張柏青，安明楊，張加廷，王明新，王 龍，王耀霆，李春寶*，劉玉杰

（1.中國人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心骨科醫(yī)學(xué)部，北京 100048；2．北京德爾康尼骨科醫(yī)院第二骨科，北京 100143）

股骨髖臼撞擊癥（femoroacetabular impingement,FAI）是由于股骨頭和髖臼解剖形態(tài)異常，在髖關(guān)節(jié)運動終末期股骨近端和髖臼邊緣發(fā)生異常接觸或碰撞，進而引起盂唇和髖臼邊緣的軟骨損傷的疾病，是青壯年髖關(guān)節(jié)疼痛的常見原因之一。隨著髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，該技術(shù)已逐步替代開放手術(shù)成為FAI治療的主流技術(shù)。研究表明，通過關(guān)節(jié)鏡下磨除髖臼側(cè)骨性畸形（鉗夾）和股骨頭側(cè)骨性畸形（凸輪）、髖臼邊緣置入帶線錨釘行盂唇縫合修復(fù)，能夠在成人中取得理想效果。但青少年由于發(fā)育未成熟，骨骺尚未完全閉合，關(guān)節(jié)鏡下髖臼和股骨頭側(cè)的骨性畸形磨除、盂唇縫合修復(fù)是否影響髖關(guān)節(jié)發(fā)育，臨床效果是否滿意？這也是青少年患者最關(guān)注的問題。髖關(guān)節(jié)鏡治療青少年FAI國內(nèi)尚未見報道。本研究關(guān)節(jié)鏡下治療青少年FAI 21例，探討其臨床療效與影像特點。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2015年1月—2018年6月，本科髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療362例FAI患者，共21例青少年患者納入本研究。其中，男16例，女5例；左髖11例，右髖10例；年齡 （17.52±1.76） 歲；BMI為 （23.03±2.98）kg/m2；癥狀持續(xù)時間（8.33±5.42）個月；外傷史及運動受傷史11例，占52.38%。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉，平臥于牽引床，透視下牽引開關(guān)節(jié)間隙8～10 mm，建立前外側(cè)入口。插入關(guān)節(jié)鏡，建立中前輔助入口。確認(rèn)撞擊部位及盂唇損傷程度，顯露鉗夾病變部位（圖1a），磨除鉗夾畸形的骨贅，恢復(fù)髖臼正常的解剖結(jié)構(gòu)（圖1b）。探查髂前下棘，如存在髂前下棘撞擊（圖1c），磨鉆磨除增生的髂前下棘骨贅（圖1d）。建立遠端前外側(cè)入路，以6～8 mm的間距置入錨釘，縫合盂唇。用射頻修復(fù)損傷軟骨、退化或損傷的圓韌帶，并切除增生的滑膜。將關(guān)節(jié)鏡置于外周間室中，釋放下肢牽引，屈髖35°～45°。檢查股骨頭-頸部交界處，如發(fā)現(xiàn)股骨頸凸輪畸形（圖1e），磨鉆磨除畸形骨贅，如骺板顯露，無需避讓，同樣以磨鉆由淺入深，均勻磨除直至股骨頭頸區(qū)恢復(fù)正常形態(tài)（圖1f）。鏡下活動髖關(guān)節(jié)，如果髖關(guān)節(jié)屈曲90°，內(nèi)收內(nèi)旋和外展外旋超過30°，均未發(fā)生撞擊視為撞擊解除?？p合關(guān)節(jié)囊，閉合切口。

圖1 青少年股骨髖臼撞擊征的關(guān)節(jié)鏡治療 1a:鏡下見髖臼邊緣鉗夾畸形骨贅（黑色箭頭所示） 1b:磨除鉗夾畸形骨贅（黑色箭頭所示），恢復(fù)髖臼正常的結(jié)構(gòu) 1c:鏡下見髂前下棘撞擊（黑色箭頭所示） 1d:磨除增生骨贅 1e:鏡下見股骨頭頸交界凸輪畸形骨贅（黑色箭頭所示） 1f:磨除凸輪畸形骨贅，顯露出股骨頭骺板（黑色箭頭所示）

術(shù)后第1 d，可部分負重。術(shù)后1～4周，允許患者拄拐行走，并逐漸在可接受的范圍內(nèi)完全負重。術(shù)后5～12周，恢復(fù)全負重和關(guān)節(jié)的正常運動范圍。

1.3 評價指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料。采用疼痛視覺模擬評分（visual analogues scale,VAS），改良 Harris髖評分（modified Harris hip score,mHHS）和國際髖結(jié)果工具評分（international hip outcome tool,iHOT-12）評價臨床效果。行影像檢查，由2名醫(yī)生對骨盆X線片采用牛津法測骨齡。測量外側(cè)邊緣中心角（lateral center edge angle,LCEA）、α角和股骨頭頸偏矩（fem?oral head neck offset,FHNO）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，正態(tài)分布的計量資料以±s表示，采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

鏡下檢查顯示，21例患者中，凸輪撞擊7例，鉗夾撞擊2例，混合撞擊12例；其中19例合并存在髂前下棘撞擊。術(shù)中可見21例均存在盂唇損傷，8例存在圓韌帶損傷，6例存在滑膜炎性增生。給予相應(yīng)手術(shù)處理。手術(shù)時間（121.34±32.54）min，術(shù)中未透視。術(shù)后均未見重要神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)感染或癥狀性血栓等并發(fā)癥。

