范洪濤，黃小平，顏美好，黃文鋮，洪原城，黃鑫成，黃種杰，洪麗月

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一〇醫(yī)院呼吸科，福建泉州 362000)

隨著高分辨率計(jì)算機(jī)斷層掃描(HRCT)的廣泛應(yīng)用，非囊性纖維化支氣管擴(kuò)張癥(NCFB)的檢出率和發(fā)病率均呈上升趨勢[1]。支氣管擴(kuò)張癥是一種慢性炎癥性疾病，可導(dǎo)致大量營養(yǎng)和能量消耗，患者可出現(xiàn)營養(yǎng)不良。盡管血清前白蛋白和白蛋白水平是否有助于評估營養(yǎng)不良仍存在爭議[2]，但已有研究表明，血清前白蛋白對慢性阻塞性肺疾病(COPD)、呼吸衰竭等多種呼吸系統(tǒng)疾病短期預(yù)后具有較高預(yù)測價值[3-4]。研究發(fā)現(xiàn)，血清白蛋白水平與支氣管擴(kuò)張嚴(yán)重程度有關(guān)[5]。然而由于NCFB疾病異質(zhì)性較強(qiáng)[6]，血清白蛋白水平與NCFB關(guān)系尚缺乏研究。此外，血清前白蛋白半衰期較短，其是否能評價NCFB疾病嚴(yán)重程度也少有研究。因此，作者分析了NCFB患者的血清白蛋白、前白蛋白水平與疾病嚴(yán)重程度和臨床表現(xiàn)的關(guān)系，以期對NCFB患者的預(yù)后和管理提供一定幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月至2020年12月在本院就診的非囊性纖維化患者共165例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～80歲；(2)經(jīng)胸部HRCT診斷的NCFB；(3)反復(fù)咳嗽、咳痰、咯血病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)囊性纖維化；(2)活動性肺結(jié)核；(3)肺葉切除術(shù)后；(4)嚴(yán)重肝、腎功能不全；(5)腫瘤；(6)近1個月內(nèi)未靜脈補(bǔ)充白蛋白。研究由本院倫理委員會批準(zhǔn)，并獲得所有患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1收集患者基本資料及血常規(guī)等指標(biāo)

收集患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、既往史、并發(fā)癥。收集血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、白蛋白、前白蛋白等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。根據(jù)患者身高、體重計(jì)算體重指數(shù)(BMI)。

1.2.2收集患者肺功能相關(guān)指標(biāo)

收集患者肺功能檢測情況，包括用力肺活量(FVC)、1秒用力呼氣容積(FEV1)、最大呼氣流速(PEF)、用力呼出25%肺活量的呼氣流量(FEF25)、用力呼出50%肺活量的呼氣流量(FEF50)、用力呼出75%肺活量的呼氣流量(FEF75)和肺一氧化碳彌散量(DLCO)。計(jì)算患者的支氣管擴(kuò)張嚴(yán)重程度指數(shù)(BSI)和FACED評分[7]。支氣管擴(kuò)張嚴(yán)重程度評價標(biāo)準(zhǔn)：BSI評分小于或等于4分為輕度，>4～8分為中度，>8分為重度；FACED評分小于或等于2分為輕度，>2～4分為中度，>4分為重度。

1.2.3完善患者相關(guān)問卷評價

所有患者均完成了Leicester咳嗽問卷(LCQ)、慢性阻塞性肺疾病評估試驗(yàn)(CAT)。采用改良Reiff影像學(xué)評分評估支氣管擴(kuò)張的嚴(yán)重度[8]。改良Reiff影像學(xué)評分中柱狀型、靜脈曲張型和囊狀型擴(kuò)張支氣管分別計(jì)為1、2、3分。收集患者痰培養(yǎng)結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 納入患者的一般資料情況

根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入非囊性纖維化支氣管擴(kuò)張患者165例，男58例(35.15%)，女107例(64.85%)，年齡(58.76±17.33)歲，BMI(23.47±4.02)kg/m2。既往1年病情加重1～2次64例(38.79%)，≥3次83例(50.30%)。存在下呼吸道細(xì)菌定植68例(41.21%)，其中銅綠假單胞菌31例，流感嗜血桿菌8例，金黃色葡萄球菌8例，肺炎克雷伯菌5例，鮑曼不動桿菌3例，非結(jié)核分枝桿菌11例，其他微生物8例，其中6例患者存在≥2種定殖微生物。全部患者肺功能檢查情況如下：FVC(2.71±0.91)L，F(xiàn)VC占預(yù)計(jì)值(82.34±10.47)%，F(xiàn)EV1(7.45±2.18)L，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值(69.87±18.44)L。平均改良Reiff評分(5.88±1.05)分，平均FACED評分(2.71±1.32)分；平均BSI評分(7.15±3.30)分。

