者產(chǎn)生恐懼、悲觀等負(fù)面情緒，在生理、心理和社會(huì)功能方面對(duì)乳腺癌患者產(chǎn)生有害影響，進(jìn)而影響患者的生活質(zhì)量［3］。如何更好進(jìn)行長(zhǎng)期內(nèi)分泌治療管理是醫(yī)護(hù)人員需要解決的重要問(wèn)題。Cox健康行為互動(dòng)模 式（Cox interaction model of client health behavior，Cox-IMCHB） 是由服務(wù)個(gè)體特征、醫(yī)患交互和健康結(jié)局3方面構(gòu)成，并通過(guò)相互溝通反饋推動(dòng)進(jìn)行［4］。目前此方法已用于老年患者、糖尿病患者等慢性病患者管理［5-6］。本研究將Cox-IMCHB作為理論指導(dǎo)并制定護(hù)理方案，應(yīng)用于乳腺癌內(nèi)分泌治療患者護(hù)理中，有效地提高了乳腺癌患者內(nèi)分泌治療的依從性?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

選擇2019年1月至6月于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院乳腺外科治療的264例確診為乳腺癌且采用內(nèi)分泌藥物治療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 乳腺癌診斷經(jīng)病理檢查明確，且激素受體陽(yáng)性符合內(nèi)分泌治療指標(biāo)；（2） 已完成手術(shù)及化療；（3） 口服內(nèi)分泌藥物（他莫昔芬、芳香化酶抑制劑等） ；（4） 可通過(guò)移動(dòng)電話或固定電話接受護(hù)士定期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 因各種原因無(wú)法正常溝通；（2） 出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或出現(xiàn)其他嚴(yán)重疾病；（3） 伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。入組患者依據(jù)內(nèi)分泌治療開(kāi)始時(shí)間進(jìn)行編號(hào)，并隨機(jī)分為研究組及對(duì)照組，每組132例。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。研究過(guò)程中研究組1例患者發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移退出，對(duì)照組1例患者發(fā)生局部復(fù)發(fā)退出。最終研究組及對(duì)照組各131例，2組患者年齡、文化水平、家庭經(jīng)濟(jì)水平、婚姻狀況、腫瘤臨床分期等指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞ 0.05），具有可比性。見(jiàn)表 1。

表1 2組患者臨床指標(biāo)比較

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組：采用常規(guī)護(hù)理，患者提供常規(guī)的健康教育，講解乳腺癌內(nèi)分泌治療的相關(guān)知識(shí)及用藥指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)服藥的重要性，并叮囑患者定期來(lái)院復(fù)查。出院后定期電話隨訪，解答患者相關(guān)問(wèn)題。

1.2.2 研究組：采用基于Cox-IMCHB的護(hù)理干預(yù)，于患者開(kāi)始服藥前利用日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）［7］、內(nèi)外控制量表（internalexternal control，I-E）［8］、積極-消極情感量表（positive affect and negative affect schedule，PANAS）［9］對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，制訂相對(duì)應(yīng)的心理護(hù)理方案。具體實(shí)施方法包括以下4個(gè)方面：

1.2.2.1 服藥依從性 患者缺乏對(duì)內(nèi)分泌治療的認(rèn)識(shí)可產(chǎn)生消極治療情緒，進(jìn)而影響患者治療依從性，護(hù)理人員在Cox-IMCHB理論指導(dǎo)下，結(jié)合ADL結(jié)果，對(duì)重點(diǎn)患者加強(qiáng)用藥指導(dǎo)，包括口服藥種類(lèi)、作用原理、服用方式及服藥計(jì)劃。通過(guò)用藥前教育提高患者及家屬對(duì)治療的重視程度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。建議外控型患者家屬治療過(guò)程中積極參與，避免患者因服藥信念不強(qiáng)、對(duì)不良反應(yīng)恐懼而導(dǎo)致結(jié)局不良。

