張柏青，髙 奉，安明揚(yáng)，袁 偉，3，張加廷，齊 瑋，劉玉杰，李春寶*

（1.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心骨科醫(yī)學(xué)部，北京 100853；2.國(guó)家體育總局運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100061；3.中國(guó)人民解放軍戰(zhàn)略支援部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心骨科，北京 100101；4.北京德爾康尼骨科醫(yī)院第二骨科，北京 100143）

近年來，隨著髖關(guān)節(jié)鏡的發(fā)展，對(duì)髖關(guān)節(jié)盂唇的研究越來越多[1-3]。隨著對(duì)髖關(guān)節(jié)疾病認(rèn)識(shí)的不斷加深，發(fā)生于髖關(guān)節(jié)盂唇部位的鈣化偶有報(bào)道，一般稱為盂唇鈣化沉積病。目前，髖關(guān)節(jié)盂唇鈣化相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道較少[4]。本文對(duì)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的15例髖關(guān)節(jié)盂唇鈣化中青年患者療效進(jìn)行前瞻性研究。本文的目的是：（1）評(píng)估關(guān)節(jié)鏡下治療髖關(guān)節(jié)盂唇鈣化的療效；（2）評(píng)估髖關(guān)節(jié)盂唇鈣化大小對(duì)術(shù)前髖關(guān)節(jié)功能的影響；（3）描述髖關(guān)節(jié)盂唇鈣化的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、發(fā)生率、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)及術(shù)中表現(xiàn)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2015年1月—2018年10月，共625例患者，632例患肢行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。其中，影像確認(rèn)盂唇鈣化（圖1a,1b）的15例患者納入本研究，均為單側(cè)，發(fā)生率為2.37%。男8例，女7例；年齡23～50歲，平均（38.92±8.83）歲；右髖關(guān)節(jié)8例，左髖關(guān)節(jié) 7例；體質(zhì)指數(shù) （body mass index,BMI） 為（24.45±3.34）kg/cm2。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

圖1 患者，女，36歲，右髖股部疼痛3個(gè)月 1a,1b:術(shù)前X線片和CT三維重建顯示盂唇鈣化灶 1c:術(shù)中髖關(guān)節(jié)鏡下可見盂唇色白、形態(tài)飽滿 1d:探溝擠壓可見白色鈣化沉積物呈牙膏狀從盂唇中溢出 1e:鈣化沉積物病理結(jié)果顯示，大量鈣化物及少許脂肪纖維組織，符合鈣化沉積?。℉E，×40） 1f～1h:術(shù)后X線片、CT及三維重建示盂唇鈣化灶已被清除

1.2 手術(shù)方法

15例均為全身麻醉，患者取平臥位，雙下肢牽引固定。建立常規(guī)前外側(cè)入口，然后插入關(guān)節(jié)鏡，并建立中前輔助入口。鏡下切開關(guān)節(jié)囊，實(shí)現(xiàn)前外側(cè)和中前入路之間的交通。依次檢查盂唇、髖臼側(cè)軟骨、股骨頭側(cè)軟骨、臼底及圓韌帶。確認(rèn)盂唇及軟骨盂唇移行處是否損傷。通常鈣化組織較多時(shí)，盂唇異常肥大（圖1c），可用探鉤在最突出處探入盂唇內(nèi)，其內(nèi)多可見白色鈣化物填充。擠壓盂唇，可見白色牙膏狀鈣化物溢出（圖1d）。以髓核鉗夾取盂唇內(nèi)鈣化組織，送病理檢查（圖1e）。觀察盂唇鈣化灶位置并記錄。清除白色鈣化物，根據(jù)殘留盂唇組織的質(zhì)量決定手術(shù)處理，如殘留組織質(zhì)量少且失去正常形態(tài)，采用刨刀和射頻行盂唇清理修整；如殘留盂唇組織質(zhì)量好，選擇盂唇縫合修復(fù)，建立遠(yuǎn)端前外側(cè)入路，用于縫合錨釘?shù)闹冕敽陀鄞娇p合。如存在鉗夾畸形，則以磨鉆行磨削成形，恢復(fù)髖臼正常的解剖結(jié)構(gòu)。如存在股骨頸凸輪畸形，則沿股骨頸長(zhǎng)軸方向T形切開關(guān)節(jié)囊并磨鉆清除增生畸形。大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，縫合關(guān)節(jié)囊，無菌敷料外敷切口。術(shù)畢，患者安全返回病房。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料，包括術(shù)中所見、手術(shù)處理方法、手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)、早期并發(fā)癥等。采用屈髖內(nèi)收內(nèi)旋撞擊試驗(yàn)（flexion,adduction and internal ro?tation test,FADIR）、屈髖外展外旋撞擊試驗(yàn)（flexion,abduction and external rotation test,FABER）、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion,ROM），包括伸屈ROM和內(nèi)外旋ROM，以及疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogues scale,VAS）、改良Harris髖評(píng)分（modified Harris hip score,mHHS）和國(guó)際髖結(jié)果工具評(píng)分（international hip outcome tool,iHOT-12）評(píng)價(jià)臨床效果。行影像檢查，用MIMICS軟件進(jìn)行不規(guī)則鈣化灶的體積測(cè)量；測(cè)量外側(cè)邊緣中心角（lateral ceter edge angle,LCEA）、α角和股骨頭頸偏矩（femoral head neck off?set,FHNO）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以±s表示，資料呈正態(tài)分布時(shí)，采用配對(duì)T檢驗(yàn)，或單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法；資料呈非正態(tài)分布時(shí)，采用Friedman檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用Friedman檢驗(yàn)。鈣化物大小與功能評(píng)分行Pearson相關(guān)檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