2.2 BSI評分和FACED評分與NCFB狀相關(guān)性分析

使用Pearson相關(guān)分析BSI評分、FACED評分與NCFB患者的LCQ和CAT的相關(guān)性，結(jié)果顯示，NCFB患者LCQ和CAT的BSI評分和FACED評分與LCQ得分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與CAT得分呈正相關(guān)(P<0.05)，見表1。

表1 BSI評分、FACED評分與LCQ和CAT問卷線性相關(guān)分析

2.3 BMI、前白蛋白和白蛋白水平在不同疾病嚴(yán)重程度患者中的比較

由于BSI評分比FACED評分與患者臨床癥狀評分LCQ得分、CAT得分的Pearson相關(guān)系數(shù)更大。因此，根據(jù)BSI評分將患者按照疾病嚴(yán)重程度分為輕度、中度、重度3組。比較不同疾病嚴(yán)重程度患者BMI、前白蛋白和白蛋白水平，結(jié)果顯示3組患者之間的BMI、前白蛋白和白蛋白均存在差異，其中重度NCFB患者的前白蛋白、白蛋白、BMI水平均為最低(P<0.05)，見表2。

2.4 前白蛋白和白蛋白水平與患者病情嚴(yán)重程度、肺功能相關(guān)性分析

使用線性相關(guān)分別分析BMI、前白蛋白、白蛋白與FACED評分、BSI評分、LCQ得分和CAT得分、改良Reiff評分間的相關(guān)性。前白蛋白和白蛋白水平與疾病嚴(yán)重程度、患者癥狀相關(guān)(P<0.05)，而BMI與FACED評分和CAT得分無明顯相關(guān)關(guān)系。在肺功能方面，前白蛋白、白蛋白與FVC/預(yù)測值、FEV1/預(yù)測值、FEF25/預(yù)測值、FEF50/預(yù)測值和DLCO/預(yù)測值呈正相關(guān)(P<0.05)，其中血清前白蛋白較白蛋白相關(guān)性更高，見表3。

進(jìn)一步使用多元線性回歸分析，探討年齡、性別、BMI、白蛋白、前白蛋白、病情加重和微生物定植情況與疾病的嚴(yán)重情況相關(guān)性。結(jié)果顯示，患者血清白蛋白水平與BSI評分和改良Reiff評分獨(dú)立相關(guān)(P<0.05)，見表4。

表2 不同疾病嚴(yán)重程度患者營養(yǎng)評價指標(biāo)比較

表3 前白蛋白、白蛋白水平、BMI與患者病情嚴(yán)重程度、臨床癥狀相關(guān)性分析

表4 患者癥狀相關(guān)因素的多元線性回歸分析

續(xù)表4患者癥狀相關(guān)因素的多元線性回歸分析

3 討 論

NCFB具有較強(qiáng)個體異質(zhì)性，患者的肺部影像學(xué)檢查結(jié)果與疾病嚴(yán)重程度間并無明顯相關(guān)性。目前對NCFB疾病嚴(yán)重程度評價缺少較理想指標(biāo)。最近的一些研究提示，基質(zhì)金屬蛋白酶、轉(zhuǎn)化生長因子-β1、血漿纖維蛋白原及其他炎癥指標(biāo)等多種標(biāo)志物與NCFB發(fā)生存在相關(guān)[9-10]，但這些研究并未對這些標(biāo)志物與疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行相關(guān)性分析。由于白蛋白和前白蛋白不僅與炎癥發(fā)生和程度有關(guān)，且與呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的營養(yǎng)狀況存在關(guān)聯(lián)[11]。因此，本研究通過探討血清白蛋白、前白蛋白水平與肺功能、影像學(xué)表現(xiàn)、多種疾病嚴(yán)重程度評分的相關(guān)性，嘗試探索評價NCFB疾病嚴(yán)重程度的新指標(biāo)。

