楊麗，王媛媛

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院麻醉科，沈陽 110032）

鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、制動是全身麻醉的3個重要組成部分，不同麻醉藥在大腦皮質(zhì)（鎮(zhèn)靜）、皮質(zhì)下（鎮(zhèn)痛）、脊髓（制動） 水平作用強度不同，產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、制動效果也不同。以往常用最低肺泡有效濃度（minimum alveolar concentration，MAC） 評估不同吸入麻醉藥的麻醉效能，但MAC更多反映的是吸入麻醉藥在脊髓水平對機體的制動能力，而不能準確反映麻醉藥的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，即相同MAC的吸入麻醉藥其鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效能可能有所不同［1］。地氟烷和七氟烷是目前臨床上最常用的2種吸入麻醉藥，為保證術(shù)中麻醉平穩(wěn)、術(shù)后快速蘇醒，比較地氟烷與七氟烷的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效能十分必要。本研究通過腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS） 和手術(shù)體積描記指數(shù)（surgical pleth index，SPI） 監(jiān)測，比較在相同年齡校正的MAC下地氟烷和七氟烷的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。

1 材料與方法

1.1 研究對象和分組

本研究為前瞻性隨機對照研究，選取我院2019年6月至2021年2月擬在全身麻醉復(fù)合肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯下行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者，共納入80例。納入標準：美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（ASA） 分級Ⅰ～Ⅱ級；年齡18～65歲，男女不限；體質(zhì)量指數(shù)18～24 kg/m2。排除標準：嚴重心臟疾病、心律失常者，高血壓者；神經(jīng)或精神系統(tǒng)疾病如中風(fēng)、癡呆、嚴重抑郁癥者；心臟起搏器植入者；長期服用β受體阻滯劑或β受體激動劑者；濫用酒精、精神類藥物和長期服用鎮(zhèn)痛藥物者；術(shù)前有嚴重代謝性疾病如糖尿病和嚴重肺疾病、肝疾病、腎疾病者；對本研究藥物過敏者；術(shù)中出現(xiàn)惡性心律失常、心臟驟?；蛐g(shù)后入重癥監(jiān)護室者。

采用隨機數(shù)字表法將患者分為地氟烷組（D組）和七氟烷組（S組），每組40例。所有患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉監(jiān)測：所有患者術(shù)前均未用藥。入手術(shù)室后建立上肢靜脈通道，連接監(jiān)護儀（型號：B650，芬蘭GE Healthcare公司） 常規(guī)監(jiān)測心電圖、心率（heart rate，HR）、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、鼻咽溫、BIS，通過指尖脈搏血氧飽和度監(jiān)測SPI。采用加速度肌松監(jiān)測儀（型號：TOF-Watch SX，荷蘭歐加農(nóng)公司） 進行神經(jīng)肌肉功能監(jiān)測，待患者入睡后采集，自動定標，采用4個成串刺激（train of four，TOF） 連續(xù)刺激尺神經(jīng)。

1.2.2 神經(jīng)阻滯：麻醉誘導(dǎo)前，所有患者均行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯?；颊呷∑脚P位，頭偏向?qū)?cè)，選用高頻線性探頭（M-Turbo超聲，美國SonoSite公司） 在鎖骨上窩作矢狀斜位掃描，確認頸總動脈。然后沿頸部向外后橫向移動探頭，上下掃查，確認肌間溝內(nèi)呈葡萄狀排列的C5～7臂從神經(jīng)根后，采用5 cm神經(jīng)阻滯針（批號：001185-74，德國Pajunk GmbH Medizintechnologie公司） 從外側(cè)向內(nèi)側(cè)平面內(nèi)進針，回抽無血后注入0.5%羅哌卡因共15 mL，調(diào)整針尖位置，使局部麻醉藥充分擴散包繞神經(jīng)根。麻醉誘導(dǎo)前，用酒精棉簽測定相應(yīng)皮膚溫度覺改變，以評定阻滯效果，若阻滯覆蓋了C3～T1皮膚，則認定阻滯成功。

