肇 剛，魏 鈺，吳毅東，于康康，高 奉，張建平，鄭永軍，李海鵬，李春寶*

（1.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心骨科，北京 100853；2.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八四醫(yī)院骨科，北京 100094）

髖關(guān)節(jié)鏡具有手術(shù)微創(chuàng)、恢復(fù)快、療效佳等優(yōu)勢(shì)，隨著近年來(lái)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，該技術(shù)已逐步普及，越來(lái)越多地應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)撞擊征等髖關(guān)節(jié)疾病診療中。但與其他關(guān)節(jié)相比，髖關(guān)節(jié)位置深在、周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜、神經(jīng)血管分布較多、手術(shù)學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，其中手術(shù)入路建立是主要的難點(diǎn)之一[1，2]。常規(guī)髖關(guān)節(jié)鏡入路建立需C形臂透視及牽引輔助下完成，存在穿刺針易傷及股骨頭和髖臼軟骨、關(guān)節(jié)盂唇等重要結(jié)構(gòu)；反復(fù)透視增加輻射及術(shù)區(qū)感染風(fēng)險(xiǎn)；長(zhǎng)時(shí)間牽引容易導(dǎo)致神經(jīng)牽拉傷等問(wèn)題[3，4]。Aprato 等[5]對(duì)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行了大體及鏡下解剖學(xué)研究，認(rèn)為建立入路時(shí)反復(fù)穿刺可能會(huì)傷及髖部周圍血管、神經(jīng)，嚴(yán)重時(shí)可能影響髖關(guān)節(jié)血供及髖周感覺(jué)等。雖然學(xué)者們做了不同的努力，以提高入路建立的準(zhǔn)確性和安全性，但效果有限。針對(duì)這一問(wèn)題，作者嘗試探索了無(wú)透視無(wú)牽引下建立髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路的新技術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

詳細(xì)采集病史、完善臨床與輔助檢查，明確診斷。主要適應(yīng)證包括：髖關(guān)節(jié)撞擊征、髖關(guān)節(jié)盂唇損傷、股骨頭壞死（ARCOⅠ/Ⅱ/ⅢA期）、髖關(guān)節(jié)滑膜炎、髖關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病、髖關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎和髖關(guān)節(jié)骨樣骨瘤。手術(shù)禁忌證：髖部手術(shù)史、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限或強(qiáng)直、髖關(guān)節(jié)感染、巨大pin?cer畸形、髖關(guān)節(jié)外疾病患者。

1.2 麻醉與體位

全身麻醉，患者仰臥于牽引手術(shù)臺(tái)上，填充良好的會(huì)陰柱放在會(huì)陰區(qū)?；贾３謨?nèi)旋15°、內(nèi)收15°、前屈15°?；贾３志S持位置，暫不牽引。

1.3 手術(shù)操作

根據(jù)髖關(guān)節(jié)主要體表標(biāo)志，標(biāo)記出大粗隆頂點(diǎn)和前后緣、髂前下棘。由髂前下棘向髕骨中心做一連線，作為安全邊界，在其內(nèi)側(cè)有股神經(jīng)、股動(dòng)靜脈等重要結(jié)構(gòu)[5，6]。在此連線外為安全操作區(qū)域。在大粗隆頂點(diǎn)前緣和上緣直線的交點(diǎn)處為前外側(cè)入路（an?terolateral portal,AL），髂前上棘延長(zhǎng)線與大轉(zhuǎn)子上緣橫線的交點(diǎn)即前方入路，前方入路和前外側(cè)入路形成的等邊三角形遠(yuǎn)端頂點(diǎn)為輔助中前入路（midanterior portal,MA）[7]，AL入路以遠(yuǎn)5～7 cm處為遠(yuǎn)端前外側(cè)入路（distal anterolateral accessory portal,DALA）。三個(gè)入路近似呈等邊三角形（圖1a）。

圖1 無(wú)牽引無(wú)透視髖關(guān)節(jié)鏡入口建立方法 1a:髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)前的體表標(biāo)志。圖中所示3個(gè)入路，均位于安全區(qū)域 1b:半開(kāi)放空心入路導(dǎo)棒，導(dǎo)針及長(zhǎng)注射針頭可以輕松滑入指定位置 1c:沿半開(kāi)放入路導(dǎo)棒置入長(zhǎng)穿刺針至前方髖臼及股骨頭間關(guān)節(jié)囊，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔 1d:由MA入路置入關(guān)節(jié)鏡后，可見(jiàn)股骨頸、股骨頭部分軟骨及髖臼盂唇組織 1e:關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下導(dǎo)針由前外側(cè)AL入路安全三角穿刺進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)