本研究分析了患者的BSI評分、FACED評分與NCFB相關(guān)臨床問卷結(jié)果的相關(guān)性，提示BSI評分與患者臨床癥狀相關(guān)性較好。最近有研究表明，F(xiàn)ACED不能準(zhǔn)確預(yù)測未來支氣管擴(kuò)張病情加重的風(fēng)險，同樣表明了FACED評分不能有效預(yù)測疾病嚴(yán)重程度[12-13]。本研究以BSI評分不同將NCFB患者分為3組，分別探討了BMI、前白蛋白和白蛋白水平與NCFB疾病嚴(yán)重程度關(guān)系，比較后發(fā)現(xiàn)重度組患者的前白蛋白、白蛋白、BMI水平均低于輕度和中度組。

使用Pearson相關(guān)分析可見前白蛋白、白蛋白與FACED評分、BSI評分、LCQ得分和CAT得分均具有較強(qiáng)相關(guān)性。而經(jīng)過多元線性回歸分析表明，血清白蛋白水平能更好地反映疾病嚴(yán)重程度。既往研究顯示，NCFB患者多存在營養(yǎng)不良，這主要與患者排痰、咳痰和微生物感染造成的能量消耗增加有關(guān)[14]。最近也有關(guān)于其他慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者前白蛋白水平與疾病關(guān)系的報(bào)道[11]，這一定程度上支持了本研究結(jié)果。

肺功能檢查和HRCT對NCFB的嚴(yán)重程度判斷有重要意義。雖然BSI和FACED評分中簡要地包括了FEV1和影像學(xué)表現(xiàn)，但并不能完全反映肺功能檢查和HRCT的全部信息。有研究顯示，F(xiàn)EF25-75、FEF50、FEF75與輕、中度支氣管擴(kuò)張的BSI相關(guān)[15]，提示小氣道參數(shù)有助于NCFB的病情評估[16-17]。本研究進(jìn)一步證實(shí)低血清白蛋白水平與FVC、PEF、FEF25、FEF50和DLCO降低相關(guān)，這不僅反映了NCFB患者的肺功能受損，更提示白蛋白水平與肺功能降低相關(guān)。

改良Reiff評分現(xiàn)在常用于評估支氣管擴(kuò)張的影像學(xué)嚴(yán)重程度[7，13]，且改良Reiff評分系統(tǒng)更簡單，更易應(yīng)用[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，白蛋白及前白蛋白均與改良Reiff評分及受累肺葉數(shù)明顯相關(guān)，這進(jìn)一步提示了白蛋白可作為NCFB的預(yù)測因素。

本研究也存在一定局限。(1)對于缺少痰培養(yǎng)結(jié)果的患者可能會將疾病程度定義較輕，導(dǎo)致結(jié)果產(chǎn)生偏倚。(2)NCFB的病因多樣，且疾病本身存在較高異質(zhì)性，研究并未進(jìn)行進(jìn)一步的分層研究。由于本研究只進(jìn)行了相關(guān)性分析，并不能說明因果關(guān)系，也未分析白蛋白及前白蛋白對于NCFB的診斷效能。根據(jù)既往研究，支氣管擴(kuò)張癥患者血清白蛋白及前白蛋白水平降低的原因一方面與氣道炎癥消耗相關(guān)，一方面也與支氣管擴(kuò)張患者營養(yǎng)較差合成較少存在關(guān)系[14]。為了進(jìn)一步證明血清白蛋白及前白蛋白與NCFB嚴(yán)重程度關(guān)系，今后仍需進(jìn)行前瞻性研究并對疾病嚴(yán)重程度影響因素進(jìn)行回歸分析以判斷二者因果關(guān)系。此外，還需要開展針對不同病因分層的大樣本研究以進(jìn)一步探討白蛋白和前白蛋白對不同病因的NCFB的診斷價值。

總之，白蛋白和前白蛋白與NCFB患者的BSI評分、FACED評分、LCQ得分、CAT得分具有相關(guān)性。其中，血清白蛋白水平與BSI評分、LCQ得分、CAT得分相關(guān)性最強(qiáng)，而前白蛋白水平更能反映肺功能的下降。今后針對改善血清白蛋白、前白蛋白的營養(yǎng)治療策略可能成為NCFB治療的潛在新方向。