劉 陽 李亞子 郭珉江 劉 陽 彭 博

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所 北京 100020）

“實(shí)現(xiàn)全國醫(yī)保信息聯(lián)網(wǎng)，異地就醫(yī)住院費(fèi)用即時(shí)結(jié)報(bào)”是2016年《政府工作報(bào)告》提出的以減輕人民群眾疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為目的的重要惠民工程。截至2021年4月底，全國住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算累計(jì)達(dá)857.85萬人次，醫(yī)?；鹬Ц?224.13億元；全國門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算累計(jì)494.04萬人次，醫(yī)?；鹬Ц?.99億元[1],跨省就醫(yī)直接結(jié)算工作穩(wěn)妥推進(jìn)，取得積極進(jìn)展。伴隨跨省就醫(yī)直接結(jié)算醫(yī)保基金支付額不斷增大，各省份之間的資金清算ⅰ清算：將清分?jǐn)?shù)據(jù)按照預(yù)先商定的清算方式實(shí)施清算劃付。工作壓力不斷增大，部分省份出現(xiàn)資金回款滯后、清分ⅱ清分：清分即對賬，是指在清算的數(shù)據(jù)準(zhǔn)備階段，對異地就醫(yī)費(fèi)用進(jìn)行匯總、整理、分類，確認(rèn)醫(yī)?；鹬Ц督痤~的行為。困難、協(xié)調(diào)不暢等問題，亟待優(yōu)化資金清算模式，提高清算效率，完善基金財(cái)務(wù)管理制度。

本文基于對三種跨省就醫(yī)資金清算模式的介紹與對比，以及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保跨省就醫(yī)直接結(jié)算清算數(shù)據(jù)分析，提出跨省就醫(yī)直接結(jié)算資金清算模式的思考和建議。

1 三種清算模式的分析與比較

目前醫(yī)?？缡【歪t(yī)清算工作采取預(yù)付金模式，該模式源于2016年人社部、財(cái)政部印發(fā)的《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》中提出的要求，“跨省異地就醫(yī)費(fèi)用醫(yī)?；鹬Ц恫糠衷诘貐^(qū)間實(shí)行先預(yù)付后清算”。部分省份城鄉(xiāng)居民醫(yī)保跨省就醫(yī)清算工作曾采取省省墊付和周轉(zhuǎn)金兩種模式。省省墊付模式源于2016年原國家衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政部印發(fā)的《關(guān)于印發(fā)全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)實(shí)施方案的通知》中提出的要求，“參合地省級結(jié)算中心定期與就醫(yī)地省級結(jié)算中心進(jìn)行資金結(jié)算”。周轉(zhuǎn)金模式源于2017年原國家衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政部印發(fā)的《關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)的補(bǔ)充通知》，文件要求“新農(nóng)合由衛(wèi)生計(jì)生部門管理且沒有設(shè)立省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的地區(qū)，就醫(yī)地新農(nóng)合交由其他部門管理的省份，可采取委托商業(yè)保險(xiǎn)公司等金融機(jī)構(gòu)先行墊付結(jié)算資金”。省省墊付和周轉(zhuǎn)金兩種模式于2020年伴隨城鄉(xiāng)居民醫(yī)保異地就醫(yī)實(shí)際業(yè)務(wù)整合后結(jié)束運(yùn)行。下文將對這三種資金清算模式進(jìn)行分析比較。

1.1 預(yù)付金模式

如圖1所示，預(yù)付金模式是指參保地省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)國家級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)測算的預(yù)付金額度（上一年度跨省異地就醫(yī)醫(yī)?；鹬Ц兜慕痤~），向就醫(yī)地省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)預(yù)付用于支付參保地跨省就醫(yī)人員醫(yī)療費(fèi)用的一種支付手段。為防止周轉(zhuǎn)資金短缺，預(yù)付金使用率達(dá)到70%時(shí)，啟動預(yù)付金預(yù)警，預(yù)付金使用率達(dá)到90%及以上時(shí)，啟動預(yù)付金緊急調(diào)增流程[2]。

圖1 跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算資金清算預(yù)付金模式

目前，預(yù)付金模式按照國家級統(tǒng)一清分、省級清算、按月全額清算的方式運(yùn)行，全國各省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立省級財(cái)政專戶。就醫(yī)地發(fā)生異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用后，按如下流程進(jìn)行資金結(jié)算：（1）國家級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過國家醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)（以下簡稱國家醫(yī)保系統(tǒng)）生成清分?jǐn)?shù)據(jù)并發(fā)布；（2）省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過國家醫(yī)保系統(tǒng)接收核對并確認(rèn)清分?jǐn)?shù)據(jù)；（3）國家級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)確認(rèn)數(shù)據(jù)生成收付款通知書，并在國家醫(yī)保系統(tǒng)上發(fā)布；（4）省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過國家醫(yī)保系統(tǒng)接收收付款通知書，審核并通過省級財(cái)政專戶分別向其余30個(gè)就醫(yī)省份省級財(cái)政專戶完成清算資金撥付，通過上傳資金到賬信息至國家醫(yī)保系統(tǒng)，反饋國家級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)清算信息。