常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾，將手術(shù)床調(diào)整至屈髖30°位。在標(biāo)記的MA入路處切開(kāi)皮膚約5 mm，用血管鉗小心分離深筋膜至關(guān)節(jié)囊表面軟組織，左右滑動(dòng)，在髂前下棘和股骨頸之間可探及凹陷。使用由本院自主研發(fā)的半滑槽空心入路導(dǎo)棒（圖1b）沿皮膚切口，抵至關(guān)節(jié)囊表面，略偏關(guān)節(jié)外側(cè)。隨后即可沿半開(kāi)放入路導(dǎo)棒進(jìn)入穿刺針（圖1c），穿破關(guān)節(jié)囊，進(jìn)入外周間室。穿刺時(shí)若針尖刺到堅(jiān)硬的骨性組織時(shí)，一般為股骨頸骨質(zhì)，刺破關(guān)節(jié)囊時(shí)會(huì)出現(xiàn)突破感及釋壓感。用導(dǎo)絲、空心交換棒、關(guān)節(jié)鏡套管交替交換進(jìn)入髖關(guān)節(jié)外周間室，置入關(guān)節(jié)鏡，打開(kāi)進(jìn)水，小心觀察，可見(jiàn)股骨頸、股骨頭部分軟骨及髖臼盂唇組織（圖1d）。將鏡頭小心向外側(cè)移動(dòng)，到達(dá)股骨頸外側(cè)，此時(shí)調(diào)整關(guān)節(jié)鏡視角，可見(jiàn)由髖臼盂唇、股骨頭軟骨、關(guān)節(jié)囊組成的安全三角。此時(shí)，伸直髖關(guān)節(jié)，內(nèi)旋15°牽引患肢，隨著牽引力量的增加，可直視下看到關(guān)節(jié)間隙逐步牽開(kāi)，當(dāng)間隙打開(kāi)到8～10 mm時(shí)，將鏡頭視野朝向前外側(cè)，開(kāi)始在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，直視建立AL入路。

將穿刺椎自AL標(biāo)記點(diǎn)朝鏡下觀察到的安全三角方向穿刺，當(dāng)此區(qū)域關(guān)節(jié)囊產(chǎn)生波動(dòng)感，說(shuō)明針尖已位于關(guān)節(jié)間隙處，繼續(xù)穿透關(guān)節(jié)囊，如出針位置不滿意，有刺破盂唇或股骨頭軟骨的可能，則退出穿刺針，繼續(xù)調(diào)整方向重新穿刺，直至從關(guān)節(jié)間隙安全穿入關(guān)節(jié)腔。隨后再用導(dǎo)絲、空心交換棒和穿刺錐建立AL入路（圖1e），至此完成兩個(gè)入路建立。隨后用香蕉刀或鉤狀射頻切開(kāi)兩入路間關(guān)節(jié)囊，常規(guī)行關(guān)節(jié)內(nèi)檢查、滑膜切除、軟骨修整、盂唇縫合等操作，直至完成手術(shù)。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后4周內(nèi)服用塞來(lái)昔布200 mg，每日1～2次，以消除疼痛及預(yù)防異位骨化。術(shù)后次日囑患者扶雙拐下地行走，患肢少許負(fù)重，隨恢復(fù)逐漸增加，同時(shí)加強(qiáng)臀中肌、腰背肌和股四頭肌肌力訓(xùn)練。髖關(guān)節(jié)屈曲可達(dá)90°，限制內(nèi)外旋和后伸，患肢負(fù)重逐漸增加。4周后可完全脫拐負(fù)重行走，關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)正常。術(shù)后3個(gè)月開(kāi)始慢跑、爬樓梯等功能訓(xùn)練。

2 臨床資料

2.1 一般資料

2018年10月—2020年9月于本院就診的因各種原因行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者242例（270髖），其中男 115例，女 155例；年齡 15～66歲，平均（35.33±12.94）歲。依據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果，166髖采用上述無(wú)透視無(wú)牽引技術(shù)建立入路（新技術(shù)組）；104髖采用常規(guī)技術(shù)，在牽引透視下建立入路（常規(guī)技術(shù)組）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

2.2 初步結(jié)果

全部270髖手術(shù)均成功完成，新技術(shù)組未出現(xiàn)早期并發(fā)癥，而常規(guī)技術(shù)組出現(xiàn)2例會(huì)陰區(qū)血腫，3例術(shù)后患肢麻木，經(jīng)對(duì)癥治療、功能鍛煉后均緩解。新技術(shù)組入路建立時(shí)間為（5.87±2.49）min，而常規(guī)技術(shù)組為（7.59±4.07）min，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。

