王耀霆，安佰京，王 龍，宋立琨，趙 斌，李春寶，王明新，劉玉杰

（解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心骨科醫(yī)學(xué)部運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，北京 100853）

股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head,ONFH）是骨科一種常見(jiàn)的進(jìn)展性疾病，由于創(chuàng)傷或非創(chuàng)傷等原因?qū)е碌墓晒穷^血液循環(huán)的破壞，因?yàn)檠┎蛔銓?dǎo)致骨髓組織和骨細(xì)胞發(fā)生凋亡及修復(fù)，骨組織隨之發(fā)生壞死，使股骨頭結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，造成髖關(guān)節(jié)疼痛及功能活動(dòng)受限[1]。股骨頭骨壞死主要累及青壯年人群，致殘率較高，因此早期股骨頭壞死的保髖治療成為目前研究的熱點(diǎn)[2，3]。近年來(lái)，關(guān)節(jié)鏡下清理由于創(chuàng)傷較小，可以有效清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)增生滑膜及血腫，術(shù)后癥狀緩解快，得到了廣泛的應(yīng)用[4]，髖關(guān)節(jié)鏡是現(xiàn)代保髖手術(shù)過(guò)程中不可缺少的輔助工具[5]。體外沖擊波技術(shù)（extracorporeal shockwave,ESW）主要分為發(fā)散式、聚焦式，一般認(rèn)為發(fā)散式局限于淺表部位應(yīng)用；聚焦式在特定區(qū)域高強(qiáng)度聚集，可用于深部位[6，7]。股骨頭壞死的治療，應(yīng)采用聚焦式?jīng)_擊波。體外沖擊波技術(shù)相對(duì)于髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)方法具有非侵入性、花費(fèi)低、能量可調(diào)控等優(yōu)勢(shì)[8，9]，起到高密度組織裂解、組織粘連松解、擴(kuò)張血管和血管再生、鎮(zhèn)痛及神經(jīng)末梢封閉、組織損傷再修復(fù)和炎癥控制等作用[10，11]。本文回顧性分析2010年1月—2018年1月本科關(guān)節(jié)鏡探查清理結(jié)合術(shù)后沖擊波治療股骨頭壞死患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性髖股部疼痛，有激素服用史或長(zhǎng)期飲酒史或有外傷史；（2）影像檢查符合股骨頭缺血壞死ARCO分期I、II期（圖1a）；（3）理解并自愿接受本治療；（4）術(shù)后隨訪24個(gè)月以上。

圖1 患者，男，42歲，雙髖股疼痛10個(gè)月 1a:術(shù)前冠狀面雙髖MRI顯示，雙側(cè)股骨頭壞死，左側(cè)股骨頭壞死灶雙線征，骨髓充血水腫，滑膜增生，關(guān)節(jié)腔積液較多，左側(cè)病變面積25%，右側(cè)病變面積15% 1b:鏡下見(jiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)出血 1c:清除關(guān)節(jié)內(nèi)出血后，可見(jiàn)炎性滑膜增生水腫 1d:清理切除增生水腫的滑膜組織 1e:髖關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)術(shù)后，行透視引導(dǎo)下2.5 mm平行克氏針?biāo)栊臏p壓術(shù)，并行ESW治療。術(shù)后1年MRI示左側(cè)股骨頭壞死灶基本消失，骨髓充血水腫及關(guān)節(jié)腔積液明顯改善

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像顯示ARCO分期≥III期；（2）既往有髖部手術(shù)史；（3）髖部發(fā)育不良；（4）髖部原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤；（5）髖部炎性疾病，如類(lèi)風(fēng)濕、強(qiáng)直性脊柱炎；（6）全身?xiàng)l件差，不能耐受手術(shù)。

1.2 一般資料

2010年 1月—2018年 1月，共 422例（642髖）成人早期股骨頭壞死患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究，其中，男283例，女139例，年齡18～62歲，平均（30.62±10.23）歲。發(fā)病原因：激素性62例，外傷性177例，酒精性116例，特發(fā)性67例。所有患者治療前經(jīng)X線及MRI檢查證實(shí)并進(jìn)行臨床分型（圖1a）。ARCO分期為I期132髖，II期510髖。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.3 手術(shù)方法

