翟鳳琴 王鳳

宮頸機能不全(cervical incompetence，CIC)是一種病因未明的宮頸解剖形態(tài)或生理功能異常的疾病，患者宮頸常彈力纖維組織及平滑肌功能障礙或?qū)m頸內(nèi)口纖維組織斷裂由此導(dǎo)致宮頸口病理性失能[1]，常導(dǎo)致妊娠中晚期無法維持，為中晚期習(xí)慣性流產(chǎn)及早產(chǎn)的重要原因之一，產(chǎn)婦人群患病率為0.1%～1.0%[2]。目前，CIC幾乎無特異性診斷手段，常通過既往孕產(chǎn)史、典型臨床表現(xiàn)及超聲檢查含糊診斷。宮頸環(huán)扎術(shù)(cervical cerclage)目前其唯一的有效干預(yù)手段。臨床實踐中，CIC常導(dǎo)致流產(chǎn)早產(chǎn)等嚴(yán)重母嬰不良事件。宮頸環(huán)扎術(shù)也常會導(dǎo)致出血、感染及胎膜早破等嚴(yán)重并發(fā)癥，造成不良妊娠結(jié)局。妊娠與患病的雙重心理應(yīng)激常導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)生極端的心理情緒問題，如心情沮喪、心境淡漠甚至焦慮敵意等，均會削弱患病產(chǎn)婦的治療依從性，增加不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險[3]。在CIC原發(fā)疾病無有效干預(yù)的前提下，通過積極的心理護理干預(yù)及圍術(shù)期圍產(chǎn)期系統(tǒng)化護理模式糾正產(chǎn)婦不良情緒、降低手術(shù)并發(fā)癥對預(yù)防早產(chǎn)流產(chǎn)、改善母嬰結(jié)局有重要意義[4]。本研究探討心理護理聯(lián)合系統(tǒng)化護理對改善宮頸機能不全宮頸環(huán)扎術(shù)不良情緒的護理價值，以期為宮頸環(huán)扎術(shù)圍術(shù)期個體化護理手段制定提供參考經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年4月至2021年4月我院收治的行宮頸機能不全宮頸環(huán)扎術(shù)的產(chǎn)婦作為研究對象。CIC診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考我院制定的相關(guān)臨床路徑，結(jié)合患者既往孕產(chǎn)史(既往妊娠中期不明原因性流產(chǎn)史)、典型臨床表現(xiàn)(妊娠中期不伴或伴輕微腹痛性的宮頸口開大>2 cm，或?qū)m頸管縮短軟化等)、典型超聲聲像表現(xiàn)為無宮縮的情況下宮頸管縮短>30%、宮頸管管狀開大(自外口到內(nèi)口的頸管腔開大>10 mm)[5]等?；颊吖?0例，隨機分為試驗組和對照組，每組40例。對照組：年齡(28.33±3.66)歲；孕周(37.66±0.33)周；孕期體重增長(16.22±4.37)kg；初產(chǎn)婦11例，經(jīng)產(chǎn)婦29例。試驗組：年齡(29.01±2.99)；孕周(38.11±0.29)周；孕期體重增長(15.99±4.99)kg；初產(chǎn)婦13例，經(jīng)產(chǎn)婦27例。2組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎妊娠且胎兒健康；②知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①陰道助產(chǎn)、難產(chǎn)者；②高危妊娠產(chǎn)婦；③產(chǎn)前患有生殖道炎癥或產(chǎn)后嚴(yán)重抑郁、惡露不盡者。