1.2.3 麻醉誘導(dǎo)：麻醉誘導(dǎo)前，連續(xù)3次測量HR和平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP），MAP=舒張壓+1/3（收縮壓-舒張壓），取平均值作為基礎(chǔ)值。2組患者均采用丙泊酚（丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液，規(guī)格0.2 g/20 mL，生產(chǎn)批號1905091，四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司） 靶控誘導(dǎo)，丙泊酚采用Marsh模型，靜脈注射咪達唑侖（規(guī)格為2 mg/2 mL，批號91F04031，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司） 0.1 mg/kg，緩慢靜脈注射舒芬太尼注射液（規(guī)格50 μg/mL，批號91A10141，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司） 0.5 μg/kg，設(shè)置丙泊酚初始血漿靶濃度3 μg/mL，待患者意識消失，停止輸注丙泊酚。同時緊扣面罩，打開吸入麻醉，D組患者地氟烷吸入麻醉，S組患者七氟烷吸入麻醉，靜脈注射順式阿曲庫銨（規(guī)格10 mg/5 mL，批號190219BL，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司） 0.2 mg/kg，待睫毛反射消失、下頜松弛、TOF計數(shù)為0時，可視喉鏡下置入鋼絲氣管導(dǎo)管。連接呼吸機控制呼吸：潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率12～14次/min，吸呼比1∶2。調(diào)高吸入麻醉藥至2.0 MAC，以盡快達到目標濃度1.0 MAC。MAC采用年齡校正的MAC表［2-3］。

1.2.4 術(shù)中維持：待麻醉誘導(dǎo)30 min后再行手術(shù)操作，以便丙泊酚清除，同時肺泡-腦吸入氣體濃度達到穩(wěn)態(tài)平衡。麻醉維持采用1.0 MAC地氟烷或七氟烷持續(xù)吸入，通過BIS監(jiān)測吸入麻醉藥的鎮(zhèn)靜程度，通過SPI監(jiān)測鎮(zhèn)痛程度。術(shù)中肌松監(jiān)測維持TOF計數(shù)1或2，PETCO235～45 mmHg，鼻咽溫35.5～36.5℃。手術(shù)結(jié)束時，停止地氟烷或七氟烷吸入，新鮮氣體流量調(diào)至6 mL/min，以便吸入麻醉藥快速洗出。手術(shù)結(jié)束前，靜脈注射凱紛50 mg用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。為降低患者術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率，所有患者術(shù)前靜脈注射地塞米松5 mg，手術(shù)結(jié)束前靜脈注射昂丹司瓊5 mg。

1.3 觀察指標

記錄患者的一般資料，包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量等；記錄手術(shù)類型、手術(shù)時間、誘導(dǎo)時丙泊酚用量；記錄腔鏡置入前（T1）、腔鏡置入時（T2）、滑膜切除或清創(chuàng)時（T3）、縫合切口時（T4） 的MAP、HR、SPI值、BIS值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用±s表示，采用獨立樣本t檢驗進行比較，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗進行比較。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料的比較

2組患者比較，性別比例、年齡、身高、體質(zhì)量、ASA分級的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），見表1。

表1 2組患者一般資料的比較Tab.1 Comparison of general information of patients between the two groups

2.2 術(shù)中情況的比較

2組比較，手術(shù)類型、手術(shù)體位、手術(shù)時間、丙泊酚用量、MAP、HR的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 2組患者術(shù)中情況的比較Tab.2 Comparison of intraoperative clinical characteristics of patients between the two groups

2.3 鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛情況的比較

與S組相比，D組在T1～T4時SPI值顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。在T1～T2時，2組比較BIS值的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）；在T3～T4時，與S組相比，D組BIS值顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組患者不同時間點SPI 和BIS的比較Tab.3 Comparison of SPI and BIS recorded at different time points between the two groups