1.2 省省墊付模式

如圖2所示，省省墊付模式與預(yù)付金模式較為類似，但省省墊付模式缺少國家級統(tǒng)一清分的過程，直接由省級清分、清算，按月全額清算方式運(yùn)行。就醫(yī)地發(fā)生異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用后，參保地與就醫(yī)地兩省份間自行組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付后的事后清分和清算工作，結(jié)算流程如下：（1）就醫(yī)地省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對跨省直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的紙質(zhì)材料進(jìn)行審核，將就醫(yī)人員相關(guān)材料按照參保省份進(jìn)行拆分整理，分別向參保地省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交紙質(zhì)材料，申請清算資金撥付；（2）參保地省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在接收到申請材料后，進(jìn)行材料與清分金額的審核，審核無誤后，將墊付資金撥付給就醫(yī)地省級財(cái)政專戶，完成清算資金撥付工作。

圖2 跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算資金清算省省墊付模式

1.3 周轉(zhuǎn)金模式

如圖3所示，周轉(zhuǎn)金模式是指，通過社會資本合作模式，引入商業(yè)保險(xiǎn)公司提供醫(yī)保跨省異地就醫(yī)周轉(zhuǎn)金，向就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付參保地跨省異地就醫(yī)人員醫(yī)療費(fèi)用的一種支付方式。商業(yè)保險(xiǎn)公司提供1億元資金形成跨省異地就醫(yī)周轉(zhuǎn)金專戶，就醫(yī)地發(fā)生異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接通過國家級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核撥款，加快資金周轉(zhuǎn)速度。

圖3 跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算資金清算周轉(zhuǎn)金模式

就醫(yī)地發(fā)生異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用后，按如下流程進(jìn)行資金結(jié)算：（1）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)提交墊付資金回款申請；（2）國家級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接收并審核申請材料，審核無誤后，系統(tǒng)生成回款申請表與明細(xì)表，通過系統(tǒng)向國家周轉(zhuǎn)金專戶申請回款；（3）國家周轉(zhuǎn)金專戶根據(jù)系統(tǒng)回款申請表直接向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成當(dāng)期回款，并通過系統(tǒng)生成到賬信息表反饋至國家級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由國家級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通知各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)回款到賬情況；（4）周轉(zhuǎn)金撥付成功后，國家級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過系統(tǒng)生成參保省清分?jǐn)?shù)據(jù)，向參保地申請墊付資金回款；（5）參保地對清算資料進(jìn)行審核，確認(rèn)金額無誤后，向國家周轉(zhuǎn)金專戶完成回款，沒有設(shè)立省級財(cái)政專戶的省份，直接由統(tǒng)籌區(qū)縣財(cái)政專戶向國家周轉(zhuǎn)金專戶清算。

1.4 三種模式對比

從不同維度對三種跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算資金清算模式進(jìn)行對比分析發(fā)現(xiàn)，預(yù)付金模式與省省墊付模式清算方式基本一致，周轉(zhuǎn)金模式在效率、復(fù)雜關(guān)系、國家掌握能力等方面要優(yōu)于其他兩種。

如表1所示，從清算關(guān)系看，預(yù)付金模式和省省墊付模式屬于多對多的蛛網(wǎng)式關(guān)系，而周轉(zhuǎn)金模式屬于樹狀式關(guān)系，自上至下較為清晰。

表1 三種資金清算模式對比

從省級財(cái)政專戶來看，預(yù)付金模式和省省墊付模式均需要參保地和就醫(yī)地設(shè)立省級財(cái)政專戶；周轉(zhuǎn)金模式中有44.4%的參保省份未設(shè)置省級財(cái)政專戶，剩余55.6%設(shè)立了省級財(cái)政專戶。

從層級跨度來看，預(yù)付金模式存在“國家—省級”清分、“省—省”清算兩層跨度；省省墊付模式只存在“省—省”清分、清算一層；周轉(zhuǎn)金模式存在“國家—省級”清分、清算兩層跨度。從層級跨度來看，省省墊付模式跨度較小。

從工作環(huán)節(jié)來看，預(yù)付金模式和省省墊付模式因涉及不同省份之間經(jīng)辦機(jī)構(gòu)交叉溝通，多對多的資金清算方式形成N×（N-1）種排列組合；周轉(zhuǎn)金模式由省級直接與國家級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通，避免交叉重復(fù)，流程較為簡單，資金清算方式形成2×N種排列組合。周轉(zhuǎn)金模式比預(yù)付金模式和省省墊付模式節(jié)省了N×（N-3）個(gè)工作環(huán)節(jié)，明顯節(jié)約時(shí)間成本。