1.3 方法

1.3.1 對照組:產(chǎn)婦護理工作依據(jù)我院制定的相關(guān)護理路徑執(zhí)行，具體包括：①完善相關(guān)檢查密切監(jiān)測母親情況：常規(guī)監(jiān)測產(chǎn)婦血壓波動、心律情況、體溫等參數(shù)指標(biāo)，對高?；颊哂绕浼訌婈幍莱鲅亢脱侯伾谋O(jiān)測及護理，發(fā)現(xiàn)異常及時上報上級醫(yī)師進行處理。②圍產(chǎn)期感染預(yù)防：除產(chǎn)婦日常的外陰陰部清潔護理外，同時指導(dǎo)產(chǎn)婦及其家人相關(guān)清潔方法，使用護墊需注意一次性使用、干燥，當(dāng)可疑污染時需及時更換?？梢筛腥緯r需用碘伏消毒清洗，同時通知主管醫(yī)師結(jié)合實際情況加開廣譜抗菌藥物治療。③飲食指導(dǎo)：加強膳食營養(yǎng)，增加優(yōu)質(zhì)蛋白、新鮮水果、蔬菜的攝入，提高患者抵抗力，促進胎兒發(fā)育[6]。對于系統(tǒng)營養(yǎng)情況不良的產(chǎn)婦尤其排除貧血疾病的影響，指導(dǎo)患者服用性質(zhì)溫和的鐵劑或其他補貼事物以糾正貧血。增加飲水，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，避免便秘。④環(huán)境護理：要為患者創(chuàng)造一個舒適、安靜的環(huán)境，能夠充分的進行休息和睡眠[7]。越是孕產(chǎn)后期越要指導(dǎo)產(chǎn)婦科學(xué)制動，無治療需要的時候盡量讓產(chǎn)婦保持左側(cè)臥位以減輕腹部胎兒與羊水對下腔靜脈與腹主動脈的壓迫，避免回心血量和心排血量的不足。⑤健康指導(dǎo)：加強對孕產(chǎn)婦的健康指導(dǎo)和宣教，做到能夠自我檢測，及時就醫(yī)。要避免多產(chǎn)、多次刮宮、引產(chǎn)，養(yǎng)成良好的防范意識，孕婦應(yīng)定期到院進行產(chǎn)前檢查，早發(fā)現(xiàn)問題，早治療[8]。

1.3.2 試驗組:試驗組在對照組常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，聯(lián)合心理護理干預(yù)，具體包括：①病情及臨床干預(yù)措施告知：術(shù)前與產(chǎn)婦及其家屬充分溝通，必要時可在科室內(nèi)組織開展圍產(chǎn)期圍術(shù)期護理知識科學(xué)講座，尤其注意排除產(chǎn)婦錯誤的醫(yī)學(xué)知識認(rèn)識。每天細致了解并評估患者的心理狀況。在鄰近手術(shù)時，向產(chǎn)婦及其家屬說明其接受手術(shù)的必要性、目的及術(shù)前術(shù)中需要注意的事項等，以緩解其心理焦慮情緒。做好其家屬工作，督促家屬積極配合。術(shù)前指導(dǎo)其做一些緩解緊張焦慮及疼痛方法，如呼吸和放松技巧等[9]，以利于手術(shù)配合。②術(shù)中也需進行必要的心理護理干預(yù)，主管醫(yī)生積極了解產(chǎn)婦心理變化情況，與產(chǎn)婦聊天以降低產(chǎn)婦的緊張焦慮情緒，對嚴(yán)重焦慮患者可視情況聽舒緩的音樂加以緩解。胎兒娩出后，盡早讓產(chǎn)婦和新生兒接觸使其盡早享受做母親的愉悅心情，轉(zhuǎn)移注意力而消除緊張及焦慮的情緒。③術(shù)后護理及時告知產(chǎn)婦手術(shù)成功、嬰兒情況正常，有助于其消除緊張情緒。必要時遵醫(yī)囑下使用適量鎮(zhèn)定劑。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 孕周及妊娠結(jié)局：收集產(chǎn)婦分娩孕周及妊娠結(jié)局(流產(chǎn)、早產(chǎn)、足月產(chǎn))結(jié)果。

1.4.2 分娩并發(fā)癥情況：產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染的常見妊娠并發(fā)癥。

1.4.3 新生兒指標(biāo)：新生兒Apgar評分、新生兒體重及住院時間。

1.4.4 抑郁焦慮指標(biāo)：采用抑郁自評量表(SDS)、焦慮自評量表(SAS)評分標(biāo)準(zhǔn)對產(chǎn)婦進行基本心理狀態(tài)評估，為提高本護理研究試驗的信度，每次評估均需要2名以上的研究護士獨立打分評估，每次得分5分內(nèi)則取其平均值，若高于這一誤差則請研究組長進行裁定。

