周清華，趙立艷，宋 利，符 霞，2，3△，全梓林，崔冬梅，陳 誠，馮仲林，梁華般，陶一鳴，葉智明，梁馨苓

(1.廣東省人民醫(yī)院/廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院腎內(nèi)科血液凈化中心，廣州 510030；2.南方醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣州 510080；3.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣東汕頭 515000)

隨著社會(huì)人口老齡化，老年尿毒癥血液透析(HD)患者的數(shù)量不斷增長。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF)是公認(rèn)最佳的血管通路。但老年人多伴有心血管疾病和糖尿病，血管條件差，AVF的成熟率及通暢率并不理想。研究統(tǒng)計(jì)，AVF的通暢率3個(gè)月為90.5%，1年降低為60%，2年僅為51%[1-4]，另一研究顯示老年人接近50%的AVF成熟不良，1年自然通暢率僅為60%[5-6]。AVF的失功降低了患者的透析質(zhì)量及生活質(zhì)量，有時(shí)甚至威脅患者生命。臨床中常用彩色多普勒B超對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行檢查，不僅能觀察動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的解剖形態(tài)學(xué)改變，同時(shí)檢測(cè)血管內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的改變[7]。本文對(duì)維持性透析患者進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查并隨訪患者血管通路失功情況，分析老年維持性血液透析患者AVF 1年失功率的影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年7月至2020年5月在廣東省人民醫(yī)院血液凈化中心采用前臂AVF作為血管通路的118例維持性透析患者，平均年齡(58.40±14.80)歲，男56例(47.1%)，合并糖尿病42例(35.6%)。入組時(shí)患者年齡大于或等于60歲為老年組，其余為非老年組。

1.2 方法

1.2.1實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)

入組時(shí)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果包括血紅蛋白、清蛋白、血鈣、血磷、鈣磷乘積、甲狀旁腺激素水平等。

1.2.2血管通路失功情況檢測(cè)

采用彩色多普勒超聲順序探查內(nèi)瘺吻合橈動(dòng)脈近心端5 cm處，吻合靜脈距吻合口5 cm處的血管直徑、血流量。隨訪患者血管通路失功情況，AVF失功的診斷標(biāo)準(zhǔn)為觸診患者瘺管的搏動(dòng)及流出道震顫減弱、消失、觸診血管呈條索狀、血管彩色多普勒超聲檢測(cè)證實(shí) AVF狹窄(內(nèi)瘺直徑小于 2.7mm)或透析時(shí)血流量小于200 mL/min[8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 基線資料比較

隨訪時(shí)間215.0(181.5～313.0)d，總體失功率10.2%(12/118)。非老年組與老年組比較，合并糖尿病、隨訪時(shí)間、吻合口直徑、內(nèi)瘺穿刺部位血流量、血磷、內(nèi)瘺血清白蛋白差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 老年透析組與非老年透析組基線資料比較

續(xù)表1老年透析組與非老年透析組基線資料比較

2.2 AVF失功單因素分析

單因素分析提示，AVF 1年失功率與內(nèi)瘺穿刺部位血流量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)，見表2。

2.3 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺1年通暢率分析

兩組間AVF使用壽命比較，Kaplan-Meier生存曲線及l(fā)og-rank 檢驗(yàn)提示老年組患者AVF 1年通暢率顯著低于非老年組，HR(95%CI)=3.612(1.085～12.020)，P=0.036。兩組分析提示：吻合口直徑小于0.35 cm、穿刺部位血流量小于500 mL/min和橈動(dòng)脈血流量小于400 mL/min患者AVF 1年通暢率顯著降低，見圖1。使用COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行多因素分析，經(jīng)過糖尿病、吻合口直徑、內(nèi)瘺穿刺部位血流量、血清白蛋白校正后，老年組與非老年組AVF 1年通暢率差異不顯著，HR(95%CI)=2.473(0.577～10.590)，P=0.222，見表3。多因素分析提示內(nèi)瘺穿刺部位血流量是AVF 1年通暢率獨(dú)立影響因素。

圖1 Kaplan-Meier生存曲線比較AVF使用壽命

表2 1年自體內(nèi)瘺失功單因素分析

續(xù)表2 1年自體內(nèi)瘺失功單因素分析

表3 COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行多因素分析

3 討 論

隨著老齡化社會(huì)的來臨，60歲及以上的老年終末期腎病患者逐漸增加。2006年美國新增終末期腎病患者約50%為老年患者，我國與其相似[9]。血管通路是血液透析患者的生命線，及時(shí)建立和維護(hù)血管通路功能非常重要。AVF具有長期通暢率高、感染率低等特點(diǎn)[10]，對(duì)終末期腎病患者的生存率和生活質(zhì)量尤為重要。但是血液透析患者年齡越大，AVF的使用壽命相對(duì)較短，這可能與高齡患者的血管條件相對(duì)較差存在血管硬化、狹窄等有關(guān)[8]。通過彩色多普勒超聲檢查，監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺情況，為有預(yù)見地對(duì)老年患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺監(jiān)測(cè)及早期干預(yù)提供依據(jù)。