21例患者隨訪24個月者以上。隨訪過程中，無再次疼痛加劇，無需翻修手術(shù)者。21例患者臨床結(jié)果見表1，與術(shù)前相比，術(shù)后12個月和24個月VAS評分顯著下降（P<0.05），而mHHS和iHOT-12評分均顯著增加（P<0.05）；與術(shù)后12個月相比，術(shù)后24個月時上述指標(biāo)均無顯著變化（P>0.05）。

表1 21例患者臨床及影像結(jié)果（±s）與比較

表1 21例患者臨床及影像結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)V A S評分（分）m H S S評分（分）i H O T-1 2評分（分）α角 （°）L C E A（°）F H N O（m m）術(shù)前6.5 7±1.7 9 6 2.5 2±5.8 6 3 1.2 3±4.3 1 5 7.3 4±4.3 3 3 3.2 4±4.4 7 6.3 4±1.4 4術(shù)后1 2個月1.7 2±1.3 6 8 5.9 8±3.2 4 7 4.6 6±2.8 7 4 2.9 3±2.6 2 3 1.1 7±3.4 3 8.6 7±1.2 3術(shù)后2 4個月1.6 6±1.2 3 8 7.2 9±4.2 3 7 5.3 1±3.9 3 4 3.4 7±3.6 2 3 1.4 6±3.2 7 8.4 6±1.5 3 P值<0.0 0 1<0.0 0 1<0.0 0 1<0.0 0 1 0.1 6 4<0.0 0 1

2.2 影像評估

21例患者影像測量結(jié)果見表1，與術(shù)前相比，術(shù)后α角顯著減少（P<0.05），而FHNO顯著增加（P<0.05），LCEA未見明顯變化（P>0.05）。至末次隨訪時，15例患者影像檢查均未見盂唇鈣化復(fù)發(fā)，髖關(guān)節(jié)無明顯退變。牛津法評估患者骨齡及骨骺發(fā)育情況，術(shù)后骨骼生長發(fā)育正常。

3 討論

本研究對21例青少年FAI患者行髖關(guān)節(jié)鏡治療，術(shù)后患者的VAS，mHHS和iHOT-12評分均顯著改善。Byrd[1]及 Tran[2]分別報道了 122 例及 41 例青少年FAI關(guān)節(jié)鏡臨床療效，與成人對照組相比，青少年FAI的關(guān)節(jié)鏡處理效果良好。Philippon[3]對65例11～16歲的FAI患者進行關(guān)節(jié)鏡檢查，平均隨訪3年，mHHS平均改善了34分。上述結(jié)果與本研究結(jié)果是一致的。

關(guān)于股骨近端的生長和發(fā)育，在16～18歲時骨骺開始閉合，其中17～18歲時閉合88%，20歲時閉合100%[4]。盡管與開放式手術(shù)相比，髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可縮短恢復(fù)時間，但其在骨骼不成熟的青少年中的應(yīng)用仍存在爭議，并發(fā)癥包括股骨頭骨骺滑脫、股骨近端骨骺分離、生長障礙、感染等[1，4～6]。Larson[7]報道了平均年齡為15.9歲的37例FAI患者，并行影像學(xué)研究，結(jié)果顯示術(shù)后無骨生長停滯、生長障礙。Byrd[8]報道了104例116例髖關(guān)節(jié)接受髖關(guān)節(jié)鏡治療的未成年FAI患者，87%的患者恢復(fù)術(shù)前運動，且未出現(xiàn)影響骨骼生長發(fā)育的情況。本研究采用牛津法精確評估患者骨骼生長發(fā)育情況，結(jié)果與以上研究一致，未發(fā)現(xiàn)影響骨骼生長的情況發(fā)生。

Cvetanovich[9]報道了37例未成年患者，女性占比為70%。Larson[7]報道的37例病例中，男28例，占比75%。Arashi[10]報道了未成年FAI患者的危險因素，36例患者中，男22例，比率61.11%，且男性患者更容易出現(xiàn)撞擊復(fù)發(fā)。Chen[11]研究認(rèn)為青少年FAI發(fā)病重要影響因素為運動受傷所致。研究結(jié)果顯示，男性占比較大，且有外傷及運動傷病史的比率為52.4%，目前國內(nèi)青少年更加注重體育鍛煉，且男性激烈運動較多，更容易受傷是可能的影響因素之一。

本研究存在一些局限性，病例為21例，數(shù)量較少，有待進一步收集并對其發(fā)生及影響因素進行進一步研究。本研究未設(shè)立保守治療或未進行手術(shù)治療的對照組，隨訪時間較短。這些局限性將在未來進一步的研究中加以改進。

總之，髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是治療青少年FAI的有效手段，不影響其骨骼生長發(fā)育，可顯著改善患者術(shù)后2年的髖關(guān)節(jié)癥狀和功能。嚴(yán)格的手術(shù)指證和適當(dāng)?shù)氖中g(shù)策略是未成年FAI患者術(shù)后取得滿意效果的基礎(chǔ)。