2 結(jié)果

2.1 2組產(chǎn)婦孕周及妊娠結(jié)局比較 試驗組孕周顯著長與對照組(t=15.142,P=0.000)；試驗組產(chǎn)婦足月產(chǎn)率為20.00%顯著高于對照組的5.00%(P<0.05)，而在流產(chǎn)率、早產(chǎn)率方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局 n=40,例(%)

2.2 2組產(chǎn)婦抑郁焦慮評分比較 與護理前比較，護理后2組產(chǎn)婦SAS、SDS評分均明顯降低，且試驗組產(chǎn)婦降低更為顯著，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組產(chǎn)婦護理前后抑郁焦慮評分比較 n=40,分,

2.3 2組新生兒Apgar評分、新生兒體重及住院時間比較 試驗組新生兒在Apgar評分、出生時體重明顯高于對照組(P<0.05)；試驗組新生兒住院時間明顯短于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組新生兒Apgar評分、新生兒體重及住院時間比較

2.4 2組產(chǎn)婦分娩并發(fā)癥情況比較 2組產(chǎn)婦在產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染及并發(fā)癥總發(fā)生率情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組產(chǎn)婦分娩并發(fā)癥情況比較 n=40,例(%)

3 討論

CIC是導(dǎo)致早產(chǎn)及中晚期習(xí)慣性流產(chǎn)較為常見的原因，隨著經(jīng)濟社會結(jié)構(gòu)的變化，女性生育年紀(jì)顯著后移，CIC發(fā)生率有顯著升高趨勢[10]。CIC又常被稱為宮頸內(nèi)口不全、子宮頸口失張力癥等，CIC患者在妊娠中后期發(fā)生無痛性宮頸口擴張及子宮峽部括約肌張力降低，所負(fù)重的胎兒逐漸脫垂趨向陰道內(nèi)，嚴(yán)重時胎膜破裂，使得不成熟是胎兒連同胎囊被娩出，造成早產(chǎn)甚至流程，嚴(yán)重威脅著母嬰結(jié)局。在習(xí)慣性流產(chǎn)患者中有8%～15%是因為CIC，而所有妊娠女性人群中CIC的總發(fā)病率為0.1%～1.0%[2,5]，由此可見，重視CIC，加強相關(guān)高危人群照護對預(yù)防早產(chǎn)有著積極意義。

由于大多CIC病因未明且無跡可尋，因此其診斷非常困難，許多產(chǎn)婦甚至是多次不明原因妊娠后排除確診的。CIC的治療較多[11]。對于系統(tǒng)情況不良或手術(shù)意愿低的患者，常行非手術(shù)治療方法，主要有期待治療、補充外源性孕激素(降低功能反應(yīng)保存胎囊)及子宮托治療等。值得注意的是，非手術(shù)治療療效不確切，其對產(chǎn)婦及胎兒的保護作用個體差異性較大，現(xiàn)階段臨床指南并不推薦。因此，宮頸環(huán)扎等外科手段成了CIC治療的主流方式。目前，宮頸環(huán)扎術(shù)被認(rèn)為是CIC治療的唯一有效術(shù)式，其基本原理是通過人為主動加強宮頸張力以抑制子宮下段在妊娠中后期的延伸，以增加宮頸內(nèi)口對妊娠期胎兒及其附屬物重力作用的承受力，從而使妊娠繼續(xù)，延長孕周，提高胎兒的成活率[12]。

