劉宏順 胡磊 趙鳳麗

關鍵詞：腦干梗死;影像學特征;預后;相關因素

【中圖分類號】 R730.7 【文獻標識碼】 A ? ? ? 【文章編號】2107-2306（2021）02--02

腦干新發(fā)的單個梗死灶（SSI），可以由腦干動脈粥樣硬化斑塊阻塞穿支所致，也可以由小穿支動脈閉塞引起[1]。不同病因和影像學類型的腦干單個梗死灶的臨床癥狀及預后可能存在差異。但是目前這方面的多中心研究比較缺乏，因此我們的研究目的是調(diào)查分析后循環(huán)腦干的新發(fā)單個梗死灶的臨床和影像學表現(xiàn)對于患者神經(jīng)功能缺損和殘障等預后的影響。

1對象與方法

1.1研究對象

研究人群來自2007年10月～2009年6月前瞻性、多中心的中國顱內(nèi)動脈粥樣硬化研究（ICAS）。該研究共納入2864例醫(yī)院首發(fā)非心源性缺血性卒中患者，本研究選取其中的302例腦干新發(fā)單個梗死灶的缺血性卒中患者。

1.2納入標準：發(fā)病7天內(nèi)的年齡18～80歲之間的腦干新發(fā)單個梗死灶的缺血性卒中患者。排除標準：病情不穩(wěn)定而需要密切監(jiān)護或垂死的患者;入院前改良Rankin量表（mRS）評分>2的患者;因為各種主觀或客觀原因無法行MRI檢查者;有心源性栓塞危險因素的卒中患者;病因不明或其他病因的卒中患者。

1.3研究方法

收集患者的臨床和影像資料，包括年齡、性別等腦血管病的危險因素和二級預防藥物的治療情況，評價患者的頭顱磁共振影像包括新發(fā)梗死灶位于腦干的具體部位、腦干新發(fā)梗死灶是否位于多組腦干穿支動脈供血區(qū)、新發(fā)梗死灶的大小和體積、缺血性卒中的org 10172治療試驗（trial of org 10172 in acute stroke treatment，TOAST）等，并對患者住院期間的神經(jīng)功能缺損程度和發(fā)病1年內(nèi)的殘障情況進行隨訪，通過多元Logistic回歸分析腦干單個梗死灶的臨床和影像學表現(xiàn)對于患者預后的影響。

1.4頭顱MRI檢查

301例患者均完成MRI檢查，包括軸位T1加權像、T2加權像、液體衰減反轉恢復序列（FLAIR）、三維時間飛躍法磁共振血管成像（MRA）以及彌散加權成像（DWI）。上述所有序列除了MRA（層厚為0.65～1.00 mm），層厚均為5mm，層間距為1.5 mm。通過MRA評價顱內(nèi)動脈是否存在狹窄及狹窄程度，使用對比增強MRA（CE-MRA）評價顱外動脈是否存在狹窄以及狹窄程度。

腦干梗死灶根據(jù)其位于腦干軸位的位置分為旁中央支、短旋支、長旋支、旁中央支+短旋支、短旋支+長旋支、旁中央支+短旋支+長旋支[2];只累及單個穿支的歸類為單組穿支動脈受累，累及2組及以上穿支動脈的歸類為多組穿支動脈受累。

缺血性卒中的病因亞型根據(jù)SSS-TOAST分型標準進行分類。無癥狀性腔梗是在所有序列上與腦脊液的信號一致，在FLAIR序列上有一個高信號環(huán)（當病灶位于幕上時）的直徑3～15 mm的圓形或卵圓形病灶。腦白質(zhì)疏松是在頭顱MRI的T2和FLAIR序列上呈高信號，但是在T1序列上呈等信號或輕度低信號的病灶。通過Fazekas評分對腦白質(zhì)疏松的嚴重程度進行分級，通過DWI序列鑒別急性腦梗死灶和腦白質(zhì)疏松。腦白質(zhì)疏松的嚴重程度根據(jù)腦室旁和深部白質(zhì)高信號的≥評分之和分為1級（兩者評分之和<3分）和2級（兩者評分之和≥3分）。其中后者被認為是嚴重的腦白質(zhì)疏松[3]。使用NIHSS評分來評價患者入院和出院時的卒中嚴重程度。使用改良Rankin量表（mRS）量表來評價患者腦梗死發(fā)病前、出院時以及腦梗死發(fā)病1年時的日常生活活動能力，mRS≥2分即認為患者存在殘障。

兩名不清楚患者臨床和預后信息的影像學專家獨立盲法判讀患者的MRI，如果對影像判讀結果存在異議，通過討論最終達成一致。

1.5臨床信息評估

患者的臨床信息包括年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦出血病史、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。òㄐ募」Ｋ篮托慕g痛）病史等。

1.6統(tǒng)計學分析

采用SAS V9.1軟件進行分析。非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)、四分位數(shù)間距表示。使用多元Logistic回歸來分析與腦干新發(fā)單個梗死灶患者發(fā)病1年時是否發(fā)生殘障相關的危險因素。所有的分析采用雙側檢驗，P<0.05認為差異有顯著性。