采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者仰臥于牽引床上，雙下肢持續(xù)牽引，髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，置入關(guān)節(jié)鏡，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下建立前外側(cè)工作通道。探查髖關(guān)節(jié)內(nèi)病變情況，關(guān)節(jié)腔內(nèi)常有血腫及增生的滑膜組織（圖1b,1c），可使用刨刀或射頻清除增生水腫的滑膜組織（圖1d），首先清理關(guān)節(jié)囊周?chē)そM織，可適當(dāng)切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，便于操作。探查股骨頭軟骨，如軟骨面有磨損或輕度損傷，可使用等離子刀及刨刀進(jìn)行修整。部分患者軟骨下發(fā)生囊性變，如軟骨面完整，囊性變較輕，需保持軟骨完整。大量生理鹽水沖洗。用C形臂透視定位壞死區(qū)，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)資料，在關(guān)節(jié)鏡直視下確定壞死區(qū)，使用導(dǎo)向器自股骨大粗隆下5 cm以2.5 mm克氏針平行鉆入骨壞死區(qū)，進(jìn)行髓芯減壓（圖1e）。注意避免穿過(guò)股骨頭軟骨面。術(shù)后患者保護(hù)性部分負(fù)重活動(dòng)至少6周。術(shù)后定期復(fù)查X線片及MRI，評(píng)估股骨頭壞死病情進(jìn)展情況。

1.4 沖擊波治療

術(shù)后1周，傷口愈合良好的患者，以股骨頭壞死區(qū)域及其周?chē)琴|(zhì)為靶點(diǎn)進(jìn)行ESW治療，結(jié)合MRI檢查所示壞死區(qū)域及關(guān)節(jié)鏡下所見(jiàn)，采用X線定位，確定治療部位，隔天一次行能流密度0.5 mJ/mm2，2 400脈沖的ESW治療，4次為一療程，間隔2～3個(gè)月，共3～5個(gè)療程，可根據(jù)病情適量增加。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料，包括術(shù)中所見(jiàn)、手術(shù)時(shí)間、切口總長(zhǎng)度、術(shù)中透視次數(shù)、下地行走時(shí)間、住院時(shí)間。采用靜息與活動(dòng)狀態(tài)下疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）；髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion,ROM），包括伸屈ROM、內(nèi)旋-外旋ROM、內(nèi)收-外展ROM；Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)價(jià)臨床結(jié)果。

行影像學(xué)檢查，包括X線片、CT和MRI，采用骨循環(huán)研究會(huì)（Association Research Circulation Osse?ous,ARCO）的分級(jí)方法評(píng)定病變等級(jí)，觀察骨水腫累及股骨頭的面積百分比、關(guān)節(jié)積液程度上采用T?nnis評(píng)級(jí)評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)退變程度[12]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 18.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時(shí)，不同時(shí)間點(diǎn)間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法。資料呈非正態(tài)分布時(shí)，采用Friedman或Kendall檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用Friedman或Kendall檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

422例患者（642髖）均順利手術(shù)，術(shù)中均未發(fā)生主要血管、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后共8側(cè)髖出現(xiàn)會(huì)陰部麻痹，經(jīng)相應(yīng)處理，均恢復(fù)，無(wú)嚴(yán)重不良后果。手術(shù)時(shí)間（65.34±15.56）min、切口總長(zhǎng)度（3.23±1.51）cm、術(shù)中透視次數(shù)（5.31±1.21）次、下地行走時(shí)間（1.45±1.13）d、住院時(shí)間（11.32±3.26）d。切口愈合方面，甲級(jí)愈合640髖，乙級(jí)愈合2髖。所有患者均無(wú)關(guān)節(jié)深部感染，無(wú)嚴(yán)重癥狀性血栓等并發(fā)癥。ESW治療期無(wú)明顯不良反應(yīng)。