從清算復(fù)雜度來看，預(yù)付金模式和省省墊付模式屬于蛛網(wǎng)式關(guān)系，對賬關(guān)系復(fù)雜，對賬難度大，清分清算往來頻繁，極易出現(xiàn)對賬不清等問題，不易矯正。周轉(zhuǎn)金模式屬于樹狀式關(guān)系，對賬關(guān)系一目了然，清分清算往來關(guān)系單一，不易出現(xiàn)對賬不清錯(cuò)誤。

從清分效率來看，預(yù)付金模式和省省墊付模式由于清算復(fù)雜度高，工作環(huán)節(jié)多，易發(fā)生耗費(fèi)大量時(shí)間矯正錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)，清分效率低下[3]。周轉(zhuǎn)金模式資金往來對于省級層面是一對一模式，清分效率高。

從回款效率來看，預(yù)付金模式和省省墊付模式由于清分效率低，極易影響回款速度。周轉(zhuǎn)金模式由省級與國家級進(jìn)行清算，這種上解形式相較平級撥付效率更高，回款積極性更高。

從國家級經(jīng)辦管理來看，預(yù)付金模式中國家級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主要承擔(dān)清分工作，工作量相對較小，經(jīng)辦壓力較小。省省墊付模式中國家級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)無需承擔(dān)相關(guān)業(yè)務(wù)工作。周轉(zhuǎn)金模式中國家級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需參與清算全流程工作，工作量較大，經(jīng)辦壓力大。

從省級經(jīng)辦管理來看，預(yù)付金模式和省省墊付模式中，省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要承擔(dān)多頭清算職責(zé)，工作量較大，經(jīng)辦壓力大。周轉(zhuǎn)金模式中，由于國家級經(jīng)辦管理承擔(dān)了較多職責(zé)，省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)一對一清算職責(zé)，工作量較小，經(jīng)辦壓力較小。

從醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付壓力看，預(yù)付金模式和省省墊付模式由于國家級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)無法實(shí)時(shí)掌握協(xié)調(diào)就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付資金回款情況，易出現(xiàn)回款效率低下、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付時(shí)間過長等問題；周轉(zhuǎn)金模式由國家周轉(zhuǎn)金專戶直接撥付，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付時(shí)間較短，資金壓力較小，容易提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參與積極性。

2 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算清算數(shù)據(jù)分析

本研究選取采用省省墊付模式和周轉(zhuǎn)金模式的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算清算數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)來源包括設(shè)立省級財(cái)政專戶的吉林、遼寧、貴州3個(gè)省份，以及未設(shè)立省級財(cái)政專戶的海南、甘肅和安徽，后者直接由統(tǒng)籌區(qū)縣實(shí)現(xiàn)回款。這6個(gè)省份的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？缡【歪t(yī)直接結(jié)算工作自2017年啟動，每月清算1期，截至2019年底共運(yùn)行32期。

2.1 周轉(zhuǎn)金模式清算率更高

截至2019年底，6個(gè)省份醫(yī)?；鹄塾?jì)支付城鄉(xiāng)居民醫(yī)保跨省就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用6.20億元。其中，省省墊付模式醫(yī)保基金支付跨省就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用0.88億元，周轉(zhuǎn)金模式醫(yī)?；鹬Ц犊缡【歪t(yī)直接結(jié)算費(fèi)用5.32億元。

周轉(zhuǎn)金模式是由國家周轉(zhuǎn)金專戶審核無誤后，通過國家系統(tǒng)先行替各參保省份墊付回款給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不存在拖賬欠賬問題，因此對就醫(yī)省份而言，周轉(zhuǎn)金模式清算率為100%。此處討論的清算率，為省省墊付模式下參保地向就醫(yī)地省級財(cái)政專戶回款的清算率，周轉(zhuǎn)金模式下參保地向國家周轉(zhuǎn)金專戶回款的清算率。如圖4所示，省省墊付模式與周轉(zhuǎn)金模式應(yīng)清算醫(yī)?；鹬Ц额~比例約為1∶6，省省墊付模式的整體清算率為29.48%，而周轉(zhuǎn)金模式的整體清算率為64.69%。清算率超過80%的省份，省省墊付模式有1個(gè)，周轉(zhuǎn)金模式有2個(gè)；清算率超過40%的省份，省省墊付模式有3個(gè)，周轉(zhuǎn)金模式全部達(dá)到；省省墊付模式存在2個(gè)清算率不足10%的省份。除貴州外，其余5個(gè)省份省省墊付模式的清算率均低于周轉(zhuǎn)金模式。