3 討論

2017年俞衛(wèi)峰等［4］指出，不同于精準醫(yī)療的分子靶向治療和基因測序，精準麻醉的核心理念在于精準、準時和個體化。而精準、可視化的術(shù)中監(jiān)測是精準麻醉的基石，其中最重要的3個組成部分是鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌肉松弛。精準麻醉根據(jù)患者情況和手術(shù)的需要，有側(cè)重地調(diào)整麻醉三要素——鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌肉松弛。實現(xiàn)精準麻醉的前提：一是準確的術(shù)中監(jiān)測，二是對麻醉藥物藥理作用的精準掌控。因此，充分了解并區(qū)分地氟烷、七氟烷在吸入麻醉中對患者不同的麻醉效能十分必要。

在吸入麻醉中，MAC是指在一個大氣壓下50%的患者對切皮等刺激不產(chǎn)生體動反應(yīng)時的肺泡內(nèi)吸入麻醉藥物濃度。從定義上可以看出，MAC的核心標準是衡量吸入麻醉藥的制動水平，是吸入麻醉藥抑制體動的單一理念，并不能反映其鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效能。近年來，許多研究認為吸入麻醉藥抑制體動反應(yīng)作用中樞是在皮層下即脊髓水平，通過抑制脊髓α神經(jīng)元產(chǎn)生制動，而不是大腦皮質(zhì)［5］，而鎮(zhèn)靜、遺忘、意識喪失主要作用在大腦皮質(zhì)部位?？梢钥闯?，僅基于制動水平定義的MAC并不能全面衡量吸入麻醉藥的效能。KIM等［6］認為，吸入麻醉藥的麻醉效能應(yīng)當從意識消失、鎮(zhèn)痛和制動這3個層次上進行區(qū)分和比較。因此，本研究旨在探討相同MAC的地氟烷和七氟烷是否具有相同的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜水平。

目前，基于腦電圖研發(fā)的BIS真正包含了腦電圖信號的全部信息，可以充分體現(xiàn)大腦皮層功能、意識水平，即鎮(zhèn)靜程度監(jiān)測。而且BIS是唯一進行過預(yù)防術(shù)中知曉大樣本研究并證明有效的麻醉深度監(jiān)測，其指標范圍從0（等電位腦電圖）～100（完全清醒），在全身麻醉中一般維持BIS值在40～60，既可保證麻醉深度，又能有效防止術(shù)中知曉。術(shù)中BIS監(jiān)測已逐步應(yīng)用到臨床麻醉中。WANG等［7］發(fā)現(xiàn)，術(shù)中BIS監(jiān)測可減少丙泊酚閉環(huán)靶控輸注用量，降低高血壓、低血壓等不良反應(yīng)和術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生率。最新研究［8］發(fā)現(xiàn)，在心臟體外循環(huán)中，BIS監(jiān)測與腦灌注相關(guān)，且較低的BIS值提示術(shù)后譫妄發(fā)生率較高。研究表明，BIS與吸入麻醉藥呈劑量-效應(yīng)關(guān)系，隨著吸入麻醉藥濃度增加，BIS值逐漸下降。RYU等［9］發(fā)現(xiàn)，相同MAC的吸入麻醉藥并不能產(chǎn)生相同的鎮(zhèn)靜效能，與七氟烷相比，相同MAC的地氟烷BIS值更低，鎮(zhèn)靜作用更強。這與本研究結(jié)果一致，即在T3～T4時D組BIS顯著低于S組。此外，本研究中2組患者在T1～T2時BIS值無統(tǒng)計學(xué)差異。一方面可能是由于丙泊酚殘余的鎮(zhèn)靜作用，另一方面可能是受體位影響的結(jié)果。AGUIRRE等［10］的研究表明，改變手術(shù)體位會影響麻醉深度。