術(shù)中鏡檢見盂唇鈣化病灶位于髖臼前或上方11～3點(diǎn)位置，體積為19.42～609.26 mm3，平均（118.06±60.06）mm3。術(shù)中所測(cè)量的病灶體與術(shù)前臨床評(píng)分的Pearson相關(guān)分析散點(diǎn)直線圖見圖2。病體積與術(shù)前VAS評(píng)分呈顯著正相關(guān)（r=0.858，P<0.001）。病變體積與術(shù)前mHHS評(píng)分呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.845，P<0.001）。病灶體積與術(shù)前iHOT-12評(píng)分呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.820，P<0.001）。

圖2 盂唇鈣化病灶大小與術(shù)前臨床評(píng)分的散點(diǎn)直線圖●VAS評(píng)分●mHSS評(píng)分，▼iHOT-12評(píng)分

15例患者中，5例位伴鉗夾型股骨髖臼撞擊（femoroacetabular impingement,FAI），2例伴凸輪型FAI，5例伴混合型FAI，單純盂唇鈣化僅3例。給予相應(yīng)手術(shù)處理。手術(shù)時(shí)間（142.26±43.37）min，術(shù)中未透視。術(shù)后均無重要神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)感染或癥狀性血栓等并發(fā)癥。

15例患者隨訪24～32個(gè)月，平均（28.10±2.94）個(gè)月。隨訪過程種無再次疼痛加劇，無需翻修手術(shù)者。15例患者臨床結(jié)果見表1，與術(shù)前相比，術(shù)后12個(gè)月和24個(gè)月FADIR和FABER試驗(yàn)顯示轉(zhuǎn)陰（P<0.05），VAS評(píng)分顯著下降（P<0.05），而mHHS和iHOT-12評(píng)分均顯著增加（P<0.05）；與術(shù)后12個(gè)月相比，術(shù)后24個(gè)月時(shí)上述指標(biāo)均無顯著變化（P>0.05）。

表1 15例患者臨床及影像結(jié)果（±s）與比較

表1 15例患者臨床及影像結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)F A D I R試驗(yàn)（例，陰性/陽性/強(qiáng)陽性）F A B E R試驗(yàn)（例，陰性/陽性/強(qiáng)陽性）髖屈伸R O M髖內(nèi)外旋R O M V A S評(píng)分（分）m H S S評(píng)分（分）i H O T-1 2評(píng)分（分）α角 （°）L C E A （°）F H N O（m m）術(shù)前2/8/5 3/7/5 1 1 6.6 2±5.9 8 4 5.5 4±4.6 7 7.7 3±1.2 8 5 7.4 0±6.2 3 3 7.6 7±4.8 5 5 3.9 5±8.9 4 3 6.8 5±7.2 5 6.8 3±1.4 8術(shù)后1 2個(gè)月1 3/2/0 1 3/2/0 1 2 7.4 3±1 1.2 6 4 6.1 3±5.2 7 2.0 0±0.8 9 8 2.1 0±4.7 6 6 7.6 4±5.3 0 4 1.5 4±5.4 6 3 2.2 6±4.4 8 8.9 5±1.1 2術(shù)后2 4個(gè)月1 5/0/0 1 5/0/0 1 3 2.1 4±1 4.3 7 4 7.0 2±6.2 1 1.7 3±0.7 9 8 3.1 8±4.0 7 7 2.1 8±4.4 9 4 1.9 6±6.0 2 3 2.0 4±5.1 7 8.7 3±1.2 3 P值<0.0 0 1<0.0 0 1<0.0 0 1 0.7 5 5<0.0 0 1<0.0 0 1<0.0 0 1<0.0 0 1 0.0 4 6<0.0 0 1