隨術(shù)后時(shí)間推移，兩組患者的VAS評(píng)分顯著下降（P<0.05），而 Harris評(píng)分顯著增加（P<0.05），相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，兩組間VAS和Harris評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

髖關(guān)節(jié)周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，重要的神經(jīng)血管多，關(guān)節(jié)位置深在，手術(shù)入路的建立較為困難[8]。本研究介紹了無(wú)牽引無(wú)透視建立入路法，本方法在入路建立時(shí)間、降低牽引時(shí)間、減少盂唇軟骨損傷、減少牽引并發(fā)癥方面具有優(yōu)勢(shì)。

常規(guī)的髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路包括AL入路、MA入路等[9，10]，通常是由C形臂輔助下先建立AL入路，然后建立MA入路。文獻(xiàn)顯示此種方式應(yīng)用最廣泛，但仍存在一些不足[11，12]：（1）髖關(guān)節(jié)位置較深、體表標(biāo)志不清晰、穿刺方向難以把握，需要反復(fù)透視觀察導(dǎo)針的位置與方向。但髖關(guān)節(jié)是杵臼關(guān)節(jié)，即便影像顯示位置良好，實(shí)際仍有可能偏前或偏后，更有甚者可能穿過(guò)盂唇或擦著股骨頭軟骨進(jìn)入關(guān)節(jié)，造成醫(yī)源性損傷；（2）從建立入路開(kāi)始便需對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行牽引，若入路建立不順利則增加整體牽引時(shí)間，而術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間牽引容易造成髖關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[13]；（3）C形臂透視的應(yīng)用增加醫(yī)護(hù)人員遭受射線輻射的風(fēng)險(xiǎn)，且增加無(wú)菌區(qū)污染的可能[14，15]。

本研究采用的無(wú)透視無(wú)牽引技術(shù)，能夠規(guī)避以上方法的劣勢(shì)，安全快速地建立髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路。本技術(shù)需要術(shù)者借助體表標(biāo)記和術(shù)前X線片、CT等影像學(xué)資料，對(duì)髖關(guān)節(jié)周圍解剖結(jié)構(gòu)、關(guān)節(jié)間隙位置和重要神經(jīng)血管位置透徹理解。本法優(yōu)勢(shì)如下：（1）建立MA入路時(shí)使用的半滑槽空心入路導(dǎo)棒是由本院自主研發(fā)的專用器械[16]。此導(dǎo)棒呈半開(kāi)放結(jié)構(gòu)，側(cè)面開(kāi)設(shè)有滑槽，并貫穿于棒體的兩端，可以使得入路得以精準(zhǔn)、高效地建立，有效節(jié)約手術(shù)時(shí)間；（2）MA入路建立后，可在關(guān)節(jié)鏡直接監(jiān)視下逐漸牽開(kāi)髖關(guān)節(jié)，使?fàn)块_(kāi)的關(guān)節(jié)間隙可控。不會(huì)因?yàn)榛颊唧w重輕而過(guò)度牽開(kāi)或因體重較大而牽開(kāi)不足，使用最小的牽引力量達(dá)到最佳的牽引效果；（3）將關(guān)節(jié)鏡鏡頭方向轉(zhuǎn)向前外側(cè)安全三角區(qū)域，可以在鏡下監(jiān)視建立AL入路，避免了常規(guī)入路建立方法中最常見(jiàn)的軟骨損傷、盂唇損傷等并發(fā)癥。本研究中在AL入路建立時(shí)未出現(xiàn)盂唇及軟骨醫(yī)源性損傷；（4）無(wú)牽引技術(shù)的應(yīng)用縮短了牽引時(shí)間和手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，在一定程度上減少了長(zhǎng)時(shí)間牽引造成的不良事件。Sampson等[17]建議牽引時(shí)間<2 h，牽引量<22.7 kg；（5）本方法可以避免透視輻射對(duì)術(shù)者和患者的損傷，降低術(shù)區(qū)污染概率。

本研究方法要求術(shù)者對(duì)髖關(guān)節(jié)解剖學(xué)有透徹的了解，且對(duì)髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有一定經(jīng)驗(yàn)才能完成。MA入路的位置、穿刺方向、穿破關(guān)節(jié)囊的手感、AL入路的穿刺方向等都需要一定手術(shù)量的積累[18，19]。

綜上所述，無(wú)透視無(wú)牽引技術(shù)可避免射線輻射、醫(yī)源性盂唇和軟骨損傷，并顯著縮短手術(shù)時(shí)間，臨床效果滿意，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。