目前，對鎮(zhèn)痛監(jiān)測尚無統(tǒng)一標準。對于清醒患者，可以采用數(shù)字分級評分法或視覺模擬法等通過患者的主觀感受來評估。而對全身麻醉患者，麻醉醫(yī)生一般是基于HR、血壓等反映自主神經(jīng)變化的指標及自身臨床經(jīng)驗來判斷，具有很大的局限性和不穩(wěn)定性。而SPI是結(jié)合指尖脈搏率及其波形幅度進行體積描記法，計算出的反映機體應(yīng)激水平的綜合指標，用來反映全身麻醉期間傷害性刺激程度，近年逐漸用于臨床鎮(zhèn)痛水平監(jiān)測［11］。其數(shù)值定義在0～100間，數(shù)值越高，表示傷害性刺激越強，鎮(zhèn)痛不足；數(shù)值越低，表示鎮(zhèn)痛水平越高。目前認為，SPI值為20～50是適宜的傷害刺激-抗傷害刺激水平。SPI值＞50或變化幅度（ΔSPI） ＞10認為鎮(zhèn)痛不足。

目前國內(nèi)外逐漸開展關(guān)于SPI的臨床研究。FUNCKE等［12］認為，SPI值與全身麻醉中手術(shù)應(yīng)激激素（如促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇等） 密切相關(guān)，可間接反映術(shù)中鎮(zhèn)痛。JUNG等［13］發(fā)現(xiàn)，SPI亦可用于預(yù)測術(shù)后疼痛。CHOI等［14］對健康志愿者和孕產(chǎn)婦進行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SPI能夠準確反映鎮(zhèn)痛程度。多項前瞻性研究［15］發(fā)現(xiàn)，術(shù)中應(yīng)用SPI監(jiān)測能夠顯著減輕開腹手術(shù)術(shù)后疼痛，減少術(shù)后24 h內(nèi)阿片類藥物用量。與常規(guī)鎮(zhèn)痛相比，SPI引導(dǎo)鎮(zhèn)痛可減少術(shù)中阿片類藥物的消耗，縮短拔管時間，但術(shù)后疼痛程度或圍術(shù)期不良事件發(fā)生率未見明顯差異。本研究中，在T1～T4時，相同MAC地氟烷的SPI值顯著低于七氟烷，因此推測地氟烷的鎮(zhèn)痛效能優(yōu)于七氟烷。

本研究使用丙泊酚進行麻醉誘導(dǎo)，待患者意識消失后立即停止輸注，并在停止輸注30 min后開始手術(shù)，最大程度地減少丙泊酚用量及其對研究的干擾。為保證術(shù)中鎮(zhèn)痛效果，本研究對2組患者麻醉前均行臂叢神經(jīng)阻滯，且誘導(dǎo)時舒芬太尼用量無顯著差異，避免了術(shù)中應(yīng)用阿片類藥物對本研究結(jié)果的干擾。肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯能夠有效減輕肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)中和術(shù)后疼痛，維持血流動力學(xué)平穩(wěn)，抑制傷害性刺激反應(yīng)。本研究中，所有患者術(shù)中均采用1.0 MAC吸入麻醉藥維持，術(shù)中鎮(zhèn)痛良好，血流動力學(xué)平穩(wěn)，均無需追加阿片類藥物，最大程度地減少鎮(zhèn)痛藥對研究結(jié)果的干擾。

本研究亦有不足之處。盡管BIS和SPI是目前監(jiān)測全身麻醉下術(shù)中鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的有效指標，但只是間接指標。尤其是相同MAC的地氟烷和七氟烷，二者SPI不同，反映的鎮(zhèn)痛效果不同，可能只是由于不同吸入麻醉藥對血管張力或自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響不同。另一方面，由于所有患者均行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯進行術(shù)中鎮(zhèn)痛，因此得到的SPI是在比較輕微的手術(shù)刺激下機體的疼痛反應(yīng)，而不是機體對手術(shù)刺激產(chǎn)生的疼痛反應(yīng)。在標準化疼痛刺激如進行強直刺激或氣管插管的條件下比較地氟烷和七氟烷的SPI值，是下一步的研究方向。

綜上所述，相同MAC的地氟烷和七氟烷在全身麻醉下肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中BIS和SPI不同，提示吸入麻醉藥的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效能不同，地氟烷的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效能高于七氟烷。相同MAC吸入麻醉藥的蘇醒時間和蘇醒質(zhì)量是否相同，有待進一步研究。