1.2.2.2 自我護(hù)理依從性 在Cox-IMCHB的理論指導(dǎo)下，依據(jù)PANAS量表得分采取對(duì)應(yīng)的心理照護(hù)方案。分別于服藥后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月了解患者疑問(wèn)及需求，分析具體情況，幫助患者化解消極情緒。針對(duì)患者康復(fù)中面對(duì)的難題（重新步入社會(huì)的心理壓力、自身形象的缺失、夫妻之間的情感障礙等），通過(guò)交談和成功案例分享的方式來(lái)解決。對(duì)患者在隨訪微信群中提出的問(wèn)題，隨訪護(hù)士會(huì)第一時(shí)間給予正確指導(dǎo)。每季度舉辦1次“乳腺癌患者教育會(huì)”，通過(guò)生活分享、情感交流及醫(yī)患問(wèn)答等環(huán)節(jié)加強(qiáng)乳腺癌患者之間、醫(yī)患之間的情感支持。

1.2.2.3 生活習(xí)慣依從性 依據(jù)Cox-IMCHB理論對(duì)患者I-E評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，依據(jù)患者的內(nèi)外控評(píng)估表現(xiàn)給予相應(yīng)指導(dǎo)。對(duì)于外控型患者，于用藥前指導(dǎo)家屬發(fā)揮家庭和社會(huì)的支持作用，強(qiáng)調(diào)在日常生活中給予鼓勵(lì)和引導(dǎo)。對(duì)于內(nèi)控型患者，協(xié)助其形成良好的健康生活習(xí)慣和疾病管理方式。護(hù)理人員在隨訪中需了解患者的生活習(xí)慣、自我監(jiān)測(cè)等情況，指導(dǎo)患者形成健康生活方式，并提醒患者按時(shí)復(fù)查。

1.2.2.4 隨訪依從性 根據(jù)患者接受水平，護(hù)理人員根據(jù)具體情況制定隨訪時(shí)間，并以電話隨訪或微信推送的方式進(jìn)行教育，進(jìn)而加強(qiáng)醫(yī)患溝通，改善患者的交流意愿，使患者可以積極配合隨訪工作。

1.3 資料收集

分別于患者服藥后6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月進(jìn)行1次記錄評(píng)估，統(tǒng)計(jì)患者基本信息，并由專(zhuān)人利用中文版8條目Morisky服藥依從性問(wèn)卷（the 8-item Morisky medication adherence scale，MMAS-8）［10］對(duì)患者依從性進(jìn)行評(píng)價(jià)，收集有效問(wèn)卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用 SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用±s表示，2組比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用率（%） 表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果顯示，2組患者服藥前ADL、I-E、PANAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞ 0.05），見(jiàn)表2。2組患者服藥后6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月服藥率及依從性評(píng)分逐漸下降。與對(duì)照組比較，研究組18個(gè)月服藥率及依從性更高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P分別為0.032、0.018），說(shuō)明應(yīng)用Cox-IMCHB進(jìn)行管理的患者具有更好的用藥習(xí)慣及依從性。見(jiàn)表3。

表2 2組患者服藥前ADL、I-E、PANAS評(píng)分比較

表3 2組患者治療6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月服藥及依從性比較

3 討論

乳腺癌內(nèi)分泌治療模式從消融手術(shù)、內(nèi)分泌藥物迭代到靶向聯(lián)合治療，不斷突破新格局，早期乳腺癌內(nèi)分泌治療方案不斷優(yōu)化，治療更加個(gè)體化。隨著內(nèi)分泌治療在雌激素受體陽(yáng)性的乳腺癌患者中廣泛應(yīng)用，患者通過(guò)規(guī)范化的治療獲益，但有些患者因治療依從性不足而未能獲得理想的治療效果［3］。有研究［11-12］顯示患者的職業(yè)及文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)對(duì)患者的依從性有較大影響。很多研究［13-14］發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者內(nèi)分泌治療依從性隨著服藥時(shí)間的增加呈逐年下降趨勢(shì)。因此，加深患者對(duì)乳腺癌的了解，提高疾病管理的重視程度，使患者獲得包括家人及醫(yī)護(hù)人員在內(nèi)的社會(huì)支持都有利于改善患者的用藥依從性［15］。目前，采用何種方法管理內(nèi)分泌治療的乳腺癌患者一直是醫(yī)護(hù)關(guān)注的問(wèn)題。