圖4 6省城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算兩種清算模式比較

2.2 跨省異地就醫(yī)結(jié)算層級高低與清分難易度呈負(fù)相關(guān)關(guān)系

吉林、遼寧和貴州3個(gè)省的清分工作由省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成；安徽、海南和甘肅3個(gè)省則因?yàn)闆]有建立省級財(cái)政專戶，清分工作需由統(tǒng)籌區(qū)完成，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)主要以縣級為單位，清算層級較低。以安徽省為例，若75個(gè)統(tǒng)籌區(qū)縣與30個(gè)就醫(yī)省份清分，最大清分量將達(dá)到2250次，而設(shè)立省級賬戶的省份只需要清分30次；清算情況同理。與設(shè)立省級賬戶的省份相比，以統(tǒng)籌區(qū)為單位回款的省份清分難度更高。

對周轉(zhuǎn)金模式中各省份清分時(shí)收付款雙方出現(xiàn)對賬不一致問題進(jìn)一步分析，收付款雙方對賬不一致主要分為付款方已付收款方未收和付款方未付收款方已收兩種情況。如圖5所示，設(shè)立省級財(cái)政專戶的3個(gè)省中，僅有遼寧出現(xiàn)清分問題，清分存疑率為5%；沒有設(shè)立省級財(cái)政專戶的3個(gè)省均存在清分問題，且清算金額越大，清分存疑率越高。對比安徽與貴州，兩省清分金額相近，但清分存疑率相差很大，呈現(xiàn)跨省就醫(yī)直接結(jié)算層級越低，清分難度越大的特點(diǎn)。

圖5 周轉(zhuǎn)金模式下6省清分情況

3 建議

通過對已有跨省就醫(yī)直接結(jié)算資金清算三種模式的比較，以及部分省份的數(shù)據(jù)分析，本研究認(rèn)為，目前醫(yī)?？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算資金清算工作能基本滿足工作需求，但隨著清算資金體量的持續(xù)增加，如何把有限的人力、物力、財(cái)力等資源合理分配，實(shí)現(xiàn)最適合的清算工作路徑，應(yīng)是當(dāng)下需要考量的重點(diǎn)。

3.1 建立國家周轉(zhuǎn)金制度

根據(jù)模式對比和數(shù)據(jù)分析可以看出，周轉(zhuǎn)金模式存在明顯的制度優(yōu)勢。建議醫(yī)?？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算資金清算工作采取周轉(zhuǎn)金制度。實(shí)行國家統(tǒng)一管理，建立醫(yī)保跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算國家財(cái)政專戶。國家周轉(zhuǎn)金由各省醫(yī)保資金提前上繳組成，資金規(guī)模由全國醫(yī)?？缡‘惖鼐歪t(yī)醫(yī)?；鹬Ц额~歷史數(shù)據(jù)測算得出，同時(shí)建立周轉(zhuǎn)金預(yù)警與周轉(zhuǎn)金緊急調(diào)增機(jī)制，維持周轉(zhuǎn)金額度的平衡與可持續(xù)性。按照“國家—省級”清分、清算，按月全額清算的方式運(yùn)行。國家級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行一對一清算，適當(dāng)減少崗位設(shè)置，減少清算復(fù)雜度，降低經(jīng)辦人員工作量，減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付壓力，提高清算效率。

3.2 實(shí)行軋差方式清算

軋差是指利用抵消方式降低必須支付的金額，最終取得一方對另一方一個(gè)數(shù)額的凈債權(quán)或凈債務(wù)。周轉(zhuǎn)金模式下醫(yī)保跨省就醫(yī)清算時(shí)，每個(gè)省份均以付款方和收款方兩種角色存在，正常清算時(shí)，每月每個(gè)省份需要同時(shí)向國家周轉(zhuǎn)金專戶撥付和接收多筆清算額。建議在財(cái)務(wù)會計(jì)制度允許、基金安全穩(wěn)定的前提下采取軋差方式進(jìn)行清算，即每月每個(gè)省份僅需要向國家周轉(zhuǎn)金專戶撥付或接收一筆最終清算額。有研究測算得出，軋差方式可以減少約30%的清算資金流動量[5]，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算采用軋差方式，有利于減少清算資金流動體量，釋放醫(yī)保資金流轉(zhuǎn)壓力，降低經(jīng)辦管理工作量，提高清算效率。

3.3 完善信息管理系統(tǒng)

信息系統(tǒng)是醫(yī)保服務(wù)管理工作的前提與基礎(chǔ)，目前，國家醫(yī)保服務(wù)平臺已上線運(yùn)行。建議形成自上而下、編碼統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化跨省異地就醫(yī)結(jié)算管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)回款申請、結(jié)算審核、資金撥付、資金清算、費(fèi)用核查等全流程的資金清算網(wǎng)絡(luò)閉環(huán)管理，有效解決清算復(fù)雜、對賬不清等問題。