422例患者隨訪24～120個(gè)月，平均隨訪時(shí)間（63.18±11.05）個(gè)月。隨訪過(guò)程中，16例（18髖），分別于術(shù)后8～24個(gè)月，平均（14.33±6.21）個(gè)月，因疼痛加重、功能受限加劇，影像顯示股骨頭塌陷，行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，轉(zhuǎn)全髖關(guān)節(jié)置換率為2.80%，行翻修手術(shù)者以再次術(shù)前為本研究末次隨訪點(diǎn)；另外4例繼續(xù)保守治療。

422例（642髖）隨訪結(jié)果見(jiàn)表1，術(shù)前至術(shù)后12個(gè)月，患者靜息狀態(tài)VAS評(píng)分、行走時(shí)VAS評(píng)分均顯著下降（P<0.05），而屈伸ROM、內(nèi)旋-外旋ROM、內(nèi)收-外展ROM以及Harris評(píng)分均顯著增加（P<0.05）；但是，與術(shù)后12個(gè)月相比，末次隨訪時(shí)上述指標(biāo)的改善均有所丟失，各指標(biāo)兩時(shí)間點(diǎn)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表1 422例患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)靜息狀態(tài)VAS評(píng)分（分）行走狀態(tài)VAS評(píng)分（分）屈-伸 ROM（°）內(nèi)旋-外旋ROM（°）內(nèi)收-外展ROM（°）Harris評(píng)分（分）術(shù)前4.46±0.79 5.13±0.81 80.45±10.32 46.11±8.23 56.41±13.42 56.38±7.13術(shù)后6個(gè)月2.39±0.36 2.63±0.31 115.46±11.32 60.32±9.41 67.21±12.28 82.23±6.18術(shù)后12個(gè)月2.45±0.27 2.51±0.35 113.21±12.17 63.14±8.86 65.47±11.45 83.44±6.47末次隨訪2.27±0.37 2.85±0.22 109.67±10.43 60.47±9.17 61.11±10.84 78.26±6.59 P值0.043 0.037 0.045 0.028 0.036 0.025

至末次隨訪時(shí)，422例中，81例完全無(wú)痛，275例活動(dòng)時(shí)輕度疼痛，66例明顯疼痛；293例行走正常，無(wú)跛行，63例輕度跛行，66例明顯跛行；204例下蹲活動(dòng)正常，152例下蹲活動(dòng)輕度受限，66例下蹲活動(dòng)明顯受限；204例恢復(fù)病前運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)能力，218例未恢復(fù)至病前運(yùn)動(dòng)勞動(dòng)能力水平。

2.2 影像評(píng)估

642髖影像評(píng)估結(jié)果見(jiàn)表2。術(shù)前至術(shù)后12個(gè)月，642髖的ARCO分級(jí)顯著降低（P<0.05），股骨頭骨水腫面積百分比顯著下降（P<0.05），關(guān)節(jié)積液征的程度顯著下降（P<0.05），而髖關(guān)節(jié)T?nnis分期無(wú)顯著變化（P>0.05）。與術(shù)后12個(gè)月相比，末次隨訪時(shí)ARCO分級(jí)、股骨頭骨水腫面積百分比、關(guān)節(jié)積液征和T?nnis分期均有所惡化，但是，各影像指標(biāo)兩時(shí)間點(diǎn)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。典型病例影像見(jiàn)圖1。

3 討論

ONFH保髖治療的方式包括藥物療法、物理療法以及手術(shù)療法，需要結(jié)合患者的具體病情以及能夠達(dá)到的醫(yī)療技術(shù)手段，選擇合適的治療方案，從近年的文獻(xiàn)分析，多種手段相結(jié)合的綜合治療是普遍采用的治療方案，取得了較好的療效[13]。