COX于1982年基于健康信念模式、薩奇曼模式、安德森和紐曼模式、自我調(diào)節(jié)模式4種健康行為改變理論首次提出了健康行為互動(dòng)模式（interaction model of client health behavior，IMCHB），主要內(nèi)容包括客戶特征、專(zhuān)家與客戶間的交互作用和健康結(jié)局［16］。IMCHB通過(guò)識(shí)別使患者獲得良好健康結(jié)局的主體特征，設(shè)法激發(fā)患者健康責(zé)任的內(nèi)在動(dòng)力，改善健康結(jié)局［17］。本研究遵循Cox-IMCHB模式的設(shè)定，基于本地人群社會(huì)經(jīng)濟(jì)特點(diǎn)，利用心理評(píng)估量表動(dòng)態(tài)評(píng)估患者認(rèn)知水平、內(nèi)在動(dòng)力、情感反應(yīng)等方面的特征，了解患者是否能夠正確感知自身健康狀況，根據(jù)患者的自我管理及決策能力評(píng)估對(duì)阻礙健康行為風(fēng)險(xiǎn)的耐受能力。在醫(yī)患互動(dòng)方面通過(guò)各種交流手段為患者提供健康信息及情感支持，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的疑慮與擔(dān)憂，通過(guò)專(zhuān)業(yè)的技術(shù)指導(dǎo)幫助患者做出正確的決策?；颊?、家庭及醫(yī)護(hù)人員對(duì)健康管理的共同推動(dòng)得到充分的體現(xiàn)。

Cox-IMCHB在國(guó)內(nèi)外的慢性疾病管理領(lǐng)域已有較多的應(yīng)用，但在乳腺癌內(nèi)分泌治療領(lǐng)域的應(yīng)用鮮有報(bào)道。NOH等［18］將Cox-IMCHB模式用于管理治療化療后引起的周?chē)窠?jīng)病變，降低了患者抑郁、焦慮等負(fù)面情緒，有效減輕了疾病的痛苦。另有研究［19］顯示，根據(jù)患者的治療經(jīng)過(guò)、內(nèi)在動(dòng)機(jī)、情感反饋、認(rèn)知評(píng)價(jià)可以將患者分為擔(dān)憂型、自我控制型和合作型。本研究結(jié)果顯示，隨著服藥時(shí)間的延長(zhǎng)，研究組在服藥率及依從性方面均優(yōu)于對(duì)照組，服藥18個(gè)月時(shí)2組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），與以往研究結(jié)果一致?？梢?jiàn)，針對(duì)不同依從性患者，醫(yī)護(hù)人員可以設(shè)置有針對(duì)性的疾病個(gè)體化管理行為，以達(dá)到使患者正確認(rèn)知自我，提高自我管理能力，促進(jìn)健康行為的目的，進(jìn)而使患者在長(zhǎng)期服藥過(guò)程中更好貫徹治療方案，達(dá)到更好的疾病治療及預(yù)防效果。

綜上所述，在 Cox-IMCHB理論指導(dǎo)下對(duì)內(nèi)分泌治療的乳腺癌患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，可以有效提高患者依從性及長(zhǎng)期用藥率，從而使患者收獲更優(yōu)的健康結(jié)局。本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，今后需進(jìn)一步研究論證，以便促進(jìn)Cox-IMCHB在臨床護(hù)理中廣泛應(yīng)用。