2結果

2.1基線特征

302例腦干新發(fā)單個梗死灶患者的中位年齡是63歲，112例患者（37.1%）為女性，250例（83.1%）患者有高血壓，143例（47.4%）患者有糖尿病;其中4例（1.3%）患者的腦干梗死灶為延髓，284例（94.0%）位于腦橋，8例（2.6%）位于中腦，6例（2.0%）位于腦橋和中腦;150例（49.7%）患者為小動脈閉塞病因分型，152例（50.3%）為大動脈粥樣硬化病因分型;156例（51.7%）為單組穿支動脈受累，146例（48.3%）為多組穿支動脈受累。

2.2發(fā)病1年時發(fā)生殘障的危險因素

多元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)：Fazekas評分≥3分、出院時存在殘障、腦干多組穿支動脈受累、出院時未服用他汀藥物是發(fā)病1年時存在殘障的高危因素。（表1）

3討論

腦干是維持生命活動和意識狀態(tài)的重要中樞，椎基底動脈及其分支血管狹窄或閉塞均可引起腦干梗死。磁共振（MRI）檢查的應用提高了腦干梗死的檢出率，并且可顯示責任病灶的位置和大小，同時根據(jù)其位置和大小可以判斷出其位于旁中央支、短旋支、長旋支供血區(qū)，也可判斷出其位于單個穿支動脈供血區(qū)或多個穿支動脈供血區(qū)[4]。

本研究中發(fā)現(xiàn)腦干梗死最多見的是單發(fā)腦橋梗死，占94%，與已有研究結果相同[5]，腦橋旁正中動脈和短旋動脈呈直角直接起自基底動脈，易受高血壓、糖尿病等危險因素的影響而發(fā)生脂質(zhì)透明變性或玻璃樣變，引起小穿支動脈閉塞，預后相對良好。Kunz[6]對26例腦橋旁正中梗死的患者隨訪4～9年，17例生活自理，5例死亡，4例再發(fā)卒中，大多數(shù)預后良好。腦干梗死的預后與多方面因素有關，腦干梗死的部位、臨床表現(xiàn)對預后有很大影響。新英格蘭醫(yī)學中心后循環(huán)卒中研究[7]顯示后循環(huán)遠端區(qū)域受損預后不良，后循環(huán)最常見的癥狀是球麻痹、肢體無力及眩暈。Kim等研究[8]發(fā)現(xiàn)構音障礙、肢體無力、及意識障礙與預后不良獨立相關，而其研究也顯示預后與梗死部位無關。本研究結果多元Logistic回歸發(fā)現(xiàn)：Fazekas評分≥3分、出院時存在殘障、腦干多組穿支動脈受累、出院時未服用他汀藥物是發(fā)病1年時存在殘障的高危因素。分析腦干梗死灶的病因分型和影像學表現(xiàn)對于患者臨床神經(jīng)功能缺損程度和殘障的影響，有利于篩選出高危和預后不良的患者。

本研究的檢查方法中存在一些不足，導致研究結果有一定的局限性，如行全腦血管造影檢查比較低，以及未引入高分辨力MRI確定及完善其它腦血管影像學檢查顯示血管斑塊的形狀、大小以及與梗死灶之間的相互關系?？傊狙芯拷Y論尚需要大樣本研究進一步驗證。

參考文獻

1.Moran C，Phan TG，Srikanth VK.Cerebral small vessel disease：a review of clinical，radiolpdical，and histopathological phenotyoes.Int J Stroke，2012，8：197-203.

2.Handbook of Clinical Neurology，Vol.92（3rd series），Stroke，Part 1，25--253.

3.Zhang C，Li Z，Wang Y，et al.Risk factors of cerebral microbleeds in strictly deep or lobar brain regions differed.J Stroke Cerebrovasc Dis 2015;24：24-30.

4.Field TS，Benavente OR.Penetrating artery territory pontine infarction.Rev Neurol Dis，2011，8（1/2）：30-38.

5.stroke：anatomy，clinical and radiological findings.Semin Ultiasound CT MR，2013，34（2）：131-141.

6.Kunz S，Griese H，Busse O.Etiology and long-term prognosis of unilateral paramedian pontine infarction with progressive sympotoms.Eur Neurol，2003，50（3）：136-140.

7.Glass TA，Hennessey PM，Pazderal，et al。outcome at 30 days inthe New England Medical Center Posterior Circulation Registry.Arch Neurol，2002，59（3）：319-376.

8.Kim，SH，Lee JY，Kim doH.et al.Factors related to the initial stroke severity of posterior circulation ischemic stroke.Cerebrovasc DIS，2013，36（1）：62-68.

作者簡介：劉宏順（1981-3）男，漢，河北保定人，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：腦血管病專業(yè)。

通訊作者：趙鳳麗。