目前，臨床工作中子宮環(huán)扎術(shù)開展的術(shù)式較多，預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)及治療性宮頸環(huán)扎術(shù)均為臨床工作中廣泛開展的術(shù)式，其治療效果已經(jīng)得到了多方臨床證據(jù)的肯定，而緊急環(huán)扎術(shù)或稱救援性環(huán)扎術(shù)，是現(xiàn)階段應(yīng)用爭議較大、處理較為棘手的環(huán)扎術(shù)類型，主要體現(xiàn)在其并發(fā)癥之中。對于CIC患者，孕中晚期羊膜囊凸出于陰道，陰道內(nèi)的細菌可增加絨毛膜羊膜炎、宮內(nèi)感染及胎膜早破的風(fēng)險，甚至造成孕產(chǎn)婦敗血癥[13]。因此，在CIC患者宮頸環(huán)扎術(shù)，尤其是緊急環(huán)扎術(shù)中嚴(yán)密的系統(tǒng)化圍術(shù)期護理及顯得尤為重要。一方面要求熟練醫(yī)護配合，減量將宮內(nèi)影響及胎膜損害降到最低，同時加強感染預(yù)防，保持患者陰部及會陰部衛(wèi)生等。圍術(shù)期產(chǎn)婦基礎(chǔ)代謝量大，由此更要注意加強飲食指導(dǎo)。

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)更側(cè)重從生物、心理及社會的三維立體角度干預(yù)疾病。宮頸環(huán)扎術(shù)雖能有效避免流產(chǎn)、改善妊娠結(jié)局，可是其作為手術(shù)固有的醫(yī)源性創(chuàng)傷常給原本就處在妊娠應(yīng)激中的產(chǎn)婦帶來較大的影響。由于多數(shù)CIC發(fā)生不會有明顯臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者在確診后常不知所措。同時，對于初產(chǎn)婦多缺乏妊娠心理調(diào)節(jié)經(jīng)驗，可能對CIC疾病及其致病概念存在著歪曲性質(zhì)的理解，發(fā)病后負(fù)面情緒增加。多數(shù)患者可能在圍術(shù)期期間出現(xiàn)悲觀厭世及消極恐懼的不良情緒，嚴(yán)重者還可能自暴自棄，不利于患者的綜合救助。同時，CIC手術(shù)有著較多的并發(fā)癥如宮頸裂傷、胎膜早破、上行感染導(dǎo)致絨毛膜羊膜炎、流產(chǎn)或早產(chǎn)、環(huán)扎線切割、縫線拆除不全、環(huán)扎失敗等[14]，更加重了產(chǎn)婦的心理負(fù)擔(dān)。以上均說明對待CIC產(chǎn)婦這一特殊人群心理照護的重要性。在開展患者的護理工作時將心理護理應(yīng)用于患者的護理中，不僅有助于改善患者的病情，還能夠有效增強患者的求醫(yī)主動性，幫助患者更好地控制疾病[15]。在CIC圍術(shù)期護理中引入新型心理護理模式，并非是通過心理護理起到直接的治療，而是通過心理護理來改善患者的用藥依從性和心理狀態(tài)，使患者在日常生活中對于治療工作有更好的認(rèn)知，本研究結(jié)果顯示：在CIC患宮頸環(huán)扎術(shù)的圍術(shù)期，在系統(tǒng)化護理基礎(chǔ)上聯(lián)合心理干預(yù)的產(chǎn)婦，其抑郁水平相較于一般護理模式的產(chǎn)婦低(P<0.05)，心理狀態(tài)更優(yōu)，更有助于孕產(chǎn)婦心理應(yīng)激的康復(fù)；同時，采用聯(lián)合護理模式的產(chǎn)婦能更顯著延長孕期，提高產(chǎn)婦的足月產(chǎn)率，更有助于宮內(nèi)胎兒的發(fā)育成熟，新生兒的Apgar評分、出生時體重均明顯提高。值得注意的是，聯(lián)合護理模式并沒有顯著改善產(chǎn)婦的流產(chǎn)率、早產(chǎn)率等，說明心理干預(yù)聯(lián)合系統(tǒng)化護理對降低流產(chǎn)率效果并不顯著，因此在圍產(chǎn)期產(chǎn)婦護理時不能掉以輕心，需要同等的早產(chǎn)及流產(chǎn)護理及高危預(yù)警。

綜上所述，系統(tǒng)化護理在確保CIC圍術(shù)期護理安全、延長孕周、降低分娩及手術(shù)并發(fā)癥方面有顯著的積極作用，對于糾正產(chǎn)婦異常心理狀態(tài)、改善母嬰結(jié)局，促進患者康復(fù)方面有較好的臨床價值。