2.2 影像評(píng)估

15例患者影像測(cè)量結(jié)果見表1，與術(shù)前相比，術(shù)后α角和LCEA均顯著減少（P<0.05），而FHNO顯著增加（P<0.05）。

至末次隨訪時(shí)，15例患者影像檢查均未見盂唇鈣化復(fù)發(fā)，髖關(guān)節(jié)無明顯退變。典型病例影像見圖1f～1h。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)盂唇鈣化灶體積與患者髖關(guān)節(jié)癥狀有相關(guān)性。目前關(guān)于鈣化大小的研究較少[5]，Schmitz及Perets等[5，6]報(bào)道2例及12例髖關(guān)節(jié)盂唇鈣化患者，但都未測(cè)量鈣化大小；Jackson等[7]報(bào)道16例鈣化大小平均為3.2 mm（1.6～5.4 mm），但盂唇鈣化灶多為不規(guī)則形狀，因此采取直徑測(cè)量誤差較大，所以本研究利用MIMICS軟件進(jìn)行不規(guī)則鈣化灶的體積測(cè)量，使得結(jié)果更加精確。Djaja等[8]通過篩查門診腹部和盆腔計(jì)算機(jī)斷層掃描檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，盂唇鈣化無癥狀患者，鈣化大小平均為（44.1±43.0）mm3，對(duì)比可知本研究患者鈣化大小明顯大于無癥狀組鈣化大小，由此推測(cè)鈣化大小可能是疾病癥狀的影響因素之一。作者將鈣化體積大小與髖關(guān)節(jié)術(shù)前功能評(píng)分相比較，結(jié)果顯示盂唇鈣化大小與術(shù)前髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分有顯著相關(guān)性，鈣化體積越大，疼痛評(píng)分越高，髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分越低。因此鈣化體積是術(shù)前癥狀的重要影響因素之一。

既往研究表明盂唇鈣化患者髖關(guān)節(jié)撞擊征的伴發(fā)率較高[3，5～9]。Perets[6]和 Jackson[7]等報(bào)道稱盂唇鈣化患者中100%均伴有FAI，認(rèn)為這些鈣化可能是由于反復(fù)撞擊造成的，該結(jié)果表明對(duì)髖關(guān)節(jié)盂唇的反復(fù)機(jī)械撞擊刺激可能是盂唇鈣化的重要發(fā)病因素之一。因此推測(cè)盂唇鈣化沉積病發(fā)生的可能機(jī)制是髖關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致股骨與髖臼的撞擊，繼而引起撞擊部位盂唇損傷，損傷的盂唇出現(xiàn)局部組織缺血缺氧病理改變，進(jìn)而形成鈣化，又進(jìn)一步加重髖關(guān)節(jié)撞擊癥狀。

本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后的mHSS評(píng)分、VAS評(píng)分、iHOT 12評(píng)分與術(shù)前相比均明顯改善，且至末次隨訪所有病例均未見盂唇鈣化復(fù)發(fā)。近年來，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進(jìn)步,髖關(guān)節(jié)鏡越來越受到重視[3，9～11]本研究采用常規(guī)前外側(cè)入路和輔助中前入路，術(shù)中可清晰探查到盂唇鈣化灶的位置及大小，手術(shù)過程中，如清除鈣化灶后剩余足夠盂唇組織、形態(tài)好，沒有明顯退變，可選擇盂唇局部修整或者縫合。本研究通過髖關(guān)節(jié)鏡既明確了診斷，又一期進(jìn)行了盂唇鈣化灶切除，充分體現(xiàn)了髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的優(yōu)勢(shì)和價(jià)值。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是治療髖關(guān)節(jié)盂唇鈣化的有效手段。鈣化灶體積是術(shù)前癥狀及功能的重要影響因素之一。髖關(guān)節(jié)撞擊長(zhǎng)期刺激可能是導(dǎo)致盂唇鈣化的重要原因之一。