本文對(duì)廣東省人民醫(yī)院118例使用前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺透析患者的1年內(nèi)瘺失功率為10.2%，60歲以上患者年內(nèi)瘺失功率為17.8%。老年患者AVF的建立有其特殊性和復(fù)雜性，應(yīng)考慮局部和全身因素對(duì)內(nèi)瘺術(shù)的影響，特別是老年糖尿病患者。我國糖尿病腎病己躍居終末期腎衰竭發(fā)病因素的第2位，而部分西方國家血液透析患者中超過50%的患者為糖尿病腎病[11]。本研究數(shù)據(jù)中也是這樣，老年組中合并糖尿病者為57.7%。隨著年齡的增長，患者糖尿病、高血壓、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病增多，血管彈性下降、血液黏稠度增高，更容易形成血栓和內(nèi)瘺狹窄[8]。多項(xiàng)研究顯示，糖尿病是影響AVF功能狀態(tài)的危險(xiǎn)因素之一[12-13]，合并有糖尿病的透析患者容易發(fā)生內(nèi)瘺失功。糖尿病患者血管損傷機(jī)制由于存在廣泛動(dòng)脈粥樣硬化，自身血管條件差，長期高血糖、糖基化產(chǎn)物導(dǎo)致了體內(nèi)諸多活性物質(zhì)分泌出現(xiàn)紊亂，這些因素共同導(dǎo)致內(nèi)膜的損傷。糖尿病患者內(nèi)瘺損失的機(jī)制還包括：增強(qiáng)了血小板的生物活性及誘導(dǎo)內(nèi)膜增生和血管的重構(gòu)。糖尿病患者其動(dòng)脈存在微鈣化[14]，這均可能使糖尿病透析患者血管狹窄較非糖尿病透析患者更明顯。有研究表明，糖尿病患者內(nèi)瘺術(shù)后24周測(cè)得的吻合口直徑比手術(shù)時(shí)減少了0.7 mm，而非糖尿病患者的吻合口直徑卻增加了2.4 mm[15]。因此，老年糖尿病患者內(nèi)瘺的建立及維護(hù)具有很大的挑戰(zhàn)。

本文中AVF 1年失功率與吻合口直徑、內(nèi)瘺穿刺部位血流量、血清白蛋白有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；老年組患者AVF 1年通暢率顯著低于非老年組，兩組分析提示：吻合口直徑小于0.35 cm、穿刺部位血流量小于500 mL/min和橈動(dòng)脈血流量小于400 mL/min患者AVF 1年通暢率顯著降低。吻合口動(dòng)脈端狹窄會(huì)導(dǎo)致AVF成熟時(shí)間延長，存在吻合口動(dòng)脈端狹窄的內(nèi)瘺可能在短時(shí)間內(nèi)即發(fā)生內(nèi)瘺功能不良，穿刺部位自然血流量大于500 mL/min為內(nèi)瘺成熟標(biāo)志之一，橈動(dòng)脈血流量作為流出道的瘺體靜脈內(nèi)血流量不足，可能導(dǎo)致內(nèi)瘺發(fā)育不良。血清白蛋白不僅是反映ESRD患者營養(yǎng)水平的指標(biāo)，還與炎癥、凝血功能密切相關(guān)。馬祖等等[16]發(fā)現(xiàn)，血清白蛋白是AVF的保護(hù)因素，高水平白蛋白可降低內(nèi)瘺失功風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明，血清白蛋白水平下降提示機(jī)體可能遭受炎癥或凝血功能異常，而炎癥與凝血功能異常均是AVF 失功的危險(xiǎn)因素，故血清白蛋白水平下降將增加 AVF 失功的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]，本研究與此觀點(diǎn)一致。高磷血癥(血磷大于1.77 mmol/L)是透析患者的常見并發(fā)癥，已有研究顯示，我國透析患者血磷未達(dá)標(biāo)率接近 60.0%[17]。KONG等[18]調(diào)查2 074例透析患者，結(jié)果顯示，高磷血癥的發(fā)生率為55.6%。高磷血癥加速心血管鈣化，是心血管事件和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[19]。血磷水平升高可導(dǎo)致內(nèi)瘺血管鈣化，血管管腔狹窄，甚至血管閉塞[20]。本研究數(shù)據(jù)中，內(nèi)瘺1年通暢率與鈣、磷、甲狀旁腺激素、血紅蛋白無關(guān)，可能與患者透析時(shí)間較短，組間無明顯差異有關(guān)。如果利用COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行多因素分析，經(jīng)過糖尿病、吻合口直徑、內(nèi)瘺穿刺部位血流量、血清白蛋白校正后，老年組與非老年組AVF 1年通暢率差異不顯著，HR(95%CI)=2.473(0.577～10.590)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.222)。

綜上所述，基于以上研究結(jié)果進(jìn)行多因素分析，可以認(rèn)為內(nèi)瘺穿刺部位血流量是AVF 1年通暢率獨(dú)立影響因素。穿刺部位的血流量，受多種因素影響，AVF流出道的血流量，吻合口區(qū)域的大小、是否存在狹窄等，但本文中沒有具體分析其影響程度，這為下一步研究的內(nèi)容。以后將關(guān)注內(nèi)瘺使用中超聲對(duì)其功能監(jiān)測(cè)的預(yù)測(cè)價(jià)值，包括內(nèi)瘺術(shù)后成熟情況及后續(xù)使用情況，找到合適的干預(yù)時(shí)機(jī)，提高老年維持性血液透析患者AVF的使用壽命。