ONFH是一種全關(guān)節(jié)疾病，除了股骨頭骨質(zhì)的病理改變外，髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)也會(huì)有繼發(fā)性的病理改變，其中包括大量炎性物質(zhì)的釋放，以及軟骨降解微粒等機(jī)械摩擦物質(zhì)，這些物質(zhì)會(huì)引起滑膜的充血水腫等炎癥反應(yīng)[14]。本研究也發(fā)現(xiàn)患者髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)關(guān)節(jié)液較為渾濁，經(jīng)常為血性，少數(shù)患者有明顯血腫形成。髖關(guān)節(jié)鏡下清理可以改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，去除影響關(guān)節(jié)活動(dòng)的因素，清理炎癥因子及軟骨碎屑，阻斷炎癥過(guò)程的惡性循環(huán)。此外，由于關(guān)節(jié)鏡能清晰確定壞死區(qū)，作者采用導(dǎo)向器定位小孔徑髓芯減壓，可以使鉆孔減壓更加精確、簡(jiǎn)便，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了放射線對(duì)術(shù)者和患者的傷害。

Guo等[15]在關(guān)節(jié)鏡輔助下股骨頭髓芯減壓術(shù)治療35例Ficat II期股骨頭壞死患者，認(rèn)為髖關(guān)節(jié)鏡輔助下鉆孔減壓更精準(zhǔn)，相比于單純鉆孔減壓，取得了更好的療效。Beck等[16]以關(guān)節(jié)鏡輔助髓芯減壓治療股骨頭壞死并對(duì)損傷盂唇進(jìn)行修整，取得了較好療效。Theopold等[17]使用關(guān)節(jié)鏡輔助導(dǎo)航鉆孔減壓治療早期股骨頭壞死，術(shù)中行軟組織松解及滑膜切除，獲得精準(zhǔn)減壓，同時(shí)減少了術(shù)中的放射暴露時(shí)間。Ellenrieder等[18]對(duì) 53例（56髖）Steinberg I～I(xiàn)II期股骨頭無(wú)菌性壞死患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下清理，鉆孔減壓，有效率達(dá)到86%。

近年來(lái)的研究證實(shí)，ESW用于治療股骨頭壞死取得了較好的療效[19，20]。但到目前為止，ESW治療股骨頭壞死的機(jī)制仍不清楚[21]。有研究表明ESW可以造成微骨折從而加速骨愈合，同時(shí)可以提高疼痛閾值，緩解髖關(guān)節(jié)疼痛[22-24]。ESW可以通過(guò)骨生成和血管長(zhǎng)入促進(jìn)壞死區(qū)骨愈合，重塑壞死股骨頭的骨結(jié)構(gòu)[25，26]。

Xie等[27]使用 ESW 治療 39例（53髖）ARCO分期I～I(xiàn)II期股骨頭壞死患者，隨訪10年，患者疼痛及功能均有明顯改善，尤其是I期和II期患者效果更好。Wang等[28]的研究表明與單純鉆孔減壓相比，ESW治療股骨頭壞死，疼痛緩解和功能恢復(fù)方面具有更好療效。

有研究認(rèn)為，骨組織遮擋會(huì)明顯降低ESW能量的傳導(dǎo)，進(jìn)入股骨頭壞死區(qū)后，能量會(huì)損失50%[29]。本組研究中，為避免髖臼骨質(zhì)對(duì)ESW的遮擋，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查同時(shí)結(jié)合髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)中定位股骨頭壞死區(qū)，并據(jù)此制訂個(gè)性化的ESW治療方案，通過(guò)髖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)、屈伸活動(dòng)，將股骨頭壞死區(qū)域盡量暴露于髖臼外，ESW焦點(diǎn)精確定位于壞死區(qū)域，減少了髖臼的遮擋，提高了ESW的治療效果。關(guān)節(jié)鏡術(shù)后，由于骨髓腔內(nèi)壓力的降低以及關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎性物質(zhì)的清除，多數(shù)患者都有明顯的疼痛癥狀改善，術(shù)后結(jié)合多療程的ESW治療，可以明顯減輕股骨頭壞死區(qū)周?chē)撬杷[，減輕疼痛，改善患髖活動(dòng)功能。

總之，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)結(jié)合ESW治療股骨頭壞死，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，能夠明顯緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，減緩早期股骨頭壞死的病程進(jìn)展。